病毒性肝炎

病毒性肝炎

定义：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。

各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主。

甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。

【病原学】

【一】甲型肝炎病毒 HAV。嗜肝RNA病毒，有实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性但无传染性。

【二】乙型肝炎病毒。HBV是一种嗜肝DNA病毒。HBV感染者血清中存在三宗颗粒①大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，内含HBsAg和环状双股DNA及核心抗原，是病毒复制的主体②小球形颗粒③管型颗粒。后两种颗粒由HBsAg组成，不含核酸无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。HBV基因组中4个开放阅读框（ORF）均位于长链，分别是S区，C区、P区、X区。S区又分为前S1，前S2及S三个编码区，分别编码前S1蛋白，前S2蛋白及HBsAg。C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg和HBcAg。P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，参与HBV复制。X基因编码X蛋白，其具有反之激活的作用。HBsAg阳性表示现症感染，阴性表示无HBV感染；抗HBs是一种保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。抗HBc IgM

（6-18month）阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作（急性感染标志物），IgG出现较迟，但可保持多年。HBeAg持续存在预示趋向慢性，其为复制活跃和传染性的标记，HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换；抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低

乙肝两对半及意义（P25）: ①、HBsAg即乙肝表面抗原：感染后最早出现，只有抗原性，无传染性；②、HBsAb即乙肝表面抗体：表面对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后；③、HBeAg即乙肝e抗原：一般仅见于HBsAg阳性血清。如果HBeAg 持续存在提示急性HBV感染趋向慢性，在慢性HBV感染时其存在提示患者处于高感染低应答期；④、HBeAb即乙肝e抗体:发生血清转换时出现，提示机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。HBeAb转阳后，病毒复制多处于静止状态，传染性低。部分病人仍有病毒复制，肝炎活动，称为HBeAg阴性慢性肝炎；⑤、HBcAb即乙肝核心抗体：HBV 感染者都可以检查出HBcAb，HBcAb阳性提示急性期或慢性肝炎急性发作；

【注】大三阳指HBsAg（+）HBeAg（+）HBcAb（+），提示病毒在体内大量复制，有很强的传染性；小三阳指HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+），提示急性或慢性乙型肝炎，体内病毒复制，为乙型肝炎病毒复制状态，通常由大三阳转变而来，是人体对E抗原产生一定程度的免疫力。

【三】丙型肝炎病毒。属RNA病毒，其基因组中5'非编码区最保守，在设计用于诊断HCV 感染的PCR引物时，此区段是首选部位。HCV RNA阳性时病毒感染和复制的直接标志。【四】丁型肝炎病毒，为缺陷病毒，但其核内的RNA无需HBV的辅助能自行复制，大部分情况是在HBV基础上引起重叠感染。抗HDV不是保护性抗体。

【五】戊型肝炎病毒，RNA病毒，抗HEV IgM阳性时近期HEV感染的标志。

【流行病学】一、甲肝无病毒携带状态，吃出来的肝炎，感染后可获得持久免疫。

二、乙肝传播途径有母婴传播、血液和体液传播等，易感人群为抗HBs阴性者。

三、丙型主要通过肠道外传播：输血及血制品、注射针刺器官移植骨髓移植和血液透析、生活密切接触、性传播和母婴传播。人群对其普遍易感。

四、丁型肝炎，人群普遍易感。

五、戊型肝炎。暴发流行均由于粪便污染水源所致，隐形感染多见。

【发病机制】1、甲型肝炎。早期细胞免疫发挥重要作用，感染后期体液免疫也可能通过免疫复合物机制使肝细胞受损。

2、乙型肝炎。慢性HBV感染的自然过程一般分三段：第一阶段为免疫耐受阶段，这一阶段HBV复制活跃，患者临川表现无症状可维持数十年。第二阶段为免疫清除阶段，这一阶段免疫活跃，肝细胞炎症坏死。第三阶段为非活动或低（非）复制阶段，这一阶段HBeAg阴性，又称为非活动性HBsAg携带状态。感染的年龄越轻，慢性化的可能性越高。肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答：当机体处于免疫耐受状态，多为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎；当机体免疫功能低下时，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应时，则会导致重症肝炎。乙型肝炎病毒的复制启动和激发了机体的免疫反应，导致了肝细胞的损伤。初次感染HBV的年龄越小，慢性携带率越高。

【临床表现】（一）急性肝炎。分为急性黄疸型肝炎和急性急性无黄疸型肝炎。①急性黄疸型肝炎可分为三期：黄疸前期→起病较急，可有低热、乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。尿色逐渐加深，平均5～7日。黄疸期→自觉症状好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于1～2周内达高峰。可有梗阻性黄疸表现，肝肿大，有充实感，压痛叩击痛。部分病例轻度脾肿大，持续2～6周。恢复期→黄疸和症状逐渐消失，肝脾回缩，肝功能恢复正常。②急性无黄疸型肝炎，除无黄疸外，其他表现与黄疸型相似。

（二）慢性肝炎，病期超过半年，分轻、中、重三度。轻度：起病隐匿，症状多轻微，一般无黄疸，可有肝脾肿大，血清转氨酶可波动。中度：介于轻、重之间。重度：症状明显，肝肿大，可有蜘蛛痣、肝掌或肝病面容，进行性或持续性脾肿大，肝功能持续异常。白蛋白降低，免疫球蛋白可升高。

（三）重型肝炎或称肝衰，表现为一系列肝衰竭的表现：极度乏力、严重消化道症状、神经精神症状（嗜睡、性格改变、烦照不安、昏迷），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度（PTA）<40%.黄疸进行性加深，血总胆红素每天上升>=17.1μmol/L或大于正常10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合症等，可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。①急性重型肝炎，发病2周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状②亚急性肝衰竭，发病15天-26周内出现肝衰竭的症状③

慢加急性肝衰竭，在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿④慢性肝衰，在肝硬化基础上，以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能。

（四）淤胆型肝炎，主要表现为肝内淤胆，梗阻性黄疸表现：如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅。（五）肝炎性肝硬化，可分为两型。①活动性肝硬化：乏力和消化道症状明显，ALT高，黄疸，白蛋白下降。PLT低，腹壁、食管静脉曲张，腹水、肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门、脾静脉增宽

②静止性肝硬化：无或轻肝炎表现。根据病理和临床表现又分为：1.代偿性肝硬化（早期肝硬化）：Child-Pugh A 级。TBIL<35umol/L, ALB>35g/L，PTA>60%，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。2.失代偿性肝硬化（中、晚期肝硬化）：Child-Pugh B、C级。TBIL>35umol/L, ALB<35g/L，PTA<60%，但有腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

【实验室检查】①血常规：急慢性肝炎可正常。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。

②尿常规：急慢性无黄疸性肝炎可正常；尿胆原升高为主：溶血性黄疸。尿胆红素升高为主：梗阻性黄疸。两者阳性：肝细胞性黄疸。

③肝功能检查，ALT和AST表示肝细胞破坏情况，升高2倍以上时有诊断价值，重症肝炎患呈胆酶分离现象。

④TB，肝细胞损伤严重程度的重要指标。