CTO病变治疗策略

复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions，CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3，但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～20%。

CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点，且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。

80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变，故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。

在常规方法失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大，仅适用于操作熟练者。

（1）平行导丝（Parallel wire）或导丝互参照（Seesaw wire）技术：平行导丝是指当导丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。

导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参照，退回第1根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直至进入真腔。

（2）双导丝轨道（Buddy wire）技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。

与单导丝相比，双导丝能提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。

双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。

（3）多导丝斑块挤压（Multi-wire plaque crushing）技术：用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。

【CSCQICC2018】葛均波：CTO介⼊治疗的中国⽅略与路径推荐2018年3⽉，中国冠状动脉慢性闭塞病变介⼊治疗俱乐部（CTOCC）起草并发布了《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介⼊治疗推荐路径》专家共识。

9⽉8⽇，在中华医学会第⼆⼗次全国⼼⾎管年会暨第⼗⼆届钱江国际⼼⾎管病会议（CSC&QICC2018）上，来⾃复旦⼤学附属中⼭医院葛均波院⼠对冠脉慢性完全性闭塞病变（CTO）介⼊治疗的中国⽅略与路径进⾏了解读。

葛均波院⼠作报告CTOCC中国CTO PCI推荐路径CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图如下图所⽰。

CTOCC中国CTO PCI推荐路径流程图详解1.双侧造影⽬前，双侧冠脉造影是CTO介⼊的基础，其主要为多体位双侧造影，如患者⽆严重禁忌证均应进⾏。

因此，CTO 介⼊⾼⼿⾸先应做好双侧造影。

双侧造影需重点关注CTO病变近端（残端形态、闭塞端是否存在较⼤分⽀⾎管）、CTO病变体部（钙化、迂曲、闭塞段长度）及CTO病变远端（远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较⼤分⽀⾎管或闭塞远端是否终⽌于分叉病变处、闭塞段以远⾎管是否存在弥漫性病变）的解剖结构。

同时，还应认真评估是否存在可利⽤的侧⽀⾎管。

此外，多层螺旋CT（MSCT）可以弥补双侧造影之外的信息，特别是对于既往介⼊尝试失败或具有复杂解剖结构（如严重迂曲、开⼝起源异常、起始部完全闭塞）的CTO病变。

2.初始策略制定正逆向介⼊治疗策略都只是开通CTO的技术，不存在更优或更劣的情况，可根据患者情况具体选择。

（1）对于有锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介⼊治疗。

对于⽆锥形残端或解剖结构不明确的CTO病变，如有可能，可在⾎管内超声（IVUS）指引下进⾏正向介⼊治疗。

（2）直接正向夹层再进⼊技术（ADR）策略：⽤于既往正向介⼊治疗尝试失败、侧⽀⾎管条件不佳或既往逆向介⼊治疗失败，且闭塞段以远⾎管⽆严重弥漫性病变、着陆区不累及较⼤分⽀⾎管、闭塞段长度⼤于20 mm的情况。

⼊门必备!关于CTO的9条介⼊路径与评分全攻略冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusions，CTO)是指冠状动脉TIMI 0级⾎流持续时间超过3个⽉以上的病变。

CTO被称为冠状动脉介⼊治疗'最后的堡垒'。

因为其⼿术难度⼤，耗时长，成功率低，并发症⾼，以及对长期效果存在疑虑等问题，导致CTO的介⼊治疗曾经⼀度出现减少的趋势。

随着⼤量关于CTO介⼊治疗⽂献的发表以及CTO专⽤器械的不断涌现，CTO的介⼊治疗出现了明显的改变。

⾸先，⼿术成功率明显提⾼，应⽤CTO专⽤器械结合逆向开通等先进治疗⽅法使CTO的开通率能够超过85%～90%，接近⾮闭塞病变的⼿术成功率。

其次，研究证明开通闭塞⾎管可以改善左⼼室功能，延长患者寿命，并且随着药物⽀架的⼴泛应⽤，再狭窄率明显降低。

最后，⼿术并发症也已经控制到可以接受的范围，所以CTO的介⼊治疗⼜成为热点之⼀。

虽然CTO的治疗成功率明显增⾼，但仍然是最富有挑战性及最容易失败的⼀类冠状动脉病变，所以预测CTO病变介⼊治疗的难度及成功率成为介⼊专家⾮常关⼼的问题。

02 J-CTO评分：⼀时风潮或是远航灯塔？⽇本多中⼼CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分最初由Morino等提出的，⽤于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性。

J-CTO评分由五个独⽴⾎管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成⾓≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm。

根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和⾮常困难（≥3分）。

J-CTO评分被⽤作预测CTO病变PCI成功的可能性，但另外⼀些研究显⽰J-CTO评分在预测CTOPCI技术成功⽅⾯价值有限。

与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越⾼，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使⽤率越⾼。

心讲座CTO病变——正向导丝升级技巧讲者江西省人民医院蔡新勇冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）手术成功率相对低，技术难度很大，术中并发症多，术后再狭窄发生率高，因此被认为是冠状动脉经皮介入治疗（PCI）领域最大的困难和挑战。

究其失败原因，绝大多数为导引钢丝无法通过闭塞病变。

常用的CTO病变开通技术主要涉及正、逆向导丝技术，其中正向导丝技术是CTO开通的基础技术和主要手段；术者的经验及不同病变正向导丝的升级策略，与患者临床结局有很大关系。

“认清对手”——CTO病理特征导丝的选择与病变组织的病理组织学密切相关，病变组织类型决定了导丝选择策略，“认清对手（CTO病变）”是启程的“第一站”。

CTO病变由最开始的急性事件演变而来。

急性期由于动脉粥样硬化斑块的破裂，血栓形成闭塞血管管腔；随着时间的流逝，富含胆固醇脂质的斑块逐渐被胶原所替代，机化的血栓结构与其混杂成为纤维化结构，在有些病变甚至出现钙化，逐渐演变成为混合有疏松与致密结缔组织的纤维钙化性闭塞结构。

CTO病变内部结构较为复杂，近端常存在较厚的纤维帽，且常伴有钙化，质地较硬，导丝难以通过病变。

远端纤维帽较近端薄，但仍可能妨碍导丝通过病变，如果正向未能通过病变，有时可采取逆向通过。

大多数病程超过1年的CTO病变中都存在腔内新生血管，平均直径为0.007 cm，可以允许尖头的导丝通过，此类病变中也常见钙化灶，导致导丝偏离正确的方向。

坚硬的粥样斑块含有致密的纤维组织、纤维钙化组织和胶原。

此外，坏死区域含有胆固醇和炎症。

微通道-新生血管的形成是CTO的一个标志性特征。

很大比例CTO病变存在疏松组织、微通道，仅20%左右为完全闭塞，CTO病变中微通道的存在对于导丝成功通过病变至关重要。

正向导丝升级策略目前常用于CTO病变的导引导丝，分为超滑型导引导丝、尖端缠绕型导引导丝两大类。

•超滑导丝适用于近段扭曲、病变较为疏松、存在较多微孔道的CTO病变。

主要包括Pilot 150/200、Fielder XT、Fielder XT-A/R、Fighter、Shinobi等导丝。

分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果【摘要】目的分析冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的临床治疗策略及效果。

方法74例冠状动脉造影结果显示为冠状动脉慢性完全闭塞病变患者均给予介入治疗（PCI），观察其临床治疗措施及其效果。

结果经影像学检查提示，有92支CTO病变血管，CTO闭塞段为刀切状的有29支（31.52%），由桥状侧支循环形成的CTO血管32支（34.78%），病变处或病变近端弯曲>45°的有36支（39.13%）、钙化16支（17.39%），CTO病变>15mm的有53支（57.61%），CTO位于血管远端的有22支（23.91%），在血管开口处的有43支（46.74%）。

本次研究的CTO病变患者的PCI成功率为63例（85.14%），术中出现心包填塞的1例（1.35%），出现冠状动脉穿孔或C-F型冠状动脉夹层的有5例（6.76%）；术后再次靶病变血运重建1例（1.35%），无死亡病例。

结论CTO介入治疗较为安全，可行性高，值得医学界的深入研究和临床上的广泛推广。

【关键词】冠状动脉；慢性完全闭塞病变；介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）指的是冠状动脉血管的病变，其狭窄程度达到或几乎达到100%，病程一般≥3个月。

临床上判断血管闭塞时间是根据发生心肌梗死的时间、心绞痛、胸痛突然加重的时间和灌装动脉造影结果等[1]。

冠状动脉慢性完全闭塞病变的解剖及病理特点较为特殊，所以治疗有一定困难。

但随着近年来医学水平的不断发展，CTO的治疗上有一定突破，PCI能有效提高治疗CTO的成功率，为CTO患者带来希望[2]。

本文选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，分析了介入治疗CTO病变的策略及效果。

1资料与方法1.1一般资料选择2013年6月~2015年6月本院收治的74例冠心病患者的临床资料，其中男63例，女11例，年龄37~78岁，33例（44.59%）有吸烟史，31例（41.89%）有心肌梗死史，37例（50.00%）表现为不稳定型心绞痛，合并糖尿病的有16例（21.62%），合并高血压的有41例（55.41%）；另有表现为胸痛的32例，胸闷17例，胸痛伴胸闷8例，患者均无严重肝、肾等疾病或出血性疾病。

经典病例高阻力CTO病变的处理技巧及支架选择东莞市黄江医院 / 心内科 / 梁宇Alpha支架专家点评：中山大学附属第三医院张成喜该患者为一例右冠CTO病变，但侧支循环较为良好，而且右冠存在严重钙化，病变十分迂曲，是一例高阻力CTO病变。

在处理这类高阻力病变时，首先应考虑到指引导管的支撑性，要选择支撑性好的指引导管；同时，对于这类迂曲的病变，要选择内径更大的指引导管，在提供更大支撑力的同时，也为多种治疗器械的通过提供了保障；处理高阻力病变，一开始就要做好准备。

处理高阻力CTO病变时，可以尝试导丝锚定、球囊锚定、延长指引导管或深插技术等增加导丝支撑力，辅助导丝通过病变。

但值得注意的是，在更换指引导管或导管深插时一定要注意保护冠脉开口，否则极易损伤冠脉开口，造成夹层等恶性事件的发生。

除此之外，在处理高阻力病变时，一定要做好预处理，充分预扩张或使用切割球囊、旋磨等技术，保证导丝、球囊及支架的顺利通过，同时通过充分的预处理也将对患者的预后产生积极影响。

而在处理CTO的过程中，正向技术和逆向技术都要做好准备，一旦正向开通不成功，要及时转为逆向技术；在使用逆向技术的过程中，首先要选择合适的侧支循环；间隔支是目前公认的首选，即使出现穿孔也不易出现心包填塞；心外膜血管也可作为逆向通路的选择，但一定要掌握相应的封堵技术，预防穿孔事件的发生。

当导丝通过病变，充分预处理之后，就需要选择适合的支架。

对于高阻力病变，特别是迂曲病变，选择通过性好的支架至关重要，但在考虑通过性的同时也要考虑到支架的支撑力，如何平衡支撑力与通过性，每位术者都有自己的体会。

因此，临床医师在选择支架的过程中一定要结合病变部位的具体情况，选择最合适的支架。

Alpha支架作为一款优秀的国产支架，兼顾通过性及支撑性，在这个病例中应用了四枚Alpha支架，每一枚支架都可顺利通过高阻力病变，并且具有良好的径向支撑力，是一枚值得临床医师广泛应用的优秀国产支架。

CTO病变PCI术中并发症防治进展(2009-01-17 21:57:55)李为民CTO PCI逆向导丝技术慢性完全闭塞（CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域最难攻克的堡垒之一。

其术中并发症主要包括冠状动脉或侧支血管破裂、心脏压塞、壁间血肿、导引导管引起的冠状动脉开口或主动脉根部损伤、广泛血管夹层、器械嵌顿、侧支血管闭塞和冠状动脉内血栓形成等。

CTO病变长时间PCI导致的放射线皮肤损伤和大剂量对比剂使用引起的对比剂肾病（CIN）等并发症目前也逐渐引起重视。

据统计，即便是有经验术者，CTO病变PCI围术期心肌梗死发生率为＞2%，需要外科急诊搭桥手术者占1%，死亡率约1%。

1冠状动脉或侧支血管破裂冠状动脉穿孔是CTO病变PCI术中最常见且严重的并发症之一，发生率在0.29%～0.93%。

其高危因素包括：高龄、女性、冠状动脉严重钙化、球囊高压扩张、球囊/血管直径比值过高、使用过硬或亲水涂层导丝、球囊破裂、血管内超声使用等。

PCI术中导丝引起冠状动脉破裂较多见，一种情况见于硬导丝进入假腔引起冠状动脉破裂，另一种情况是由于硬导丝通过CTO病变后引起远端小分支破裂。

导丝引起的冠状动脉破裂造影表现及早期临床症状通常隐匿，可引起迟发性心脏压塞。

需要术者认真阅读造影像，早期发现，及时处理。

CTO病变PCI术中导丝通过病变后，一定要确认导丝远端确实位于血管真腔再进行球囊扩张。

目前CTO病变专用导丝（Conquest/Conquest pro系列、Cross it系列等）通过病变能力极强，有时很难根据导丝遇到阻力和头端运动灵活程度判断导丝远端是否位于真腔。

如果CTO病变远端没有前向血流，一定要进行对侧造影，并多体位投造，确认导丝是否在真腔。

如判断错误，误用球囊通过或扩张，常引起严重冠状动脉破裂。

逆向导丝技术已成为攻克CTO病变又一有效途径，其中控制性正向和逆向内膜下寻迹技术（CART）以及导丝球弯技术（Knuckle wire technique）都需要用球囊或导丝在内膜下扩张、推送，形成较大假腔，便于对侧导丝通过，可能增加冠状动脉破裂风险。

CTO病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusion，CTO）病变是指血管完全闭塞，正向TIMI 血流0 级且闭塞时间超过3 个月的冠状动脉病变，或存在同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI 血流＞0 级，仍视为CTO病变。

CTO病变在冠脉造影中可达16.1％~20％。

CTO 病变成功行血运重建可有效地缓解患者心绞痛症状、改善心肌缺血和左心室功能，提高患者的运动耐量，避免冠状动脉旁路移植术，并可改善临床预后。

然而，相较于其他病变，CTO病变的手术成功率较低、并发症发生率较高，因此对于介入治疗策略的选择十分重要。

术前评估：是否对CTO病变行PCI治疗，需要权衡开通后的获益与潜在的短期、长期风险。

短期风险包括紧急搭桥、冠脉穿孔、围术期心肌梗死、急性肾衰竭、血管入路相关并发症和卒中等。

长期风险包括支架内再狭窄、支架血栓、射线暴露时间过长导致的皮肤损伤等。

只有在获益大于风险时，才有开通CTO的必要。

CTO评分系统众多，包括J－CTO评分等，这些评分有助于帮助术者判断是否需行PCI治疗以及选择合适的介入策略，这对于缺乏足够经验的术者更加重要。

在对CTO行PCI治疗前，对冠状动脉造影进行详细的评估是基础。

需要特别关注以下内容，包括CTO病变近端纤维帽形态、是否存在较大分支血管，CTO病变体部有无钙化、迂曲、闭塞段长度，CTO 病变远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或闭塞远端是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变等。

在对侧支血管进行评估时，需确定侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度，以及侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离等。

必要时完善冠状动脉CT等检查，明确闭塞血管形态、存活心肌状况。

除此之外，我们还应综合评估患者的全身状态和器官功能，避免顾此失彼，发生“救心伤肾”等并发症。

在充分评估CTO开通的获益与风险，详细阅读冠脉造影后，便可制定手术策略。

慢性完全闭塞性病变（CTO）介入治疗基本概念安徽理工大学第一附属医院，淮南市第一人民医院近年来CTO介入治疗飞速发展，各项技术及方法日新月异，极大地提高了目前CTO介入治疗的成功率。

为了大家方便学习一些新技术、新理念，本人总结了目前CTO介入治疗技术及方法的基本概念，大家在学习或是观看大咖手术演示时能够做到心跟着大咖一起走!由于本人技术水平有限，难免存在错误及遗漏之处，望指出，共同学习。

（限于篇幅及目的为基本概念，各项技术不作评价及具体操作过程陈述）内容1.慢性完全闭塞性病变（Chronic totalocclusion,CTO）：2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO病变定义为闭塞血管段前向血流TⅠMⅠ0级，且闭塞时间至少3个月。

2.Knuckle技术：Knuckle在英文中意为关节，泰拳中常见到使用肘、膝盖等关节进行攻击，即关节技术。

在CTO介入治疗中，也常根据闭塞病变的情况，选择性地将导丝塑成Knuckle样（伞柄样），依靠导丝体部反折弯接触病变，形成钝性分离，沿血管结构内前行通过闭塞段。

3.3. 内膜下寻径重回真腔技术（SubintimalTracking and reentry，STAR）即将Knuckle导丝内膜下强行向前推送，人为造成钝性分离，直至导丝在远端自行进入真腔。

,mini-STAR：即微导管辅助下的Knucle,利用微导管控制导丝前塑性弯尽可能的小。

4.Carlino技术:微导管置于近端纤维帽内，用2cm³的锁扣注射器高压手推＜1ml的造影剂，造影剂延闭塞段内最疏松处前行，造成微小夹层或管道，便于后续导丝行走。

5.正向内膜下重回真腔（antegradedissection reentry,ADR）：正向导丝通过CTO节段到达远端血管真腔，理想的路径是全程经过内膜斑块。

但在实际操作过程中导丝可能进入内膜下，然后从出口处内膜下重新进入真腔，这种情况不论是在导丝升级技术还是平行导丝技术可以说是非常常见的，再如star技术通过Knucle导丝刻意的内膜下前行凭“运气”再入真腔操作。

冠状动脉CTO病变的处理与导丝应用冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）通过传统的顺行法再通成功率仍然不理想，总的成功率仅达65％-70％。

这主要是由于导丝无法通过闭塞段进入远端真腔。

药物洗脱支架的应用，使得非CTO经皮冠状动脉介入治疗的靶血管血运重建显着减少，人们的注意力也逐渐集中到CTO-PCI。

通过侧支血管采取逆行导丝技术处理CTO已经进一步改善了复杂的CTO的成功率。

不利于PCI的病变特征为长的闭塞时间和闭塞长度、没有树桩、紧邻闭塞处存在大的侧支管。

然而，所有CTO中近一半并不能确定闭塞时间。

仔细询问病史，以前记录的心电图，超声心动图和血管造影将有助于估计闭塞的持续时间。

高质量的X射线成像和双面平板系统结合应用也是成功PCI和避免并发症的重要因素。

手术前仔细评估血管造影重要但仍有其局限性，不能被过度夸大。

近来，高分辨率的冠状动脉CT 图像重建在评估CTO病变，特别是在其长度和程度，位置和钙化的分布方面具有重要价值。

因为闭塞时间长，钙化严重被证实为CTO-PCI的主要负向预测指标。

为深刻理解当代CTO-PCI，将策略分为两大类具有实用价值：单导丝技术和双导丝技术。

总的来看，每种策略都可分为3个依次的步骤：第一步可选用柔软、锥形、聚合物涂层导丝。

第二步选用尖端克数较大的中等硬度的缠绕型导线。

第三步可首先采用平行导丝技术、双侧（逆行导丝技术）途经操作，然后采用血管内超声（IVUS）引导技术，最终当大量进行CTO-PCIs操作后就可获得足够的经验和技能。

在一定适应症的患者预期的CTO操作成功率可以达到90％。

具体可根据临床需要和病情决定病人是否需要一次性或阶段性手术，甚至操作不成功的情况下进行第二次或三次手术。

设备准备双股动脉途径（没有周围血管疾病的情况下）是CTO-PCI的一大特点。

通常两侧均采用带侧空的鞘管：一个（≥7F）管用于观察远端侧支情况，并可在必要时经此鞘管进行可能的逆行操作；另一鞘管（≥7 F）可用于前向导丝顺行操作。