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2020年神经内科常见病鉴别诊断（课件）神内常见病鉴别诊断头晕：1、良性阵发性位置性眩晕（BＰPV）：多在头位变化时发作,如起卧床、抬头、转头或坐梯,保持一定位置后症状消失,直立行走时症状不明显.每次发作时间：以秒计算,多在10秒以内。
发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感,眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性.Nylｅn-Bａrany或Dix-Halｌｐiｋe体位诱发试验可呈阳性。
......感谢聆听2、梅尼埃病（Meｎiere ｄiｓeasｅ）:又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病。
本病以突发性眩晕、耳鸣、听力下降或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。
病人多数为中年人。
发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。
中枢神经系统检查正常,冷热水试验可见前庭功能减退或消失。
......感谢聆听3、前庭神经元炎：是一种前庭神经元的病变,病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。
多见于2０—60岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。
常于病毒性疾病后２4—48小时内发生,持续4—5天。
头部移动时症状加重，但听力不受影响。
冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失,有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。
......感谢聆听4、后循环缺血（PCI）：PCＩ包括后循环的TIA和脑梗塞。
患者多伴有动脉粥样硬化的病因,如高血压、糖尿病或高脂血症.头晕是PCI的常见表现,后循环脑梗塞可同时伴有其他神经系统定位征，如饮水呛咳、构音障碍、眼球活动异常以及共济失调等。
头颅MＲＩ,特别DＷI检查有助明确。
......感谢聆听头痛：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性.常伴有恶心和呕吐,少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆,可有家族史。
2020年神经内科查体（课件）
神经查体的顺序
•一般检查颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查自主神经功能检查
需要的器具：叩诊锤检眼镜棉签128 Hz 音叉笔式电筒大头针
一般检查
意识状态嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷
精神状态记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚计算力理解力定向力
脑膜刺激征
定义：软脑膜和蛛网膜的炎症,或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛,而产生一系列体征。
症状
①颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。
如颈有抵抗,下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直.颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
②Ｋerｎｉｇ柯尼葛征:仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成９0°,然后一手固定其膝关节,另一手握住足跟,将小腿慢慢上抬。
如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。
③Bｒudzｉnski 布鲁金斯基征:患者仰卧,双下肢伸直,检查者托其枕部并使其头部前屈,如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。
颅神经检查
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽迷走副加舌下全
舌咽、迷走神经检查
1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。
嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。
当一侧神经受损时,该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。
2。
感觉:用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉.
3．咽反射：嘱患者张口发“啊”音,用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失.
神经病变症状-—舌下神经
一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。
一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。
双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。
神经病变症状——嗅神经
Ø1 嗅觉减退或缺失双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损,如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。
Ø 2 嗅觉过敏见于癔病.
Ø 3 嗅幻觉见于沟回发作、精神病等。
Ø 4 福斯特-肯尼迪（ Fosｔer-Ｋennedy)综合征由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失即福斯特—肯尼迪综合征（即患侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿)。
神经病变症状——动眼、滑车、展神经
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限—-动眼神经麻痹
眼球向下、向外运动减弱—-滑车神经损害
眼球向外转动障碍-—展神经受损
瞳孔反射异常——动眼神经或视神经受损
运动系统检查－－肌力
定义：肌力是指肌肉的收缩力.
1。
肌力分级：采用0～5级的六级分级法
0级—完全瘫痪。
１级－肌肉可收缩,但不能产生动作。
2级－肢体在床面上能移动,但不能抬离床面。
３级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力.
4级-能作抗阻力动作,但较正常差。
5级-正常肌力。
2。
轻瘫试验
①上肢平举试验:双上肢平举,手心向下,轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外）。
②下肢轻瘫试验：仰卧位,双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
运动系统检查－－共济运动
共济运动(coorｄiｎaｔion） :机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。
这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。
1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直,再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快,先睁眼，后闭眼重复进行.
临床意义：同侧指鼻不准-—小脑半球病变。
睁眼时指鼻准确,闭眼时出现障碍-—感觉性共济失调。
2。
跟－膝－胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖,再沿胫骨前缘向下移动。
临床意义：小脑损害时,动作不准;
感觉性共济失调者则闭眼时,出现该动作障碍。
3.快复轮替试验:被检者以前臂作快速旋前旋后动作,或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背,或用足趾反复快速扣击地面等。
临床意义:小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。
４。
反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力,随即突然松手,正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。
临床意义：小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。
5.起坐试验:取仰卧位,双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起,正常人躯干屈曲并双腿下压,小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面,起坐困难，称联合屈曲征。
６.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。
临床意义：如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳,则为感觉性共济失调,称Romｂerg征(+)。
如睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变,蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉系统检查
浅感觉深感觉复合感觉痛觉触觉温度觉运动觉振动觉位置觉定位觉两点辨别觉图形觉实体觉
反射系统检查－-病理反射
定义: 锥体束病损时,大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1。
Ｂabinskｉ巴宾斯基征用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧,阳性反应为拇趾背屈,其余各趾呈扇形展开。
临床意义:锥体束损伤的表现
2.Cｈaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Ｂａbiｎski征。
3．Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Baｂｉnｓkｉ征。
反射系统检查--病理反射
4．Oppeｎheim奥本海姆征用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Ｂaｂｉnskｉ征.
５.Hoｆfmaｎn霍夫曼征（Ｃ7~ T1，正中神经)为上肢锥体束征。
检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位.以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性.
6。
Rosｓoliｍo 罗索里摩征（L5~ S1,胫神经)患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲.
自主神经检查
①竖毛试验：搔划或用冰块刺激患者颈部（或腋下)皮肤,可引起竖毛肌收缩,毛囊隆起如鸡皮状,逐渐向周围扩散，刺激后７～１0秒最明
显，15 ～20秒消失,至脊髓横贯性损害平面停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
②皮肤划痕试验:用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线,数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹,为正常反应。
临床意义：若出现白色条纹持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；
若红色条纹增宽、隆起，持续数小时,提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。
③卧立试验：由平卧位突然直立，变换体位后,数1分钟脉搏如增加超过１0 ～12次，或由直立位转为卧位,每分钟脉率减少超过10 ～12次，提示自主神经兴奋性增高。
高级神经活动
１．１意识：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
1．２智力：记忆力、定向力、理解力、计算力
1.3言语：失语(运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、失读、失写、混和性失语等)、构音困难
1.4精神情况
1．５失用:运动性（缘上回后部)、观念性（优势半球顶叶后部，缘上回及胼胝体等处,可有双侧改变）、观念运动性、结构性（优势半球枕叶和角回之间的联系纤维)
1。
6失认:视觉性失认、听觉性失认
...... 感谢聆听 ......。
