参保人员生育保险待遇申报表

XX市职工生育保险待遇申报表
填表说明:
1、此表一式壹份，由社保局保存。

2、生育住院报销须身份证（原件、复印件）、计划生育服务手册（原件、复印件）、出生医学证明（原件、复印件）、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结（均需原件）；如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，除上述规定的材料外，需提供结婚证（原件、复印件）、配偶身份证（原件、复印件）及工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）。

3、流产或引产报销须身份证（原件、复印件）、结婚证（原件、复印件）、如是带环受孕的需提供放环证明或医生签字盖章的疾病证明、如属医学原因需要做流产手术的需提供相应的病历证明及手术前的B 超检查报告、收费收据、疾病证明、费用清单、出院小结，如门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

4、放环或取环、结扎或结扎复通报销须身份证（原件、复印件）、医生签字盖章的疾病证明和病历资料（原件、复印件）、门诊手术需提供门诊发票，门诊清单及门诊病历资料，以上材料除特别注明外其他的均需原件。

5、医疗费用发生六个月内办理报销。

广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称（签章)：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话: 职工本人：联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件;
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村（居）民委员会的无工作单位证明。

5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算（附件包含职工本人身
份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗
发票原件）；
6、此表一式两份，一份交由定点医疗机构（生育保险经办机构）、一份单位留存。

结婚证□准生源自□出生证□社会保障卡□
医疗费收据□
诊断证明□
出院小结
（或门诊病历）□
费用明细清单□
单位名称（章）：年月日
说明：1、单位须在职工生育后一年内持本表及以上资料到医保局生育待遇审核科申报待遇。
2、本表可在荆门劳动保障网下载。
荆门市生育保险待遇申报表
参保职工姓名
性别
社会保障卡号
身份证号
生育服务证编号
医学出生证编号
生育时间
一胎生育小孩个数
待遇类别
生育□
生育方式
顺产□
流（引）产□
剖宫产□
就诊医院
参保职工在本单位参加生育保险时间
缴费基数
参保职工联系电话
单位经办人联系电话
用人单位意见：
单位经办人：
以下是报销待遇需提供的资料：
（男职工领取待遇只需提供下列四证、卡的原件及复印件）

产后 结扎 14天
小计
生育津 贴
（元）
一次性 生育医 疗补助 金(元)
生育保险待遇
产前 检查
医疗费（元）
生育 （流 产）
计划生 育手术
小计
合计
备注
本月支付待遇：
人
应 发 金 额：
元
医疗保险经办 机构审核意见
人
民
币
（大
写）：
万
仟
佰
拾
元
角
ห้องสมุดไป่ตู้
分
单位负责人：
经办人：
填报人：
电话：
审核人：
填报时间：
医疗保险经办机构 （盖章）
年月日
年月日
说明：1、单位申报时，必须提供参保职工出院证、出院记录原件；社保卡复印件；
2、生育津贴计算方法：职工生育当月参保单位缴费月平均工资除以30天作为每天生育津贴计发基数; 3、参保男职工配偶未就业，按规定可享受一次性生育医疗补助金，即按医院等级生育医疗费定额标准的30%； 4、生育假期不满4个月流产15-30天：即3个月以内流产的15天，3个月至4个月流产的30天。
附件3
申报单位（盖章）：
序号 姓名
身份证号码
青海省省级城镇职工生育保险待遇申报表
单位代码：
生育 （流 产）时 间
单位上
生育假期
年度职 工月平 均工资
产假 158 天
难产 15天
多胞胎 每多1 胎／15
天
不满4个 月流产 15-30天
满4个 月流 产42
天
流产同 时节育 手术15
天
产后 放置 节育 器2天

安徽省直职工生பைடு நூலகம்保险待遇申请表
姓名 社会保障卡号 (医疗保险证号） 联系电话 预产期 定点医院 医生意见： 医院医保办意见： 年龄 单位编码 工作单位 妊娠时间 生殖服务证号
医生（签章）： 年 月 日 年
（盖章） 月 日
省 医 保 中 心 意 见 年 参保人员签名： 说明： 年
（盖章） 月 月 日 日
1、本表一式叁份，省医保中心、定点医疗机构、参保职工各一份。 2、参保单位职工在怀孕10周内,持医院诊断证明、社会保障卡（医疗保险证）、生殖服 务证、孕产妇保健手册到省医保中心工伤生育科备案后,应在本人选择的定点医疗 机构进行产前检查和分娩。

广元市职工生育保险待遇申报表
申报单位名称签章：填报时间：年月日
单位经办人：联系电话：职工本人：
联系电话：
备注及须知：
1、本表由单位填写盖章后由单位经办人或职工本人向所选择的定点医疗机构申报；
2、异地生育、男职工配偶生育的由用人单位向生育保险经办机构申报；
3、申报待遇同时附职工本人身份证复印件、准生证复印件；
4、男职工配偶生育的还须附其配偶户籍所在地村居民委员会的无工作单位证明.
5、由定点医院携本表及附件向生育经办机构申请结算附件包含职工本人身份证复印件、准生证复印件、入出住院证明、治疗清单、出生证明复印件、医疗发票原件；
6、此表一式两份,一份交由定点医疗机构生育保险经办机构、一份单位留存.。

申领人姓名联系电话身份证号码单位名称全称分娩或流产时间提供材料请在提供的材料后打单位账户信息收款单位账户全称开户银行单位意见本单位对提供的复印件已跟原件核对无误并对所提供材料的真实性负责
女职工生育保险待遇申请表
申报日期：年月日
个人或单位填写
申领人姓名
联系电话
身份证号码
单位名称（全称）
分娩或流产时间
年月日
提供材料（请在提供的材料后打勾）
1、计划生育证明材料（原件/复印件）□
2、出院小结（出院记录）□
3、医疗机构诊断证明书原件□
4、病历原件（复印件）□
单位填写
பைடு நூலகம்单位账户信息
收款单位账户全称
开户银行
账号
单位意见
本单位对提供的复印件已跟原件核对无误，并对所提供材料的真实性负责。
（公章）
年月日
结果送达方式（勾选）
1、凭本人身份证原件至咨询台自取□2、邮寄送达□
经办机构填写
生育参保时间
年月日
社保经办机构意见
受理人
年月日
填表说明
1、申领生育津贴的女职工应至生育当月止参加生育保险满十个月。
2、按规定享受生育津贴期间生育职工本人生育保险参保关系应为连续参保关系。
3、报送本表时，需附材料：①计划生育证明材料、②出院记录、③门诊引产或流产者需提供就诊病历及医疗机构诊断证明书原件。
4、参保人单位经办人需对相应材料的复印件与原件核对，复印件需注明与原件相符且加单位公盖。
本申请表一式一份，经待遇审批后可领取待遇支出核定表一份。

职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。

连云港市职工生育保险待遇申报表连云港市职工生育保险待遇申报表
单位编码：
姓名：_______________________
参保人：_____________________
配偶：_______________________
结婚日期：___________________
申报信息：
登记生育类别：___________
待遇类别：_______________
开户名：___________________
开户银行：__________________
账号：_____________________
申报单位经办人：_____________
单位盖章）经办人联系_____________ 年月日经办机构意见：_____________ 盖章）经办人：______________
年月日
填写规则：
1、生育类别：A-2个月以内流产，B-2-3个月流产，C-3-7个月引流产，D-7个月以上引产，E-单胎顺产，F-单胎剖宫产，G-多胎顺产，H-多胎剖宫产，I-长效节育措施。

2、人员类别：A-在职职工，B-职工未就业配偶，C-失业女职工。

3、待遇类别：A-女职工生育待遇，B-职工未就业配偶生育待遇，C-失业女职工生育待遇，D-男职工护理待遇。

4、费用发生地：A-本市区定点医院，B-本市区非定点医院，C-转院异地，D-申请异地。

备注：
1、生育保险待遇申报材料一律由单位经办人申报。

2、应提供的材料按照连云港市人力资源和社会保障网公布的《连云港市职工生育保险待遇报销提供材料》中申报相应待遇提供。

3、本表一式二份，申报单位一份，经办机构一份。

XX市生育津贴（一次性生育补助）申领表
注：1.生育津贴需提供出院诊断书（或门诊病历+B超报告单）等病历材料，病历资料需有正常生育、难产或者终止妊娠及终止妊娠月份等对应信息。

失业女职工和男职工申领一次性生育补助需提供出院诊断书和发票（均为加盖医院公章的原件）。

2.用人单位新增参保人员，连续缴纳生育保险费 10 个月后（含补缴 3 个月以内且能提供有效劳动关系证明的）生育的，可享受生育津贴待遇；补缴超过 3 个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；参保未满 10 个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。

3.女职工顺产（或平产）生育享受158天产假(含60天奖励产假），其中产前可以休假15天；难产（除顺产或平产外的剖宫产等）的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。

女职工怀孕未满2个月终止妊娠的，享受15天产假；怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的，享受30天产假；怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天产假；怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。

可编辑修改精选全文完整版南宁市生育保险待遇申报表单位名称（盖章）: 单位编号:说明：申报表一式一联，需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。

南宁市生育保险待遇申报说明一、申报条件（一）参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术；（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。

二、申报材料（一）申报生育医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），验原件；3. 《出生医学证明》（婴儿出生后死亡未办理《出生医学证明》的，提供死亡证明材料），验原件；4. 出院小结或出院记录，原件1份；5. 住院医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）：6. 女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，原件1份；7. 男职工申报配偶生育医疗费用，害提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。

8. 领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件；9. 女职工妊娠期内因先兆流产住院治疗的，提供当次住院治疗的医疗费用发票（原件1份）、出院小结或出院记录（原件1份）。

（二）申报流（引）产医疗费用、津贴，需提供：1. 《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；2. 结婚证，验原件；3. 住院治疗，提供出院小靖或出院记录，原件1份；4. 门诊治疗，提供疾病证明书，原件1份；5. 医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）；6. 男职工申报配偶流（引）产医疗类用，需提供：（1）配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；（2）配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。

平阳县职工生育保险待遇申报表
参保人姓名
单位名称
人员编号
身份证号码
配偶姓名
配偶身份证号码
生育登记服务卡号码
生育(流产）时间
产假天数
填报人
填报时间
联系电话
开户行名称：
参保人本人银行账号：
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产≤孕期＜7个月早产
□孕期≥7个月终止妊娠
□4个月≤孕期＜7个月终止妊娠
□孕期＜4个月终止妊娠
□4、结婚证原件及复印件□9、病历、出院记录
□5、身份证原件及复印件□10、配偶（产妇）本人未就业承诺书
□6、配偶（产妇）户籍地主管部门未就业证明（失业证）或在家务农证明
单位意见
单位发放产假工资的情况：□已发放□未发放
单位（盖章）：
年月日
备注：1、用人单位已按规定支付产假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
2、男性参保者配偶未就业的申请生育保险待遇需增加10、11两项材料。
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□放、取宫内节育器
□皮下埋植术
□绝育手术
□复通手术
□计划生育手术
□其他（请具体说明）
需要附报材料（在已经提供证明的选项上标注）
□1、生育登记服务卡原件及复印件□6、计划生育手术证明
□2、出生医学证明原件及复印件□7、医疗费用收据原件
□3、产假证明（医疗证明书）□8、费用汇总清单

填表日期：
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
本人及配偶承诺，女方在本市及市外未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居 民基本医疗保险并享受相关待遇。
参保人员及未就业配偶签名：
1.本人本孕次符合国家生育政策。 2.本次申请生育保险待遇为：
□报销生育医疗费（原则上拨付社保卡金融账户，个人原因可将报销款项拨付至
指定账户）。
○因个人原因，需拨付本人广州开户的指定账户。
账号：
所属银行：
□申请生育津贴。单位账户信息如下：
开户名：
账号：
开户行名称：
4.其他需承诺内容：
温馨提示：1.根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，以欺诈、 伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他医疗保障待遇 的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
2.用人单位通过经办人个人网办账户申办生育津贴的，视同已授权经办人查阅、打印资料，并查 看办理进度。
3.用人单位网上申请生育津贴的，可通过穗好办 App，输入参保人员身份证号码与受理号后查询 办理进度与打印受理回执，请妥善保存参保人员身份证号码与受理号，切勿泄露。
参保人员本人签名：
申请津贴单位盖章：
广州市职工生育保险待遇申请表
参保人员基本信息（必填）
姓名 经办人姓名
身份证号码 生育或手术时间
联系 电话
参保人员与用人单位意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式 查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务 条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医 疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告 知内容陈述如下：

同志: 是我社区居民,其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字:
街道办事处盖章:
年月日
参保 单位 意见
单位盖章： 年月日
说 明: 1.所附材料:出生医学证明﹑准生证﹑社会保障卡﹑出院证的复印件。
2.参保人员应在分娩、引产、流产或计划生育手术后90日内(外地住院及女职工无单位者需在产前提交 申请进行备案)，持相关材料到经办机构审核，逾期不予受理。
单位名称：
姓名
医保 卡号
就诊 医院
生育 类别
配偶 姓名
正常产
生育保险待遇申请审批表
性别
参保 时间
生产(流产) 时间
年龄
填报 人:
是否 晚育
缴费 工资
生育证号
联系电话： 身份证号 家庭地址
第胎
难产 剖腹产 引产 人流 放环 取环 多胎 其它 （请在选项上打“√”）
工作 单位

身份证号
注: 男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章)
3、女职工与用人单位依法解除或者终止劳动关系的，或男职工配偶无工作单位的，应在生产之前提出 书面申请材料。

淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险待遇申请表
说明:
1、本表为职工申报生育津贴，异地、参保职工配偶未就业以及转诊转院医疗费用时填写，在需要申报内容的“□”内打“√”，职工信息中的配偶信息是申报参保职工配偶未就业医疗费用时填写。

2、申报津贴需携带下列材料原件及复印件：出生医学证明、生殖保健服务证或生育证、职工本人身份证。

引产、流产需要提交下列材料：引、流产医学证明原件、职工本人身份证原件及复印件。

(注：剖宫产增加手术知情同意书复印件）
3、异地、男职工配偶未就业医疗费按照生育保险全市上年度人均生育医疗费用标准支付，低于人均标准费用的，按实际费用支付。

4、本表一式二份。

九江市职工生育保险待遇认定申报表
九江市员工生育保险待遇认定申报表
参保员工性姓名别参保员工性配偶姓名别参保员工社
会保障号身份证
号码
身份证
号码
参保员工参保员工
照片配偶照片
成婚证号准生证号
确诊怀胎时间年月预产期时间年月胎次胎
□当地生育产前检查生育定点
定点医院医院
原①夫妇分居到其夫处□产前生育
□异地生育因②两方父亲母亲居住地□检查医院
③其余（如驻地工作、调换等）□医院
① 流产□，引产□。

②宫外孕□。

□其余原③ 避孕、节育：惯例宫内节育器搁置□，拿出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育因术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□；
④是□否□为实行计划生育挽救举措。

户名开户行
银行信息
账号
申请人署名联系电话
参保单位建议
（盖印）
审查人：年月日医保局审查建议
（盖印）
审查人：年月日备注： 1、表中□填报时划“√”2。

、生育科联系电话： 8577719。