2016年科室质控活动记录手册(临床版)

版科室质控活动记录册一、引言质控是医疗机构提供高质量医疗服务的重要保证，也是提高医疗质量和安全的有效手段。

本质控活动记录册是为了记录版科室质控活动的过程、结果和评估，以便于对质控工作进行总结和改进。

下面将详细记录版科室质控活动。

二、质控活动内容1.质控目标设定：根据医疗专业的要求、医疗机构的实际情况和患者的需求，制定质控目标，明确质控的方向和重点。

2.质控指标选择：根据质控目标，选择适当的质控指标。

在选择指标时，要考虑指标的科学性、可操作性和实用性，确保指标能够准确反映医疗质量的水平。

3.数据收集和分析：通过收集医疗记录、抽查病例、查阅文献等方式，获取质控指标所需的数据。

然后对数据进行统计和分析，找出存在的问题和改进的空间。

4.问题分析和改进措施：对发现的问题进行分析，找出问题的原因和影响因素。

然后制定相应的改进措施，对问题进行解决。

5.实施改进和效果评估：按照改进计划，实施改进措施。

在实施改进的过程中，要进行监控和追踪，及时评估改进效果。

三、质控活动记录1.质控目标设定：本次质控活动的目标是提高版科室的手术安全性和手术效果，降低手术并发症和术后死亡率。

2.质控指标选择：根据手术安全性和手术效果的要求，选择以下指标进行质控：-手术并发症率-术后死亡率-手术效果评价3.数据收集和分析：根据质控指标，从医疗记录中收集相关数据，并进行统计和分析。

数据包括手术记录、术后随访记录等。

通过数据分析，我们发现了以下问题：-手术并发症率较高：主要原因是手术操作不规范和术前评估不全面。

-术后死亡率较高：主要原因是术后护理不到位和并发症处理不及时。

-手术效果评价不准确：主要原因是评价指标不科学和评价方法不完善。

4.问题分析和改进措施：通过问题分析，我们确定了以下改进措施：-加强手术操作规范化培训，提高医护人员的技能水平和质量意识。

-加强术前评估，有针对性地制定手术计划，减少手术风险。

-加强术后护理，提高护理质量和护理技能。

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

科室质控活动记录册第一章导言科室质控活动记录册是用于记录和总结科室质控活动的重要文件，对于提高工作质量、促进科室改进具有重要意义。

通过记录和整理科室质控活动的过程和结果，可以帮助科室建立质量管理体系，发现和解决问题，提升工作效率和综合竞争力。

本记录册旨在规范科室质控活动的开展和记录，使其成为科室工作的重要参考和依据。

第二章质控活动内容1.工作目标和任务：明确科室的工作目标和任务是科室质控活动的前提和基础。

工作目标应与科室的发展需求和要求相符合，同时要与质量管理要求相一致。

2.质量保障措施：科室应采取适当的质量保障措施，确保工作的可靠性和稳定性。

质量保障措施包括制定工作流程和规范、设立质量评估指标和标准、建立质量管理档案和相关制度等。

3.质量监测和评估：科室应建立定期监测和评估的机制，对工作过程和结果进行评价和反馈。

通过科学的质量评估方法，可以发现问题和不足，为工作改进提供依据。

4.问题分析和解决：科室应及时分析和解决问题，确保质控活动的效果和效益。

问题分析和解决需要结合实际情况，有针对性地采取措施，遵循科学规律，以达到持续改进的目的。

5.培训和提升：科室应加强人员培训和提升，提高工作技能和专业水平。

通过培训和提升，可以增强科室成员的责任感和积极性，提升工作效率和满意度。

第三章质控活动记录质控活动记录是科室质控活动的真实反映和表现，对于质量改进和问题解决具有重要意义。

质控活动记录应具备以下几个特点：1.完整准确：质控活动记录应准确地反映质控活动的全过程，包括活动的目标、内容、过程和结果等。

记录应详细完整，以便于后期的查阅和分析。

2.规范统一：质控活动记录应规范统一，符合科室的质量管理要求和相关制度。

记录格式应清晰简洁，内容要求一致，以便于各个岗位之间的交流和沟通。

3.及时反馈：质控活动记录应及时反馈，及时反映活动的进展和结果。

及时反馈可以帮助科室及时发现问题和不足，及时采取措施进行改进。

4.保密性和安全性：质控活动记录应有保密性和安全性，不得泄露或遭受破坏。

科室量量控造之阳早格格创做
活动记录册
（QC小组活动记录）
科室______________
记录年度______________
科室量控小组名单
科室量控小组工做
1、科室量控小组由科室控造人、护士少以及量控医师、护士等相闭人员3-6人组成；科主任是科室品量第一责任人；
2、分离本博业特性及死少趋势，造定及建订本科室徐病诊疗惯例、药物使用典型并构造真施；造定及建订本科室的量控处事造度、人员岗位工做；
3、正在医务部战照顾护士部的指挥下，控造本科室医、护品量统造查看处事，抓佳科内诊疗品量、照顾护士品量、调理文献书籍写品量；
4、干佳科室的品量自测自评，分解科室调理品量数据、病人投诉情况、品量缺陷问题，自尔查找调理隐患，自评处事劣劣.
科室量控小组处事造度
1、品量统造小组正在科主任收袖下对于齐科的调理品量举止管造监督、指挥、查看，启展每日量控、每月量控；
2、量控小组的活动应起码每个月一次，屡屡应严肃分解评判本科室品量动向，归纳归纳、对于需矫正的真量提出整理步伐，并严肃干佳量控活动记录；
3、对于科室诊疗活动的各个关节举止指挥战监控，通过简直的诊疗演示支配、每月构造各级医务人员教习调理、照顾护士惯例、典型，加强品量战仄安意识；
4、对于百般调理文书籍的书籍写情况举止查看（病历、处圆、申请单、照顾护士文献），对于核心造度真止情况举止查看，对于照顾护士处事举止查看，
提出整理步伐并降真.月份量控小组活动记录
活动日期：主持者：
介进人员（签字）：
记录者：
品量博题：
品量现状（分解量控创造的问题及爆收的本果）：
品量对于策（矫正目标战步伐）：
截止评介（主要对于上月量控活动矫正步伐的降真战效果评介、反馈）：
科室主要品量及效用指标统计。

县医院
××科室质量控制小组活动记录本
科室______________
记录年度______________
××科质控小组
组长：
成员：
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

科室质控小组分工
科主任：
护士长：
质控医师：
质控护士：
科室疑难、危重病例讨论范围
科室年度质控工作计划
××月份质控小组活动记录
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（科室月份）。

xxx医院科室质量控制活动记录册科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2013.01.02一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：备用栏。

科室质量控制之五兆芳芳创作
勾当记实册
（QC小组勾当记实）
科室______________
记实年度______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室担任人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及成长趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控任务制度、人员岗亭职责；
3、在医务部和护理部的指导下，担任本科室医、护质量控制查抄任务，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，阐发科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评任务优劣.
科室质控小组任务制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行办理监视、指导、查抄，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的勾当应至少每个月一次，每次应认真阐发评判本科室质量动态，总结归结、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控勾当记实；
3、对科室诊疗勾当的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操纵、每月组织各级医务人员学习医疗、
护理常规、标准，强化质量战争安意识；
4、对各类医疗文书的书写情况进行查抄（病历、处
方、申请单、护理文件），对焦点制度执行情况进行查
抄，对护理任务进行查抄，
提出整改措施并落实.月份质控小组勾当记实
勾当日期：主持者：
介入人员（签名）：
记实者：
质量专题：
质量现状（阐发质控发明的问题及产生的原因）：
质量对策（改良目标和措施）：
结果评价（主要对上月质控勾当改良措施的落实和成效评价、反应）：
科室主要质量及效率指标统计。

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________P写明该做D做好所写的C检查做过的A纠正做错的目录主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例100%数）×．科室质控小组名单姓名职称职责全面质量主任医师组长斯琴高娃玉荣负责上报各种报表医疗质量杨昊（病历质量、诊断证明、术前讨论玉疑难病例讨论、死亡病例讨论、胡诊、危重患者抢救，甲级病历率患者安张荣核心制度落实、医患沟胡输血安玉危急值报李不良事件上患者随合理用（住院患者抗菌药物使用率60抗生素使用有明确指证、抗生素庞越级使用、抗菌药物使用检验样送检率50（特殊使用级80处方合格率）．科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

科室质量与安全管理活动记录本科室：_心血管内科__________ 年度：2016年___________科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。

二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。

四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。

五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。

六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。

七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组1、人员构成组长：成员：2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。

2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。

3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。

4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。

科室质量审查活动记录手册(临床版)1. 前言为了加强临床工作中的质量管理，提高医疗服务水平，特编写本手册。

2. 审查目的通过科室质量审查，审查科室是否符合规范要求，对发掘问题，强化管理，完善制度，提高医疗质量都具有重要意义。

3. 审查范围对所有与医疗质量管理相关的工作、管理和服务进行审查。

4. 审查方式4.1 审查形式科室质量审查分为定期审查和专项审查。

定期审查为每年至少进行一次，专项审查为需要时进行。

4.2 审查内容1. 临床质量管理制度及操作规程的制定和实施情况。

2. 临床工作的规范性、安全性、科学性、及时性和有效性。

3. 医患关系是否和谐，医德医风是否良好。

4. 医疗安全管理的落实情况以及医疗差错的发现和处理情况。

5. 各类质量管理考核结果及处理情况。

6. 性质不同、较为重要的问题的调查与处理情况以及相关建议和改进措施。

5. 审查流程5.1 审查前准备1. 制定审查计划。

2. 填写审查项目清单。

3. 准备必要的记录工具和采集表格。

5.2 审查中1. 对照审查项目清单，统计分析相关数据，并进行实地检查。

2. 就审查发现的问题进行逐一记录，并进行初步评估。

5.3 审查后处理1. 汇总所有记录，起草质量改进计划书。

2. 召开改进计划讨论会议，确定改进方案和计划。

3. 跟踪方案实施情况，并评价效果。

6. 审查标准遵循医院各项管理制度、操作规程以及国家相关法律法规。

在审查中，对符合标准的科室要给予表扬，对发现问题的科室要及时整改，并对整改情况进行跟踪。

7. 签字页为确保审查记录真实准确，每次审查结束后，对本次审查情况进行反馈，并让科室负责人及审查人员签字确认。

肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90。

5％,但归档不及时，应归档123份,按时归档101份，按时归档率82。

1%，未达100%.运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。

李广庆问题突出,按规定罚款50元.2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90％，较上个月有较大进步。

3、重点检查了医生交班本和护士交班本。

医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。

个别未使用医学术语。

总体较上个月有改进。

4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。

未发现问题.5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。

抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范.重新组织学习抢救记录书写规范。

认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状:1）门诊人次240人次，出院人次123人次.2）病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95％6）三级医师查房率100％7）上级医师对治疗方案核准率97％8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100％,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100％10）住院患者抗菌药物使用率14%11)抗菌药物使用前标本送检率66。

6％12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95％13）健康知识教育知晓率80％14)医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1)住院病历归档率低,未达100%。

2)抗菌药物使用前标本送检率低。

科室护理质量控制活动记录册科室 ______________记录年度 ______________科室质控小组名单一月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。

门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。

2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。

3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。

4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。

5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。

6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。

护士接待患者不够主动热情改进目标和措施：1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。

3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。

4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。

5，加强技能操作培训，强化无菌观念。

6，加强护理人员的服务质量意识。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：记录者：本次活动内容：质控发现的问题：1，基础护理：病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。

门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。

喀喇沁旗医院科室质量与安全管理记录科室： _____________年度：2016科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

有完整的管理资料，体现持续改进成效。

并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。

8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。

（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。

医疗质量及安全管理持续改进记录本科室科记录年度 2015 年度北川羌族自治县人民医院科室医疗质量及安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量及安全，根据《四川省二级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量及安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，其他人员为成员的医疗质量及安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量及安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量及安全管理小组工作职责1.建立本科室医疗质量及安全管理方案，包括：建立质量及安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限及资格管理，确保依法执业。

如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径及单病种质量管理规范临床诊疗行为。

5.对科室医疗质量及安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量及安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对运行病历质量、终末病历质量的自查及管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理及改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

8.组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量及安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

2016-2017质控活动记录本-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1质控小组活动及持续改进记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。

组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

2011年2月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。