完整病历书写要求

病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。

因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。

1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。

（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。

（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。

2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。

（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。

（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。

二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。

1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。

（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。

（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。

2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。

（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。

病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。

为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。

本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。

1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。

确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。

1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。

主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。

现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。

1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。

这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。

1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。

这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。

1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。

在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。

1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。

签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。

2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。

他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。

2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。

病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。

病历书写的一般要求
病历书写是医疗记录的重要组成部分，它记录了患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息。

以下是病历书写的一般要求：
1. 病历书写应当清晰、准确、完整、规范。

使用正确的医学术语，语言简明易懂，避免使用口语化语言、方言、缩写和简略语。

2. 病历书写应当具有时效性，及时记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和效果等信息，每次治疗后应当及时更新病历。

3. 病历书写应当具有可读性，字迹工整，排版整齐美观，避免出现涂改、划掉、乱写、超出格式等现象。

4. 病历书写应当具有保密性，医务人员应当遵守相关法律法规，保护患者的隐私权和个人信息安全。

5. 病历书写应当具有连续性，对于长期住院患者，应当记录既往病史、家族病史、个人史等信息，并在每次治疗后及时更新，形成完整的病历资料。

总之，病历书写是医疗工作中非常重要的一环，医务人员应当认真负责地完成病历记录工作，为患者提供更加精准、高效和安全的医疗服务。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。

2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。

3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。

二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。

三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。

病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。

病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。

5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。

7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。

9、日常病程记录的时限要求。

（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。

10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。

12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。

13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。

14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。

15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。

17、手术记录应当在术后24小时内完成。

18、记录应当在患者后24小时内完成。

19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。

正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。

下面将介绍书写病历的要求。

一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。

3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。

4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。

5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。

二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。

2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。

3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。

三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。

3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。

四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。

2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。

3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。

五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。

2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。

3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。

六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。

2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。

完整大病历书写规范模板范文
临床医学大病历记录是当代医学服务质量提高的重要保证，也是临床责任体系的重要组成部分。

医生是记录完整大病历的主要执行者，在书写大病历时必须遵守专业要求，使其能够充分反映病情，便于重现病历。

一、完整大病历的书写要求
1、病历开始处应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、
籍贯、职业、家庭住址、电话等；
2、病历中应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及
其他相关史情况；
3、正常体征、异常体征和血、尿检查结果，应按照检查项目及
实验室报告单书写；
4、病历中应详细记录临床诊断、治疗措施、转归及出院医嘱；
5、病历结尾要核对患者基本信息，签名日期要在每页重新签署。

二、完整大病历书写标准
1、记录应完整、准确；
2、记录必须与临床病情一致，不能跳跃式书写；
3、语言应简明、准确、逻辑性强，不得使用模糊的名词；
4、书写病历必须使用医学术语，具有规范性书写，避免个人风格；
5、诊断要有明确理由，不得把疾病名称串联起来；
6、治疗方案必须客观有理，应考虑病人的年龄、家庭经济状况
等因素；
7、出院医嘱要明确、完整，必须注明检查及复诊时间、复诊医
院等信息。

以上是完整大病历书写的规范模板范文，基于发展当代医学服务质量的需要，大病历书写质量的提高也是必不可少的，好的医生必须对自己书写的大病历进行全面检查，以确保每一个细节都编写得准确、完整，确保完整性及时性、真实性，提供有效的判断依据，确保临床诊疗质量，提高医疗服务质量。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。