支气管哮喘基层诊疗指南(完整版)

支气管哮喘基层诊疗指南（完整版）

中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托开始组织编制《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》，具体编写工作由中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会联合各专科分会共同协作完成。此编写工作是落实国家医疗体制改革"保基本、强基层、建机制"原则的重要举措，对于贯彻落实新时期"以基层为重点"的卫生与健康工作方针，推动分级诊疗建设，推动国家基层卫生事业发展有重要意义。基层指南既充分考虑适宜对象的需要，同时要求具备科学性和同质性，强调精炼、实用和可操作性，涵盖诊疗、防治管理，且每个指南均包括2个版本，在传统完整版基础上，同时推出实践版。已启动的呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、内分泌系统等主要疾病的指南制定工作正在有序进行。

目前经过呼吸系统疾病基层诊疗指南编写组的呼吸专家和全科专家们以及来自基层一线的全科医生们的充分沟通、反复论证及审修，部分常见呼吸疾病基层诊疗指南已正式完稿，将在本刊陆续刊出。我们希望广大读者能针对基层指南的内容、形式、指导性、实用性等方面积极反馈意见和建议，以利于我们编写出基层真正适用的疾病诊疗指南，共同推进基层医疗服务能力的建设。

一、概述

（一）定义

支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。哮喘是一种异质性疾病。

（二）流行病学

近年哮喘患病率在全球范围内有逐年增长的趋势。目前，全球哮喘患者至少有3亿人，中国哮喘患者约3 000万人。亚洲地区哮喘流行病学调查数据显示，亚洲的成人哮喘患病率在0.7%~11.9%，平均不超过5%，近年来平均哮喘患病率有上升趋势。中国的哮喘患病率也逐年上升，2010年在中国7个地理区域的8个省市进行的"全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查"（China asthma and

risk factors epidemiologic investigation study），简称CARE研究，采用多级随机整群抽样入户问卷调查，共调查了14岁以上164

215人，其结果显示我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%。此外，有研究表明中国轻度哮喘占全部哮喘患者的75%左右，轻度哮喘同样会影响患者生命质量，导致活动受限、误工。

（三）分期

1．急性发作期： 指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

2．慢性持续期：

指患者每周均不同频度和/或不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。

3．临床缓解期：

指患者无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，并维持1年以上。

二、病因和发病机制

（一）诱因或危险因素

哮喘是一种具有多基因遗传倾向的疾病，患者个体的过敏体质与外界环境的相互影响是发病的重要因素。很多变应原和诱因会导致哮喘急性发作，常见的诱因见表1[1]。

（二）发病机制

哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道炎症-免疫机制、神经调节机制和遗传机制。

1．气道炎症-免疫机制： （1）气道炎症形成机制：气道慢性炎症是哮喘的基本特征。这种炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、相互作用的结果。

当外源性变应原通过吸入、食入或接触等途径进入机体后被抗原递呈细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、嗜酸粒细胞）内吞并激活T细胞。一方面，活化的辅助性Th2细胞产生IL如IL-4、IL-5和IL-13等激活B淋巴细胞，使之合成特异性IgE，后者结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞等细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致气道平滑肌收缩、黏液分泌增加和炎症细胞浸润等，产生哮喘的临床症状，这是典型的变态反应过程。另一方面，活化的辅助性Th2细胞分泌的IL等细胞因子可直接激活肥大细胞、嗜酸粒细胞及肺泡巨噬细胞等，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用并进一步分泌多种炎症介质、细胞因子及趋化因子，如组织胺，白三烯（LT），前列腺素（PG），活性神经肽，类晶体碱性蛋白如主碱基蛋白（MBP）、嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP），IL，血小板活化因子（PAF），嗜酸粒细胞趋化因子（ECF）和中性粒细胞趋化因子（NCF），转化生长因子（TGF）等，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，导致气道慢性炎症。近年来认识到Th17细胞在以中性粒细胞浸润为主的激素依赖型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用，调节性T细胞因具有抑制T细胞免疫应答的功能，也参与了哮喘的发病。 根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应（early

asthmatic response，EAR）、迟发型哮喘反应（late

asthmatic

response，LAR）和双相型哮喘反应（dual asthmatic response，DAR）。EAR几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15~30

min达高峰，2 h后逐渐恢复正常。LAR约6 h左右发病，持续时间长，可达数天。约半数以上患者出现LAR。

（2）气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR）：是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为患者接触这些刺激因子时气道出现过强或过早的收缩反应。AHR是哮喘的一个基本特征，可通过支气管激发试验来量化和评估，有症状的哮喘患者几乎都存在AHR。目前认为气道慢性炎症是导致AHR的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与，气道上皮损害、上皮下神经末梢裸露等，从而导致气道高反应性。然而，出现AHR者并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等也可出现AHR，但程度相对较轻。

（3）气道重构（airway remodeling）：是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的AHR。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。除了炎症细胞参与气道重构外，转移生长因子（TGF）-β、血管内皮生长因子（VEGF）、白三烯、基质金属蛋白酶（MMP）-9、解聚素-金属蛋白酶（ADAM）-33等多种炎症介质也参与了气道重构的形成。

2．神经调节机制:

神经因素是哮喘发病的重要环节之一。支气管受复杂的自主神经支配，除肾上腺素能神经、胆碱能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。哮喘患者β-肾上腺素受体功能低下，而患者对吸入组胺和乙酰甲胆碱反应性显著增高则提示存在胆碱能神经张力的增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。此外，从感觉神经末梢释放的P物质、降钙素基因相关肽（CGRP）、神经激肽A等导致血管扩张、血管通透性增加和炎症渗出，此即为神经源性炎症，神经源性炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肽而引起哮喘发作。

3．遗传机制:

哮喘具有家族集聚现象，即哮喘患者及其家庭成员患过敏性疾病如哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等几率较一般人群的患病率高，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。哮喘发病机制总结见图1[2]。

(三）病理

疾病早期，肉眼观常无异常发现，但显微镜下即可见气道慢性炎症性病变。随着病情的发展，肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓，黏液栓塞局部可出现肺不张，显微镜下可见气道慢性炎症和气道重构的病理变化。气道慢性炎症作为哮喘的基本特征，存在于所有的哮喘患者，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸粒细胞、肺泡巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等的浸润，以及气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。

三、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断

根据以下一些临床特征，并排除其他可能引起哮喘样症状的疾病时需要考虑诊断为支气管哮喘。

1．临床表现： （1）症状:典型的症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。哮喘症状可在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经支气管舒张剂等平喘药物治疗后缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作/加重是哮喘的重要临床特征。有些患者尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。此外，临床上还存在无喘息症状的不典型哮喘，患者可表现为慢性咳嗽症状，以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（cough

variant asthma，CVA）。

（2）体征:发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为"沉默肺"，是病情危重的表现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无异常发现。因此，未闻及哮鸣音，也不能排除哮喘。

2．辅助检查:

（1）痰液检查：部分哮喘患者痰涂片显微镜下可见较多嗜酸粒细胞。如患者无痰咳出可通过诱导痰方法进行检查。

（2）肺功能检查： 通气功能检测：哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量（FVC）正常或下降，第1秒用力呼气容积（FEV1）、1秒率（FEV1/FVC%）以及呼气流量峰值（PEF）均下降；残气量（RV）及残气量与肺总量比值增加。其中以FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT）用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂包括沙丁胺醇。舒张试验阳性判断标准：吸入支气管舒张剂15 min后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加>12%，且其绝对值增加>200 ml。BDT提示存在气道阻塞的可逆性。

PEF及其变异率测定：PEF可反映肺通气功能的变化，哮喘发作时PEF下降。哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降，故监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。连续2周或以上监测PEF，平均每日昼夜PEF变异率>10%，提示存在可逆性的改变。测定PEF昼夜变异率有助于哮喘患者自我监测和评估病情。

支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT）用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组织胺。观察指标包括