最新 从《金匮要略》水气病浅谈水肿病的渊源-精品

从《金匮要略》水气病浅谈水肿病的渊
源
【摘要】以《金匮要略·水气病脉证并治》为基础，结合历代医家对此相关的论述，就水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类进行了归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，以期掌握水肿病的辨证施治规律。

【关键词】金匮要略;水气病;水肿;渊源
水气病，即现称的水肿病，相当于现代医学的“急、慢性肾炎”、“肾病综合征”等[1]，以身肿为主要表现，指脏腑功能失调导致津液运行障碍，以致水湿停滞、泛滥人体各部而形成的疾病。

《金匮要略·水气病脉证并治》对此病有较为系统的认识，是中医治疗水气病的最早专篇[2]。

而关于水肿病的命名、病因病机、治法、症状和分类，历代医家各有论述，笔者通过归纳整理，探析《金匮》水气病的沿革和变化，对于了解水肿病的渊源，掌握水肿病的辨证施治规律具有重要意义。

1 水肿病病名
《内经》称为“水”;《金匮》所论水气病;《诸病源候论》首称水肿病名;现代中医认为，水肿是由于肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证[3]。

严重者还伴有胸水、腹水的疾病。

2 发病原因
就此病因《内经》早有记载，如《素问·水热穴论》曰：“……勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于肉里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水”[4]，可见风水的产生，与肾虚不能行水有关。

又如《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于
脾”[4]，认为湿气伤脾，脾运失司，水津不布而生肿胀之病。

《金匮》水气病篇通过寸口、趺阳、少阴三步脉象的变化来阐述水气病的病因病机：有因寒束肌表，卫气不行，肺气不宣，不能通调水道引起，如文中“寸口脉弦而紧，弦者卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间”“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。

”[5];有因肾阳不足，气不化水，小便不利，水无去路而得，如文中“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”[5];有因中阳不足，阴寒在里，误下伤阳，阳不化水引发，如文中“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。

”[5];也有的是因胃热下注，水热互结，水气不行而成，如文中“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉;趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏;沉伏相搏名曰水;沉则脉络虚，浮则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即五水矣。

[5]”总之，《金匮》认为其病因不外外感(风水、皮水、黄汗)和内伤(正
水、石水)两类，从病机上讲，则有邪热内陷，水热互结和阳气不足，气不化水之别，而病变脏腑则以肺脾肾最为重要[6]。

至明代张介宾对此有了更为具体的描述，明确指出其病因以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。

如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。

盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水唯畏土，故其制在脾。

今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。

[7]”
3 症状和分类
《灵枢·水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。

以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。

”可见《内经》对水肿病的症状已有了明确的认识。

《金匮要略》从脉因证治将水气病分为风水、皮水、正水、石水、黄汗，其症状是“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”指出风水与肺关系较密切，因肺主皮毛，风邪侵袭肌表，正邪相争，卫外不固，故脉浮恶风;皮毛不宣，通调失职，水湿潴留故头面浮肿;湿邪流注关节，故骨节疼痛;“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”指出皮水与脾、肺关系较密切，因脾居中州，主四肢、肌肉，脾失健运，则水湿阻滞中焦，故腹满如鼓状，口不渴;水湿溢于皮肤，故皮肤肿，按之没指;水行皮中，因皮与肺相合，故脉浮;不兼风邪，故不恶风，由于病变在表，治疗时当因势利导，可发其汗，使水从皮肤排出;“正水，其脉沉迟，外证自喘”释义为正水由于脾肾阳虚，不能气化，水停于里，故腹满，脉沉;水气上射于肺，肺失宣降而有喘;“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”指出石水由于肾阳虚衰，水气结于少腹，故少腹硬满如石且脉沉，因水聚于下，未及于肺，故不作喘;“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”指出黄汗与脾有关，脾阳虚不能运化水湿，水湿内停，故脉沉迟;湿邪郁而化热，湿热流于肌肤，故身热，四肢头面肿;湿热内郁，肺气不畅，故胸满;湿热入营，邪热郁蒸，汗出色黄，故称黄汗，此病若日久不愈，湿热郁滞营血，气血腐败而化脓，可导致痈脓[8]。

仲景还追本溯源，着力寻求导致水气病的脏腑，因此又分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，其症状是“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。

[5]”心水是由于心阳亏虚，停水外溢所致。

心在五行属火，为阳中之阳，心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水，且肾阳不能得心阳之助，火不治水，故寒水外泛。

“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。

[5]”肝失疏泄，一则肝病及脾，脾失运化，停水外溢;二则水阻肝络，经气不利，则胁下腹痛;三则疏泄失常，三焦气机不畅，在上则时时津液微生，在下则小便不通。

“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。

[5]”肺虚通调失职，停水横溢内外，在外泛溢肌表而为肿，在内水不下输膀胱而见小便不利，又可因水湿困脾或日久子病及母，致脾气亏虚，出现时时鸭溏。

“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。

[5]”《医学正传》
言：“夫脾虚不能制水，水渍妄行，故通身面目手足皆浮而肿。

[9]”脾主健运，脾虚则水液不归正化，内聚浸溃全身而发为水肿。

“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

[5]”肾者水脏，主津液。

《医宗必读·水肿胀满》言：“水虽制于脾，实则统于肾。

肾本水脏，而元阳寓焉。

命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。

[10]”
还根据气、血、水之间的密切关系，有气分、水分、血分之说。

若先病水肿，后经水断，名曰水分，因心主血脉，胞脉属心而络胞中，水气阻滞，营血不得下达。

故月事不来;若经水前断，后病水肿，名曰血分，因瘀阻津液，输布障碍故水肿;若水气停结，心下坚块，名曰气分，因营卫失谐，脉络开合失司，水气凝结故坚块，所以水分、血分、气分是水病及血、血病及水、气病至水的病理概括[11]。

可见仲景有关水气病的分类，发展了《内经》将水气病分为风水、石水、涌水三种的分类方法。

拓开了临床诊治水气病的视野，给后学以极大的启迪。

金元以后，对水肿的辨证又有所发展，特别是朱丹溪总结了前人的理论和经验，将水肿分为阴水、阳水两大类[12]，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”;“若遍身肿，不烦渴，大便少，不赤涩，此属阴水”，至今仍不失其科学性[13]。