附子在伤寒论中的应用小结

・医经研读・《伤寒论》中附子的运用特点及应用近况陕西中医学院(712083)　陈新政陕西省宝鸡市中医医院(721001)　任文辉 〗附子是中医临床中一味常用的主要药物,古代医家对其功效、配伍、煎服方法等进行了详尽的地描述。

《伤寒论》亦不例外,其113首方中有附子者主要有20首,且用法独特,配伍严谨,极大地发挥了附子的临床疗效。

1　运用特点〗 1.1　附子的功效及配伍:《伤寒论》用附子主要为温阳而设。

《素问・生气通天论》云:"阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。

"仲景遵经,重视温眼阳。

善用附子是其所长,上煦头项,下温元阳,外暖皮腠,内煦脏腑,骨节作痛推之为主,据证缓急,生炮分用。

如治表里同病,用桂枝附子汤,其用附子温经复阳,阳复则表汗止,汗止则津不外泄,阳复津回则诸症可愈。

治阳衰阴盛用四逆汤,其用附子为君,温经济阳。

治阳虚水泛用真武汤,其用附子温运脾肾之阳,益火生土而制水。

治阴阳两虚的四逆加人参汤,用附子回阳救逆。

治疗风湿病证的甘草附子汤,用附子以温阳止痛等。

1.2　附子先煎与否:《伤寒论》很多方中有附子,主要有20首,有些是用炮附子,有些用生附子。

在煎法上除在附子泻心汤中附子是另煎取汁外,其余的19首中均非先煎,而是与它药同煎。

《伤寒论》有附子诸方,四逆汤类附子生用,但方中均有干姜或甘草,可降低附子毒性。

现代研究证实,附子与干姜甘草同煎可降低其毒性。

其余的12首方中均为炮附子,也可降低其毒性[1]。

有些方如真武汤中虽用生姜而非干姜与附子同煎,但据现代药理研究,干姜与生姜化学成分相同,附子与生姜同煎亦可降低其毒性。

所以从《伤寒论》有附子诸方中我们可以得出结论,附子不一定非要先煎。

炮制过的或(和)附子与干姜、甘草同煎其用量不大于干姜、甘草用量时可不必先煎,一般不会引起中毒。

现代研究证明,附子有毒,其毒性成分主要为乌头碱,但乌头碱水解后变为毒性较小的苯甲乌头碱,其毒性为乌头碱的1 2000,附子经炮制后生物碱含量减少,其毒性亦大为降低[2]。

附子在伤寒论中的配伍小结附子乃药中猛将，其用走而不守，通行十二经，无所不至。

仲景在《伤寒论》中但凡危急时刻往往用之。

《伤寒论》中应用附子的方剂凡二十方，此外在小青龙汤、四逆散和理中丸方后加减法中运用附子者亦有三处。

其中太阳病篇涉及论12条、方11首，阳明病篇论1条、方1首，太阴病篇论1条，少阴病篇论l0条、方8首，厥阴病篇论5条、方3首，霍乱病篇论4条、方3首。

《伤寒论》中以生、炮附子为纲，分别形成了系列配伍和方剂。

1 凡用生附子必配干姜。

附子为回阳救逆第一品药，《伤寒论》中回阳救逆所用者皆为生附子，且必配于姜。

二药相合成仲景回阳救逆之底方，并以此发展成四逆、白通两大系列方剂。

1．1 干姜附子配甘草善能救逆以干姜附子为底方，合炙甘草为四逆汤。

凡少阴病寒化，证见脉沉细，但欲寐，四肢厥逆，发热、头痛，身体痛，或脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四肢拘急，或内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，皆可用之。

若见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，此阴盛格阳，真阳欲脱之危象，需加大附子干姜用量，此之谓通脉四逆汤。

若上证不解，更见四肢拘急不解，脉微欲绝，真阳大虚欲脱，真阴将竭，残阴不敛颓阳之象，急急于上方中更加猪胆汁半合，反佐兼引余阳归于阴中。

是方名日通脉加猪胆汁汤，亦救危之名方。

若四逆汤证见下利不止，或利止脉不出者，气随津脱，可于上方之中加人参一两，即为四逆加人参汤，兼有益气固脱之功。

发汗，若下之，病仍不解，烦躁，下利不止，或利止脉不出，兼见小便不利，少腹拘急水气不利症状者，急在四逆汤中加茯苓四两、人参一两(即四逆加人参汤再加茯苓四两)，回阳救逆，益气利水。

以上为生附子在四逆汤系列方中的应用规律。

1．2 干姜附子佐葱白专治戴阳白通汤系干姜附子汤加葱白四茎而成，主治少阴病下利，脉微。

317条方后云：“面色赤者，加葱九茎”，白通汤中有葱白，可知白通汤证必有戴阳，此为阴盛于下，格阳于上的主要标志，因此白通汤堪称戴阳证之主方。

转：浅论《伤寒论》中附子的用法附子为“药中四维”之一，辛甘大热，气雄善行，走而不守，功兼通补，又能补火助阳，散寒除湿，故附子被誉为百药之长，通十二经脉纯阳之要药。

由附子之性可知，其能散寒通阳，复原气血，对许多病症大有疗效，古今诸多医家也善用附子。

若论善用附子者,当首推医圣张仲景先生。

仲景先生所著的《伤寒论》载方112首，其中含有附子的方子就有21首，竟占全书的1/6有余，而且在其配伍、炮制、剂量、用法等方面也颇为绝妙，值得我们学习，效法与研究。

我学习了《伤寒论》后对仲景如何用附子的问题略有所悟，愿浅论一二。

一、生炮双效，善用附子附子生用辛甘大热，其性走窜峻烈，可伸发阳气，祛散寒邪，有回阳救逆之功，补火助阳之效。

以《伤寒论.辨少阴病脉证并治》为例，在少阴寒化证中有述：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤（323）。

少阴证，脉沉微细，是阳气大虚之象，阳气虚则阴寒胜，会致亡阳之变，病情恶化，故应急温，防患于未然，宜用四逆汤。

四逆汤中附子生用，其力峻猛，显效迅速。

若换以炮附子，火工削弱了其走窜峻猛之性，恐怕不能及时回阳，而生它变。

这也更是应了生附子急回肾阳，攻破阴寒的功效。

故《伤寒论》中，凡回阳救逆诸方，均同此例。

太阳病，发汗后，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之（20）。

太阳表证发汗太过，损及表阳，而致卫表不固，汗出不止，卫阳失煦，经脉失柔，内在阳气虚弱，而外客风寒不去，此为实中夹虚之征象。

故而本方在桂枝汤解肌祛风的基础上加以炮附子，增强扶阳固表之力。

且此方中炮附子用量与四逆汤中生附子用量相当，均为一枚，而其峻烈之性相差甚远，固可见附子炮用，缓其急散补火之性，益其温经固表之力，与生附子偏于回阳救逆大为不同。

因此仲景先生多用生附子回阳救逆，炮附子温经固表。

二、明辨是非，活用附子《伤寒论》：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之（317）。

一文概括《伤寒论》中附子的全部14个功效《伤寒论》中附子的功效，包括以下14个方面：回阳救逆；破阴回阳,通达上下；破阴回阳，通达内外；回阳益阴；复阳固阴；温阳解表；扶阳固表；温阳消痞；温经散寒；温阳化湿；温阳利水；温阳化饮；温脏安蛔；温肾益脾。

01回阳救逆附子为温里回阳、救逆固脱之要药，主治亡阳之证。

“附子无姜不热”，仲景用附子回阳救逆时均配干姜，且用附子回阳救逆必用生者，生附子以大辛大热之性而达温肾回阳之效，干姜温中散寒，两药合用，增强回阳之力。

主要用于阳虚欲脱、阴盛格阳所致四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝、汗出不止、呼吸衰弱等心肾阳衰的急证、重证证候。

如四逆汤、干姜附子汤。

02破阴回阳,通达上下《伤寒论》第314条：“少阴病，下利，白通汤主之。

”此证为阴寒内盛，虚阳上浮而致但欲寐、下利、面赤、手足厥冷、脉沉微等，称为戴阳证，葱白辛滑通利，宣通上下阳气，附子、干姜破阴回阳，以解阴阳格拒。

但阴寒盛而格拒阳药，宜反佐寒药以解格拒，如白通加猪胆汁汤主之。

03破阴回阳,通达内外如通脉四逆汤证。

本证为阴盛格阳于外证，实指内真寒外假热，此证较四逆汤证危重，当急驱内寒，大力回阳，此时重用生附子，倍用干姜，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。

04回阳益阴如茯苓四逆汤证。

此证为阴阳两伤，使水火失济，阴液不继，故昼夜烦躁；治宜回阳益阴、补阴，附子、干姜以回阳固肾本，人参壮元气、补五脏、益气生津、安神益智，于回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功。

又如四逆加人参汤证。

本证为吐利过重，阳亡脱液；治宜回阳救逆，益气生津。

生附子回阳救逆且益阴，加人参益气固脱，生津滋液。

05复阳固阴如芍药甘草附子汤证。

本证为由于误汗，不仅阳随汗泄，且津液亦随汗而伤，阴阳两虚、肌肤失温、筋脉失养而致恶寒、脉微细、脚挛急等证候，当用附子回阳补火助阳，甘草、芍药酸甘化阴，生附子意在复阳固阴，使阳回津复。

06温阳解表如麻黄细辛附子汤证。

此证为少阴里虚寒兼表证，所以又称太少两感证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温经解表，麻黄发散表邪，炮附子温经扶阳，两药相伍，发中有补，以解表邪。

附子的功用1.2 散寒止痛散寒包括有温中和温经之意，故散寒止痛之功，适用于寒湿偏胜之痹证。

太阳病的治法是以发汗为主，但以絷汗出为最佳，若发汗太过汗漏不止，导致表阳虚而腠理开泄，故出现兼变证，证见汗漏不止、恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸等，用桂枝加附子汤治疗，以调和营卫、扶阳固表。

张仲景在此伍用炮附子，是取其温经复阳，固表止汗之意，以纠正阳虚致阴液脱损之势。

如《伤寒论》第 20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。

太阳病误下后，若脉微恶寒者，为表邪已陷，阳气已虚，故用桂枝去芍药加附子汤主之。

张仲景在方中用炮附子，以达强化温阳之力，奏温经扶阳之功。

如《伤寒论》第22条：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。

伤寒经过八九日后，风寒和湿邪相搏，故见身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者，是风邪在表，寒湿之邪阻滞；其中“不呕不渴”即表明非太阳表病，无少阳和阳明之证，为病不在里。

张仲景在此明示为风湿相搏，即《素问·痹论》所言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，是桂枝附子汤之意，治用桂枝附子汤，以温经助阳、祛风散寒胜湿，其中的炮附子辛热，温散风寒、逐湿止疼，并能振奋阳气，使风寒湿邪外散。

若其人大便硬，小便自利者，可反证桂枝附子汤证，当是大便溏，小便不利，更印证了《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中所言：“湿痹之候，小便不利，大便反快”。

治以去桂加白术汤，实为桂枝附子去桂加白术汤，又名白术附子汤，以奏温经散寒、健脾燥湿之功，张仲景方中用炮附子，立意在温经扶阳、散寒止痛。

临证用于风湿痹痛、阳虚感冒、产后风及坐骨神经痛等。

如《伤寒论》第 174 条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。

风寒湿邪互相搏结于筋骨、关节，故见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。

【每日经验】附子在《伤寒杂病论》方剂中的应用，暖中健胃及温中泄下方讨论一、属于暖中健胃类作用的方剂有附子粳米汤,附子汤,黄土汤等。

此外,如桂枝附子汤，桂枝附子去桂加术汤等,已在“桂枝”篇中论述,不再重复。

附子粳米汤系由附子与姜、草、枣,粳米诸健胃药组合而成。

其主要功能,为暖中健胃。

可治胃肠虚弱,腹中雷鸣切痛,大便泄泻,或胸腹逆满,呕吐,苔白腻,脉微弱等为其适应证。

笔者曾用以治疗夏月贪凉饮冷,而引起的腹痛肠鸣,大便溏泄,完谷不化，口不渴、舌白滑、脉微弱,投以淡附子、千姜、茯苓、炙甘草、焦白术,煎二煮,候冷服,效如桴鼓。

后世之冷香饮子(温热经纬),即仿附子粳米汤意化裁。

附子汤系附子与参、术、苓之益气健胃,并佐人芍药所组成,以治疗胃肠虚弱，心阳不足,兼有腹中挛急疼痛诸症。

故方中用芍药而不用干姜、意为避免千姜刺激胃肠粘膜,加剧痉挛有关。

由此可见附子和芍药配合,既有制痉,又能止痛。

黄土汤以灶中黄土为主药，取其固涩破损之组织,配以地黄、阿胶之补血止血;辅以白术、甘草之健胃;佐入黄芩之清郁热,附子之温中阳。

“笔者常应用本方疗治胃及十二指肠球部溃疡出血,疗效良好,但应用时,常去附子,加炮姜、人参,认为既能益气,又可止血,疗效更能提高。

二、属于温中泄下类作用的方剂有附子泻心汤,大黄附子汤等。

附子泻心汤以大黄、黄连、黄芩之清热泻下，以清胃肠之蕴热，佐以附子之温阳。

《伤寒论》说:“心下痞,而后恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

”对心下痞,笔者认为因胃部炎症而现痞满感的自觉症。

文中所说的“恶寒汗出”,似乎是描述阳虚之表现。

由此可见,证的虚实寒热的属性,不是单纯的,也不是绝对的。

所以临症选方遣药,亦应随证而增减。

此为辩证论治的基本法则。

大黄附子汤以大黄涤热、配以附子细辛之温中散寒，止痛消结。

《金匮要略》用以治疗“胁下偏痛、发热、其脉紧弦、此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。

”按胁下偏痛,文中虽未言明痛在左胁或右胁,但从原文之症方药之功能来推测,其胁下偏痛之属性，显系是属里实兼寒证。

浅谈《伤寒论》中附子的应用南阳正安中医院附子全草附子为毛茛科植物乌头的子根，辛温有毒。

《伤寒论》中附子生用者7方，应用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤及四逆加人参汤等，多用于治疗阴盛格阳于外的急证、重证，且配伍干姜。

张仲景用附子，观其条文与用药，并不要求附子先煎，仅要求去皮，故生附子之毒应在皮上。

附子一般是在6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”，加工炮制为盐附子、黑附子（黑顺片）、白附片、淡附片、炮附片。

使用炮附子(熟附子),有附子汤等15首方剂。

附子经炮制后生物碱含量减少,其毒性亦大为降低，安全性增强，且便于内服。

附子药用部分黄顺片剂量根据《伤寒论》统计，用附子1枚的方剂有18首（野生附子小的3-9克）；附子汤和甘草附子汤2首方剂用2枚；桂枝附子汤和去桂加白术汤2首方剂用3枚。

乌梅丸方以两计之,用附子6两。

根据考证，其重量因块茎大小而别，一般为9～40克左右，取均数约为3 0克。

附子用量大小要因人而异。

如在去桂加白术汤的方后注云:“附子3枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之”。

还有“强人用大附子”之说。

煎服特点《伤寒论》中提供了许多关于煎药的经验与方法, 具体体现在附子的煎煮时间因生熟而不同。

生附子煎药时间比制附子短。

如四逆汤生附子1枚, 以水3升,煮取1升2合。

桂枝加附子汤方用制附子1枚, 以水7升, 煮取3升；附子量大,煎煮时间亦长。

如桂枝附子汤和甘草附子汤, 前者附子3枚, 以水6升,煮取2升；后者附子2枚, 以水6升，煮取3升。

一般不超过12克煎煮40分钟，20克以上煎煮一个小时，超过20克一般选用生附子比较有意义，剂量过大没有具体意义，要加长煎煮时间，挥发破坏的也多。

生附子兼配干姜、甘草,则煎煮时间比单伍干姜者短。

如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均单用干姜, 要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤煎煮时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。

伤寒论中生附子与制附子(熟附子)的临床应用区别张仲景在其《伤寒杂病论》中,施用附子之方不下18 方。

凡与干姜配伍应用者,皆以生者为用。

如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等。

四逆汤乃回阳救逆之总方。

病至阳虚欲脱急危时,四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,病已危殆,宜急投四逆。

方中附子生用,用其雄壮之气,斩关夺将之勇,以追复散失之阳气,而达起死之殊功。

挽大疴,疗重疾,救生命于毫厘之间。

附子生用剧毒之弊,张仲景配以干姜制附子之毒,而不损其猛烈雄壮之性,正所谓有制之师。

至若其他诸方均按四逆汤加减,病有出入,斯方变通,但总不离四逆汤之主治。

医管家盖附子生者则峻烈,熟者则和缓,疗效本自有别,故生用者其证急,熟用者其证缓。

《伤寒论》生用附子者7 方,熟用附子者11 方,就其各自治疗病证分析如下。

$%!*~~#~@% 1 《伤寒论》中生附子的应用四逆汤,主治少阴病。

症见四肢厥逆,呕吐,腹痛下利,脉象微细。

难治之证,通脉四逆汤,主治少阴病。

症见下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或利止,脉不出者。

白通汤,主治少阴病阴寒盛于下之下利甚者。

如利不止,厥逆无脉,干呕而烦者,则应以白通加猪胆汁汤为主治之。

茯苓四逆汤,主治汗后或下之,桂枝证仍不解,烦躁者。

四逆加人参汤,主治少阴病。

症见四肢厥逆,脉微而复自下利。

利虽止而余证仍在者。

干姜附子汤,主治太阳病,下之后,复发汗,昼夜烦躁不得眠的阳虚烦躁证。

以上方剂均应用病情杂重之证,故方中附子以生者为用,发挥其力猛效捷之功。

#@!! 2 《伤寒论》中熟附子的应用桂枝加附子汤,主治太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者。

汗漏不止, 其恶风,桂枝证仍在也。

小便难示汗出津伤,无以下输膀胱。

四肢急,难屈伸,是阳虚不能达四末之候, 故应桂枝汤以去其证,加熟附子以回散失之阳。

桂枝去芍药加附子汤,治太阳病下之后,脉促胸满而恶寒者。