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超声引导穿刺经皮肾镜皮肾通道建立的应用价值【摘要】目的探讨超声引导穿刺建立皮肤肾脏通道，在微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石及输尿管上段结石应用价值。
方法应用超声引导定位下经皮肾穿刺，对128例肾结石或输尿管上段结石建立皮肾通道，行超声弹道碎石取石术。
结果128例患者均按预定设计成功建立了皮肾通道，操作中无严重并发症发生。
结论超声引导经皮肾穿刺肾镜治疗肾或输尿管上段结石建立皮肾通道，具有定位准确、简便易行、安全、可重复等优点，具有较大的临床应用价值。
【关键词】肾结石；输尿管结石；超声引导；经皮肾镜经皮肾镜超声碎石取石术由于创伤小、痛苦少，能保存或改善肾功能等优点，是新兴的微创治疗较大肾结石、输尿管结石的方法。
河南省鄢陵县中心医院对128例肾结石或输尿管上段结石，均采用超声引导建立皮肾通道，效果良好，报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组128例患者为本院2010年3月至2012年11月住院的肾或输尿管上段结石，均经超声、腹平片、静脉肾盂造影及CT等检查确诊为肾结石或输尿管上段结石，男83例，女45例，年龄17～72岁，平均43.7岁。
1. 2 主要仪器设备ALoKa SSD-5500SV型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。
外置穿刺定位引导支架，日本八光18GPTC针；WOLF经皮肾镜系统、输尿管镜、双导管超声气压弹道碎石清石机等。
1. 3 方法患者行硬膜外麻醉，先取截石位，膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管，改俯卧位，垫高腹部使肋间隙尽量拉开。
向输尿管导管注入无菌生理盐水，造成人工肾积水。
探头表面涂灭菌后的耦合剂，套以无菌塑料护膜，以无菌生理盐水做耦合剂，于第11肋间或第12肋缘下腋后线与肩胛线间之间的区域进行肾脏扫查，明确积水后肾盂结构，确定穿刺目标肾盏位置，同时应用彩色多普勒超声评估穿刺路径内肾实质的血流分布。
选择穿刺点，确定穿刺路径、进针方向、角度、距离。
18GPTC穿刺针沿穿刺引导线，刺入目标肾盏、肾盂，抽出针芯，见尿液流出后，置入斑马导丝，用尖刀沿穿刺针切开皮肤，拔出穿刺针，用筋膜扩张器逐级扩张肾穿刺通道，留置F18或20可剥鞘，建立经皮取石通道，然后经通道行碎石取石术，术中能一期成功取石者，均一期取石；如术中发现感染严重、出血较多严重影响手术视野，放置肾造瘘管，改行二期取石。
超声引导下经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术是处理近端输尿管结石及肾结石的主要微创手术方法之一（图1），尤其对于肾鹿角形结石，经皮肾镜取石术目前是首选的外科治疗方法。
图1经皮肾镜取石术（PCNL）随着超声影像设备的改进和技术的普及，超声引导下经皮肾镜取石术越来越被大家所接受。
X线定位与超声定位成为目前最常用的穿刺引导方式，对于一些特殊病例，也可在CT或MRI下一期行肾穿刺造瘘，二期行取石术。
X线定位下穿刺与扩张深度把握较精确，因此发生肾盂对穿伤的机会较小，但其较难显示腹腔脏器及胸膜而增加损伤的机会；超声定位则可避免电离辐射对医护人员及患者的伤害。
适应证较大的结石，尤其是鹿角形结石。
体外冲击波碎石无法粉碎的结石。
远端有梗阻的结石，如肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄、肾盏憩室内结石等。
禁忌证严重出血倾向，经治疗凝血功能未予纠正。
未经有效控制的感染。
穿刺路径上有明确的脏器遮挡。
过度肥胖的患者。
操作前准备患者准备1. 影像学完善的影像学检查是安全有效地施行手术的前提，对于拟行PCNL 手术的患者，除了常规的术前肾-输尿管-膀胱（KUB）X线定位片外，泌尿系CT平扫也是必需的，它不仅可以明确结石的大小、数量、位置及形状，还能了解肾实质厚度、肾积水程度以及肾脏与周围脏器的毗邻关系，为手术提供足够的信息。
如果怀疑存在解剖变异，建议进一步行尿路CT造影（CTU）或KUB+静脉肾盂造影（IVP）检查。
对于患肾功能明显受损的病例，可行放射性核素肾小球滤过率（GFR）检查，以明确手术的必要性及手术后的随访对照。
2. 术前常规检查血常规、尿常规、出凝血系列、肝肾功能等，如有基础疾病或高龄患者，需对患者一般情况作出准确评估，控制相关疾病后再行手术。
3. 尿液细菌学检查PCNL术中需行高压冲洗，这会增加肾内细菌毒素的吸收。
因此，如果术前尿白细胞升高，需行中段尿（如为肾盂尿更理想）培养及药敏试验，指导抗生素使用，有效控制尿路感染。
如控制不理想，可先行输尿管插管或PCN引流，待感染控制后再行二期碎石。
实时超声引导在经皮肾镜治疗上尿路结石中的临床应用价值及体会目的探讨在实时超声引导下建立经皮肾镜取石术通道中的临床应用价值及体会。
方法应用实时超声引导穿刺对51例，均为单侧，建立经皮肾镜通道后经皮肾镜行取石术。
结果51例均穿刺成功且建立经皮肾镜通道。
选11肋间作为穿刺点39侧，选择12 肋下作为穿刺点12例。
无胸膜损伤、腹腔脏器损伤等操作并发症。
总结石取尽率为88.2%。
结论超声引导经皮肾镜的取石术是一项安全有效的微创技术，对手术的进行具有安全、实时、准确的监测作用，其对于经皮肾镜行取石术具有极其重大的应用价值。
Abstract：ObjectiveTo establish a percutaneous nephrolithotomy channel in the clinical application value and experience in real time under the guidance of ultrasound. MethodsReal time ultrasound guided puncture in 51 cases, are unilateral, establishment of percutaneous nephrolithotomy channel after percutaneous nephrolithotomy. Results51 cases were successful puncture of percutaneous nephrolithotomy channel. Choose 11 intercostal puncture point 39 side, 12 rib puncture site in 12 cases. No pleural injury, abdominal organ injury operation complications. Summary of stone as rate of 88.2%. ConclusionUltrasound guided percutaneous nephrolithotomy is a safe and effective minimally invasive techniques, can provide real-time, accurate monitoring, safe for percutaneous nephrolithotomy, on percutaneous nephrolithotomy has important application value.Key words：Ultrasound guidance; Renal calculi;Ureteral calculi; Percutaneous nephrolithotomy經皮肾镜取石术( percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 属于泌尿外科的手术治疗中较大且复杂的肾结石和(或) 合并输尿管上段结石，尤其是复杂性无积水肾结石的主要治疗方法[1]，其已逐渐代替开放手术成为了上尿路结石治疗中的一种主要手段。
超声定位在微创经皮肾镜钬激光碎石术中应用价值分析目的探讨超声定位在微创经皮肾镜钬激光碎石术中临床应用价值。
方法选择患者50例，术中定位采用超声，统计患者穿刺次数及穿刺所耗时间，以及穿刺后发生的并发症。
结果使用后穿刺次数显著少于使用前（P＜0.05），同时穿刺所耗时间显著短于使用前（P＜0.05），穿刺出现肝脾损伤、气胸、肾脏血管损伤和肾脏穿孔比例低于使用前（P＜0.05）。
结论在超声定位下行经皮肾镜钬激光碎石治疗，减少反复穿刺带来的并发症，缩短操作时间，提高手术安全性、成功率有积极意义。
标签：超声定位；微创；经皮肾镜；钬激光碎石经皮肾镜下碎石术对于肾脏结石的治疗效果已经得到广大医务人员及患者的认可[1]，在我国许多医院已经能进行此类手术，其避免了外科开放手术对患者造成的损伤和引起的术后并发症，减少了术后结石残留率，对于肾结石的治疗具有里程碑意义。
经皮肾镜治疗，以往采用的X线定位穿刺肾脏[2]，虽具有定位准确、显像清晰等优点，但是因X线的放射性污染对患者和医务人员均造成严重影响[3]，有逐渐被超声定位穿刺所取代的趋势。
本研究主要探讨超声定位肾脏穿刺在经皮肾镜治疗中的价值，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2013年9月～2014年3月我院通过微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的肾结石患者100例，按照随机数字法分为两组，各50例，其中使用超声定位前：男31例，女19例，年龄18～50岁，平均（35.6±5.1）岁，结石病程1d～20年，超声检查肾窦分离9～15mm，平均（12.3±1.1）mm，结石大小15～55mm，平均（33.5±2.8）mm；使用超声定位后：男32例，女18例，年龄18～50岁，平均（35.5±5.2）岁，结石病程1d～21年，超声检查肾窦分离9～15mm，平均（12.4±1.2）mm，结石大小15～55mm，平均（33.6±2.7）mm，两组性别、年龄、及时病程、超声检查肾窦分离及结石大小差异无统计学意义（P>0.05）。
超声引导下经皮肾镜碎石术的临床应用摘要】目的探讨超声在经皮肾镜碎石术的临床应用价值。
方法在超声引导下，对57例肾结石患者采用经皮肾镜碎石术，治疗肾结石。
结果 57例均碎石成功，无并发症。
在超声引导下，选择肾脏造瘘位置，避开血管密集区域，减少术中出血并缩短手术时间。
结论在超声引导下，经皮肾镜碎石术具有简单、安全、准确、成功率高等优点。
【关键词】超声引导经皮肾镜碎石术肾结石Ultrasound - Guided Percutaneous Renal clinical application of endoscopic lithotripsy【Abstract】Objective To evaluate the usefulness of ultrasound in clinical application of percutaneou endoscopic lithotripsy.Methods Under the guidance of ultrasound, applied to 57 cases of renal calculus in patients with percutaneous endoscopic lithotripsy, the treatment of renal calculus.Results 57 cases of crushed stone success, without complications. Choicing the renal fistula location in the guidance of ultrasound ,the operator will avoid the vascular distribution-intensive areas, reduce bleeding ,shorter operation time.Conclution Under the guidance of ultrasound, percutaneous endoscopic lithotripsy with a simple, safe, accurate, high success rate.【Key words】Ultrasound –Guided Renal calculus Percutaneous endoscopic lithotripsy1 资料与方法1.1 一般资料选择2009-01-09间，在我院住院的肾结石患者57例，男38例，女19例；年龄6-68岁，平均年龄42岁。
超声引导在经皮肾镜碎石术中的应用
发表时间：2011-11-17T11:42:28.623Z 来源：《中外健康文摘》2011年第29期供稿作者：李艳芳
[导读] 目的探讨超声引导在建立经皮肾镜取石术工作通道中的应用价值。
李艳芳（河南省安阳市人民医院河南安阳 455000）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）29-0011-02
【摘要】目的探讨超声引导在建立经皮肾镜取石术工作通道中的应用价值。
方法应用超声引导对75例肾及输尿管上段结石患者建立经皮肾镜工作通道后,行经皮肾镜取石术。
结果75例患者均建立理想的操作通道,无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等操作并发症。
取石率为97.3%(73/75)。
结论超声引导穿刺可以为经皮肾镜取石术提供实时、安全、准确的工作通道,对经皮肾镜取石术具有重要的应用价值。
【关键词】肾结石输尿管结石超声引导工作通道经皮肾镜取石术
经皮肾镜取石术以其微创、成功率高和死亡率低逐渐取代开放手术而成为肾结石和输尿管上段结石的主要治疗方法。
笔者对75例肾及输尿管上段结石患者进行了超声引导下建立经皮肾镜取石术的工作通道，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选择2006年8月—2008年12月河南省安阳市人民医院住院的肾及输尿管结石患者75例，男50例，女25例;年龄20～70岁，平均45岁。
结石大小为1.0～5.6cm。
1.2仪器与设备 Aloka SSD-500超声诊断仪，穿刺探头频率为3.5MHz，18G穿刺套管针、全套筋膜扩张器、金属导丝或斑马导丝。
1.3方法 75例患者行硬脊膜外阻滞麻醉或局部麻醉成功后，先取截石位，常规消毒后行患侧输尿管逆行插管，留置5F输尿管导管;随后患者改俯卧位，腰背部垫高，再次消毒铺巾。
超声探头外套无菌腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质，进行术中扫查定位。
助手由留置的输尿管导管内注入无菌生理盐水，形成人工肾积水，将超声探头纵行扫描11肋间或12肋缘下、腋后线至肩胛下角线间区域，了解患肾的位置、大小、集合系统及结石的情况部位。
定位肾盂后，再扫查穿刺通道经过的结构，测量皮肤至穿刺目标肾盏的距离、肾实质的厚度以及了解穿刺针入针的方向、角度、深度等情况。
以18G穿刺套管针在B超监视下缓慢穿刺进入目标肾盏，可见积液引出，置入安全导丝，以穿刺点为中心切开皮肤5～10mm，利用筋膜扩张管或套叠式金属扩张器自6F起常规顺序扩张至16F或21F，最后一次带鞘扩张，置操作鞘后入经皮肾镜，行经皮肾镜取石术。
2 结果
75例患者在超声引导下经皮肾镜碎石取石术，工作通道建立顺利，经皮肾镜取石术取石率为97.3%(73/75)，2例未取尽者行体外震波碎石术后排出。
通过超声扫查，可清楚分辨肾集合系统的结构、结石的部位、肾实质的厚度及穿刺路径的情况，对目标盏的选择方便、容易，更可直视下缓慢进针。
本组75例均建立理想的工作通道，无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏穿通伤等操作常见并发症。
3 讨论
经皮肾镜取石术是一种通过经皮肾通道对肾脏及输尿管上段结石进行诊断和治疗的技术。
经皮肾镜在治疗上尿路结石方面，具有创伤小、疗效佳、并发症少等优点，与体外震波碎石术和输尿管镜技术等共同构成了上尿路结石的现代治疗方式。
实施经皮肾镜取石术最重要的一步就是对肾脏进行准确的穿刺以获取最佳工作通道，理想通道的建立是经皮肾镜取石术的关键。
建立工作通道的方式有X线引导、CT 引导与超声引导[1]。
行经皮肾镜取石术时，根据肾盂肾盏解剖特点和肾结石的位置关系，一般经皮肾镜取石术通道多建立于患肾中盏后组，它可以在更大的范围观察和处理各集合系统情况，较其他经皮肾镜取石术通道能处理更多的肾盏结石、输尿管结石及输尿管梗阻病变，而且该通道引起大出血可能最少，最为安全[2]。
实时超声引导的穿刺，使用穿刺探头引导，让术者有近乎直视下穿刺的感觉，避免了盲目性。
结合结石所处位置，尽量选择患肾后组中盏建立工作通道，既可使肾镜有较大的上下活动范围到达更多的肾盏，又同时有利于尽可能取尽结石后能顺利放置输尿管内引流管，而且由于通过“无血管区”进入目标肾盏，能降低肾损伤及出血等并发症。
超声引导的优点：①超声可以多角度连续扫查，帮助操作者建立肾脏集合系统和结石之间的空间立体关系。
在监视器上超声穿刺引导线的指引下，操作者可以实时动态监测进针方向及针尖到达的部位，以避开肾内血管区，为操作者穿刺与扩张深度提供依据。
②在实时超声图像上确认穿刺目标，测量进针深度和角度，能根据不同的部位选择合适的穿刺点。
③能显示通道结构，并显示穿刺针、斑马导丝和筋膜扩张器的活动，选择合适的进针点，避开主要的脏器血管，防止损伤出血，减少穿刺次数，缩短操作时间。
④仪器装置简便，可随时前往手术室进行定位，且没有放射性损伤。
超声引导的缺点在于用扩张器扩张通道时不能清晰显示扩张器，可能导致穿刺过深甚至穿孔。
参考文献
[1]刘刚，梁建波.B超X线联合引导下微创经皮肾镜治疗无积水肾铸型结石[J].微创医学，2006，1(3):165～167.
[2]梁宇海，吴凡宇，吴俊雁等.经皮肾镜碎石术合并严重出血的预防与临床处理(附13例报告)[J].中国医师进修杂志，2006，29(11):52-53.。
