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拒绝或放弃治疗告知书成武县人民医院急诊病人拒绝或放弃医学检查/治疗告知书患者姓名性别年龄就诊号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学检查或治疗，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人治疗延迟、错误或治疗方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、拒绝或放弃医学检查或治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学检查/治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学检查/治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 (手印) 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名 (手印)与患者关系签名日期年月日医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查/治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日。
医院患者/家属拒绝或放弃治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：□根据患者目前的疾病状况，我院医护人员认为患者应当并已建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者/家属现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施，并且经劝阻无效：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1.拒绝或放弃必要的医学治疗，使在我院原有的治疗中断，有可能导致患者病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2.拒绝或放弃必要的医学治疗，使在我院原有的治疗中断，有可能导致患者出现各种感染或原有的感染加重，伤口延迟愈合.疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。
3.拒绝或放弃必要的医学治疗，使在我院原有的治疗中断，患者有可能出现某个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失的情况;有可能诱发出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4.拒绝或放弃必要的医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5.拒绝或放弃必要的医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：1.□我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的一切医学治疗服务。
□我是患者的监护人，我拒绝或放弃医院对患者的一切医学治疗服务。
2.医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我/家属的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我做了详细告知，我仍坚持拒绝或放弃医学治疗。
3.我自愿承担拒绝或放弃一切医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃一切医学治疗所产生的不良后果与医院及医护人员无关。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
终止治疗、放弃抢救后果责任告知书
患者姓名：性别年龄床号住院号：
目前诊断：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权监护人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗，目前患者病情及其危重，病情随时可能进一步恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，患者/家属/监护人知晓病人病情，经认真考虑患者及家属意见：
1.我们要求在患者死亡前放弃心肺复苏抢救；
2.我们要求撤销目前对患者的生命支持治疗；
3.我们要求终止目前对病人的治疗；
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及拒绝临终抢救、放弃维持生命治疗的后果，医护人员已经向我详细告知，对所发生的一切后果我们愿承担一切责任。
家属签名：
年月日时
分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及拒绝临终抢救、放弃维持生命治疗的后果，向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医生签名：
年月日时分
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各存一份）。
