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手掌掌侧远1/3部动脉穿支筋膜瓣的解剖及临床应用作者：卢金强李小军丁自海来源：《中国美容医学》2013年第11期[摘要]目的：探讨手掌掌侧远1/3部动脉穿支筋膜瓣在指掌侧组织缺损修复中应用的可行性，为临床应用提供解剖和理论依据。
方法：通过10例新鲜手部灌注标本解剖，在显微镜下观测手掌掌侧远1/3部动脉穿支数目、外径、分布范围，并据此设计以动脉穿支为蒂的掌远1/3部皮下筋膜组织瓣，修复近、中节指掌侧组织缺损。
结果：掌远1/3部动脉穿支总数为（19.3±4.3）条，每条指总及指固有动脉每侧有3.25±1.19条动脉穿支，各动脉穿支起始处外径介于0.10～1.03mm，平均外径为（0.46±0.10）mm。
穿支血管横行生长，相互吻合，形成横向血管吻合和纵向链型动脉弓，可营养长约4cm的横向或纵向筋膜组织瓣，可修复近侧指间关节周围，最远达中节指骨远端的指掌侧缺损创面。
结论：手掌掌侧远1/3部动脉穿支吻合成网，应用局部动脉穿支筋膜瓣可Ⅰ期修复手指近、中节组织缺损，在功能和外观上取得良好效果。
[关键词]手掌；动脉穿支；筋膜瓣；应用解剖[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1143-03手部皮肤、皮下浅筋膜层较薄，血管、神经、肌腱组织表浅，外伤后深层组织容易外露，多需通过皮瓣或筋膜组织瓣转移修复创面。
但对同时伴有指掌背侧皮肤损伤，难以应用指背、掌背部皮瓣患者，或同时伴有手掌掌侧创面，不愿增加额外切口患者，我们尝试应用手掌掌侧远1/3部动脉穿支筋膜瓣，修复手指近侧指间关节周围复杂组织缺损，尤其是烧伤后掌指及近侧指间关节屈曲畸形矫正后新增创面。
目前关于筋膜组织瓣解剖及应用的研究已较为深入，涉及筋膜瓣血供及静脉回流的问题也已有相关试验研究[1]，但关于手掌掌侧远1/3部动脉穿支筋膜瓣解剖及血供模型的研究仍未见报道。
为证明掌远1/3部动脉穿支筋膜瓣应用的可行性，我们进行了相关实验研究。
华能托什干河水电分公司2014年12月电能质量技术监督活动会议纪要活动主题：发电机调节有功无功时变化分析活动时间：2015年1月14日活动地点：公司19楼会议室活动主持：刘辉参会人员：张顺景、李新、郭云飞、贺永杰、李晓辉、徐帅、高总印、黄志超、钟丽、陈露琼、李海涛会议主要内容：发电机调节有功无功时变化分析一、问题的提出《电机学》一书中详细阐述了调节发电机有功功率和无功功率时两者之间的相互影响，最终得出一个众所周知的结论，即调节无功时，有功不变，调节有功时，无功反方向变化。
但是在实际生产过程中，绝大多数机组，在没有人为干预的情况下，调节有功时，无功功率基本不会出现《电机学》理论中所描述的那种规律发生反方向变化的，当然不排除轻微反方向变化以及无功不变的现象出现，但是大多数情况下两者是同方向变化的，即增加有功，无功也增加，减少有功，无功也减少。
这种现象引起了不少疑问，在此便详细分析一下实际生产过程中，机组的无功功率到底是如何随着有功功率变化的，为什么会出现与理论书中结论相反的情况。
二.无功变化的理论分析（一）纯电机角度的分析：第一种方法利用电枢反应的原理进行分析，如果忽略励磁调节器的话，在《电机学》的同步电机电枢反应章节中有提到，增加无功，有功不变，增加有功，无功变小。
这是因为，励磁如果是恒定不变的，那么在增加有功的时候，励磁用于交轴电枢反应的部分就多了，因为有功功率是靠电机的交轴电枢反应来实现的，那么用于直轴电枢反应的部分就少了，而无功功率正是由直轴电枢反应来实现的，这样加有功的时候无功就会降低，当然电压也就会适当降低。
等于是固定不变就那么多的励磁电流，要么用作交轴反应来实现有功，要么就用作直轴反应来实现无功，在加有功时，交轴电枢反应用的励磁多了，那么励磁分给直轴电枢反应来实现无功的部分就少了。
所以由于电枢反应，增加有功功率会产生去磁作用，最终导致发电机欠磁，无功功率降低，电压降低。
第二种方法利用发电机功角变化来进行分析，前提同样是励磁保持恒定，发电机能否送出无功以及送出无功的多少与电压差ΔU有关，这个电压差ΔU是指发电机的电动势E0和端电压UN的同相部分的电压差，注意是同相部分的电压差，具体可参照《电机学》中的同步发电机迟相运行时的相量图，相量图是以发电机端电压UN为一个参考相量，即NU为一个垂直向上的箭头，其保持固定不动。
V-Y推进皮瓣修复手指端缺损的临床应用李建华;张净宇;杜宁【摘要】目的:分析探讨V-Y推进皮瓣修复术对手指端损伤修复治疗效果的临床分析.方法:选取201 6年8月-2018年3月在笔者医院手术的32例(32指)手指端缺损患者进行研究.均采取V-Y推进皮瓣修复术进行缝合,皮瓣切取范围为1.0cm×0.6cm～2.4cm×1.0cm.如有骨折则先复位固定,如有肌腱损伤则先缝合.在术前和术后12个月随访观察手指长度,皮瓣存活状况.通过观察评估V-Y推进皮瓣修复术对手指端缺损的疗效.结果:对32指进行V-Y推进皮瓣修复术后,32指均修复成功,皮瓣全部存活,且缺损手指短外形较好,术前长度为(8.36±0.50)cm,术后长度为(8.27±0.30)cm,手术前后长度比较,差异无统计学意义(P＞0.05).术后32例患者均获得了1年随访评估,随访发现手指质地较柔软,外表美观,同时无其他不良症状.结论:V-Y推进皮瓣修复术对手指端残缺患者具有较好的疗效,值得在临床推广应用.【期刊名称】《中国美容医学》【年(卷),期】2019(028)001【总页数】3页(P33-35)【关键词】指端缺损;V-Y推进皮瓣;修复;指骨骨折;肌腱损伤【作者】李建华;张净宇;杜宁【作者单位】唐山市第二医院手术部河北唐山 063608;唐山市第二医院手术部河北唐山 063608;唐山市第二医院手术部河北唐山 063608【正文语种】中文【中图分类】R622手是人体最重要的肢体部分之一，所有的日常生活与工作都离不开手的支持。
随着工业化进程的加快与现代社会职业的转变，手指损伤患者越来越多，指端缺损损伤也呈现出了上升趋势[1]。
为了恢复手指的活动度与功能，通常根据损伤的不同情况来制定多级手术。
对于指端缺损而言常常伴随骨外露，因此要及早进行手术。
在保证术后存活率的同时也要考虑功能与美观性。
目前一般采用皮瓣修复术进行手指端缺损修复，常用的有围皮瓣、足背复合皮瓣、超薄腹皮蒂皮瓣等[2-3]。
骨科手外科近节指间关节掌侧关节囊挛缩松解术操作规范
【适应证】
近节指间关节掌侧关节囊挛缩，关节软骨面及周围的肌腱功能正常，伴或不伴有皮肤挛缩者。
【禁忌证】
1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2.局部软组织条件差或有感染灶者。
【操作方法及程序】
1.麻醉根据手术需要，选择合适的麻醉方式。
3.体位根据手术需要，选择合适的体位。
4.切口根据手术需要，选择合适的切口。
5.手术操作
（1）显露并切除近侧指间关节掌侧一端的屈肌腱鞘。
向掌侧牵开指浅、深屈肌腱，显露挛缩的掌板和关节囊以及近节指骨远端掌侧的骨膜。
（2）在近节指骨远端掌侧，将骨膜连同掌板做“U”形切开，并将此“U”形骨膜韧带逆行剥离到关节间隙。
在剥离骨膜韧带的同时，轻柔地将近节指间关节被动伸直至00位。
如果被动伸直困难，可将掌侧关节囊向两侧切开，必要时可将“U”瓣在新的位置缝合。
（3）缝合切口并包扎。
术后用石膏托或小夹板及指托将手指制动于伸直位。
【注意事项】
1.单纯的掌侧关节囊松解，术后伸直制动，4-5d开始手指主动屈伸功能锻炼，辅助物理康复治疗，不活动时仍将手指固定在伸直位。
2.严重关节囊挛缩或继发皮肤挛缩者，可于近节指间关节掌侧做“Z”形延长，切断并切除指浅屈肌腱，然后用上述方法松解关节囊。
松解后用克氏针固定在伸直位（如影响血液循环，可改为微屈曲位固定）。
掌侧皮肤缺损区，用带蒂皮瓣修复创面。
3周后断蒂，同时拔除克氏针在弹性牵引支具或弹性矫形器辅助下进行屈伸功能锻炼。
指掌侧推进皮瓣治疗手指屈曲挛缩畸(一)
摘要：目的介绍指掌侧推进皮瓣治疗手指屈曲挛缩畸形的新术式。
方法临床应用该方法10例15指，均在患指及其近侧手掌设计皮瓣，皮瓣在近侧于掌部位形成V-Y推进成形，手掌皮瓣可随手指伸直推进到指掌侧，血管神经挛缩轻者通过自身牵伸延长增加长度，重者通过切断桥接指掌侧固有动脉神经解决其短缩问题。
该组畸形重者远、近指间关节均属屈曲接近90°、皮肤近端推进距离最长达3cm。
结果术后皮瓣均全部成活，患指均可充分伸直，患指被动屈伸活功好，经康复锻炼或二次手术松解主动活动均恢复满意，指掌侧皮肤质地好，患指皮肤感觉正常。
结论该术式方法简单，效果可靠，对于手掌及指掌侧皮肤无瘢痕区或瘢痕区较轻的手指屈曲挛缩畸形是一个良好选择。
关键词指屈曲挛缩外科皮瓣
手指屈曲畸形在临床上较常见，原因大多为指掌侧的创伤、烧伤、伤后固定不当、感染等引起瘢痕挛缩所致，其手术矫正伸直后均会伴有不同程度的掌侧皮肤软组织缺损，临床上修复缺损的方法很多，如植皮、局部成形、局部或远位带蒂皮瓣及游离皮瓣等，各有其局限性及适应症。
我们自2005年2月应用了一种新手术方法——指掌侧推进皮瓣法，皮瓣近侧在手掌部位形成V-Y推进皮形，将手掌皮肤推进到指掌侧，筛单有效地解决了指掌侧皮肤软组织不足的问题，收到良好的治疗效果。
1资料与方法
1．1一般资料该组10例15指，男6例8指，女4例7指。
年龄12-50岁。
示指5指，中指3指，环指4指，小指3指。
指掌侧创伤或感染挛缩6例8指，烧伤瘢痕挛缩3例5指，掌腱膜挛缩症1例2指。
病程最短1年，最长9年。
患指各关节均呈不同程度屈曲挛缩畸形，以近侧指间关节为主，被动伸指(MP+PIP+DIP)-180°-120°，患指掌侧皮肤基本正常8指，轻微瘢痕化7指，掌侧皮肤长度较健侧短缺1-3cm。
X 线检查骨关节发育均无明显畸形。
1．2手术方法
1．2．1皮瓣设计及切取测量患肢及对应健指掌侧皮肤长度，在患指及其近侧手掌设计皮瓣。
取中近节指侧方正中直切口或锯齿形切
口，通过指蹼向近侧延长，手掌部皮瓣宽度应和指掌侧皮瓣宽度一致，皮瓣近侧至指端长度同健指掌侧长度，皮瓣继续向近侧延续为三角瓣，其尖端呈30°-45°角，根据手纹方向可适当偏斜。
切开皮肤，锐性分离皮下组织，双极电凝仔细止血，自双侧指固有血管神经束背侧，屈肌腱鞘表面解剖入路，游离时将双侧固有血管神经一均包含在皮瓣内，同皮瓣一并掀起，指背神经及较大的神经关节支作干支分离后保留，背侧动脉分支向远侧游离保留或结扎，必要时可在显微镜下解剖操作。
近侧均解剖至指掌侧总神经及掌线弓。
最终将包含双侧固有血管神经束的皮瓣自近侧至远侧指间关节全部掀起。
1．2．2屈肌腱及滑车的处理解剖松解浅深屈肌腱以利伸直关节，肌腱及滑车缺损者一期重建。
有2例滑车缺损者重建了两个滑车，在近节指骨中远平面，近侧滑车最远部，一在中节指骨中央，为防止弓弦状
肌腱发生。
重建滑车时，保持滑车适当口径，使肌腱贴近指骨同时又不限制其滑动为准〔1〕。
1．2．3掌板及关节束的处理切除屈肌腱腱鞘C1部分和少许屈肌腱鞘起始部，显露近侧指间关节和掌指关节处浅深屈肌腱。
将深浅腱拉向一侧，显露关节束及掌板，切断掌板及两侧制约韧带。
关节伸直仍存在阻力，则需松解侧副韧带，从掌侧向背侧依次进行松解，直至关节充分伸直〔2〕。
1．2．4血管神经处理手指屈曲挛缩后均继发不同程度的指固有血管神经挛缩，其程度和手指屈挛缩程度相关，轻者通过游离血管神经至掌线弓，牵引延长既可伸直患指，血管神经短缩严重者须切断双侧指掌总动脉和神经，移植腓肠神经和浅表静脉桥接。
2结果
该组10例15指，均采用本手术方法，皮瓣近端推进距离最长达3cm，其中5指桥接动脉及神经，10指直接推进，术后皮瓣均成活，得到早期康复治疗，术后3－12个月随访，8指均可充分伸直，被动屈伸活动正常，3指屈肌腱粘连经二次手术松解后主动活动恢复满意，2指继发锤状指，1指继发鹅颈畸形，均对功能影响较小，未再处理。
指掌侧皮肤质地外形好，皮肤感觉正常，血液循环良好。
3讨论
3．1病因病理手指屈曲挛缩畸形临床上常见，病因分先天性和后天性，以后天性居多，如指掌侧及手掌烧伤、创伤及感染后的瘢痕等，手指
外伤后，早期处理不当也是其中重要的原因，如皮肤缺损时屈曲位勉强缝合，内固定不当，克化针从近节指骨远端关节面穿出，骨折、屈肌腱或关节损伤屈指位固定时间过长，未经早期功能锻炼及合理物理治疗及牵引、治疗等〔3〕。
各种原因引起的手指屈曲挛缩畸形，其病理改变包括掌侧皮肤瘢痕挛缩，指浅筋膜挛缩，屈肌腱鞘挛缩，屈肌挛缩或肌腱粘连，关节束掌板挛缩，侧副韧带挛缩粘连，继发血管神经挛缩及骨性强直，造成关节不能主动或被动伸直，从而严重影响手指功能。
病变的程度主要取决于手指屈曲畸形程度、掌板及关节束韧带的挛缩及血管神经挛缩的程度，以及是否伴有骨关节病变。
