经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究

经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】经皮氧分压反映低血容量性休克患者组织灌注的临床研究于晴刘玲刘松桥张朋书卢院华吴爱萍杨毅邱海波东南大学附属中大医院ICU 东南大学急诊与危重病医学研究所【摘要】目的：探讨经皮氧分压及氧分压分流对低血容量性休克患者液体复苏过程中组织灌注的评估价值。

方法：8例收住ICU的低血容量性休克患者纳入研究。

记录入ICU时(复苏目标达到前)及达到液体复苏目标后(如6h仍未达到复苏目标则记录液体复苏6h)的经皮氧分压(PtcO2)、经皮二氧化碳分压(PtcCO2)、血流动力学、氧合及组织灌注情况，分别计算经皮氧分压差值(PaO2-PtcO2)、氧分压分流[PO2Shunt=(PaO2-PtcO2)/PaO2]，评估PtcO2及PO2Shunt 与乳酸(Lac)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的相关性。

结果：8例低血容量性休克患者中6例达到液体复苏目标，所有监测结果显示PtcO2均低于PaO2(t=，p<，PtcCO2与PaCO2呈正相关(r=,p<。

达到液体复苏目标后PaO2-PtcO2和PO2Shunt较液体复苏目标达到前有所降低，但差异无统计学意义。

PtcO2与ScvO2呈正相关(r=，p<、PaO2-PtcO2及PO2Shunt均与ScvO2呈负相关(r=和，p均<。

结论：低血容量性休克液体复苏过程中PtcO2及PtcO2Shunt可能是反映组织灌注的指标。

【关键词】低血容量性休克；液体复苏；经皮氧分压目前有很多精确测量心脏及呼吸功能的措施，但是临床上仍迫切需要能够监测局部组织灌注情况及氧代谢的方法。

皮肤是休克发生时循环改变最早的器官，器官功能障碍发生最早。

在皮肤表面放置Clark电极，通过电极直接测量留存在皮肤组织内的O2及CO2（PtcO2/PtcCO2），可以部分的反应局部组织的灌注情况。

探讨和分析PICCO 容量性指标在感染性休克液体复苏中的应用价值目的观察和分析感染性休克液体复苏中应用PICCO容量性指标的临床应用效果。

方法将此次治疗的78例感染性休克患者按照随机数字表法分组为对照组和观察组。

对照组：采用常规液体复苏治疗；观察组：应用PICCO监护仪来指导临床液体复苏治疗。

对两组患者死亡率和尿量以及乳酸水平、使用呼吸机的时间等指标进行比较。

结果经过治疗后，患者在复苏12h后，观察组患者的中心静脉氧饱和度指数和乳酸水平以及排尿量、使用呼吸机时间、死亡率、监护时间明显优于对照组(P＜0.05)。

结论临床上，在对感染性休克患者采用液体复苏治疗时应用PICCO监护仪，其能够指导临床合理治疗，及时地纠正患者的临床症状，同时防止出现盲目补液而带来的损害，进而为患者提供科学而正确的治疗依据。

标签：PICCO容量性指标；感染性休克；液体复苏脓毒症是因感染而导致的全身性炎性反应综合征，这种症状主要是因创伤和烧伤以及感染等危重症患者所产生的并发症，进而导致患者发生全身组织灌注不足和血压下降等情况，也就是感染性休克，最终会导致患者出现多脏器功能障碍而死亡。

目前临床上主要采用液体复苏治疗，但是这种疾病的复苏治疗较为困难，脉搏轮廓温度稀释连续心排血量测量技术(PICCO)则是一种常用的微创血流动力学监测方法，其的主要容量性指标主要为：静态指标、动态指标[1]。

此次研究中，我院对此次所收治的患者采用PICCO监护仪指导实施液体复苏治疗，取得明显成效，如下报道。

1资料与方法1.1一般资料此次研究的对象为开滦总医院重症医学科78例感染性休克患者，时间：2013年1月~12月。

患者为重症胰腺炎合并多脏器官功能障碍以及肺炎伴心力衰竭等。

患者休克时间0.05具有可比性。

1.2方法对照组：采用常规液体复苏治疗；主要根据患者中心静脉压力的变化情况来进行补液治疗。

让患者中心静脉压保持在8~12mmHg。

当患者中心静脉压12 mmHg时，则需控制补液量。

经皮氧分压测定的质量控制问题及其改进思路王春梅;贾建国;吴航;黄莹;宋礼坡;隗立兵;宁雅婵;张建【摘要】目的建立经皮氧分压测定的质量控制管理,以确保经皮氧分压测定在使用中的安全、有效和可靠.方法针对电气安全性、准确性,多学科协作对经皮氧分压测定拟定了科学的、严谨的质量控制实施方案.结果定期检查操作,对发现的问题制定相应解决方法和改进措施.结论该方案解决了经皮氧分压测定在使用过程中因缺乏质量控制环节而出现的各种不规范问题,提出简单有效的提示语\"洁\"\"定\"\"换\",从而规避由此引出的医疗风险,保障医疗和科研工作顺利进行.【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2019(034)002【总页数】3页(P147-149)【关键词】经皮氧分压测定;电气安全性;医疗设备质量控制;微循环【作者】王春梅;贾建国;吴航;黄莹;宋礼坡;隗立兵;宁雅婵;张建【作者单位】首都医科大学宣武医院血管外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院普外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院医学工程处,北京 100053;首都医科大学宣武医院血管外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院血管外科,北京100053;首都医科大学宣武医院血管外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院血管外科,北京 100053;首都医科大学宣武医院血管外科,北京 100053【正文语种】中文【中图分类】O213.1引言经皮氧分压作为微循环无创的检查手段，近期比较多地应用于休克和下肢病变的筛查和诊断中，比如下肢缺血性疾病的药物治疗前后药物效果的评估和手术介入治疗前后治疗效果的评价。

经皮氧分压这项能够反映皮肤组织实际供氧量的技术，已经被证实在组织缺血的判断中其准确性接近动脉造影；经皮氧分压能实时、持续地反映机体向组织的供氧能力，是一种经济可靠、重复性好且无创的血管病变评估手段[1]。

主国塞厦匡刊!Q!!生!旦筮!!鲞筮!翅￡塾i翌!堕』!坠婴型堕!翌笪堕!丛!堕塑些』堂：!!!Q：!!!：!!：堕!：!经皮氧分压监测在休克复苏中的意义裴锋博刘大为休克的本质为组织氧供不能维持正常组织代谢，因此纠正组织缺氧是休克治疗的中心内容。

临床’中虽然全身循环和灌注指标如全身氧输送(D O：)、心输出量(C O)、血压、乳酸、碱剩余等已经达到正常，但组织缺氧可能仍持续存在¨’，因此把缺氧的监测从整体深入到局部、从全身水平深入到组织层面是临床迫切的需要。

在这种情况下，经皮氧分压(t r anscut aneous par—t i a l pr es sur e of oxygen，Pt cO，)监测作为反映组织水平代谢的指标逐渐被危重病学者重视。

本文将探讨经Pt cO：监测在反映组织灌注和缺氧代谢方面的意义。

1原理和应用发展经皮氧分压监测的常用方法是电极法，1956年C l ar k嵋设计了氧电极，被称为C l ar k型极谱法氧电极；1958年Sever i ng—haus结合了St ow—C02电极和Cl ar k一02电极设计了完整的血气测定仪∞。

；1972年临床开始应用这种监测方法，最初经皮氧分压监测主要是作为有创的动脉血气分析的替代工具，特别是儿科不适于经常采血的患者。

4。

而在休克监测领域，由于其在成人血流动力学不稳定患者当中与动脉血气不一致，导致长时间内人们对经皮氧分压监测在成人休克患者身上的应用产生质疑。

随着对组织缺氧的深入研究，经皮氧分压与动脉血气之间的差异可能恰恰提示了休克的循环和灌注的某些特点，从而引起了临床工作者的再次关注，使人们开始重新评价或探索其在休克时的临床意义。

2Pt cO，决定因素和本质内涵正常情况下，从皮肤毛细血管中释出的氧绝大部分被周围组织耗尽，到达皮肤表面的氧量极少，而且被表皮结构阻挡，难以有效探测到；在测定局部加温时，电极下的皮肤毛细血管扩张，毛细血管血“动脉化”，使血气成分接近动脉血，同时皮肤角质层的脂质结构改变，有利于皮肤氧释出从而能够被皮肤外的探头被检测到。

[收稿日期]2023-10-11　[修回日期]2023-12-09[基金项目]蚌埠医学院自然科学重点项目(2021byzd154);安徽省临床重点专科建设项目(卫科教秘〔2017〕27号⁃10)[作者简介]路　坤(1988-),男,硕士,主治医师.[通信作者]汪华学,硕士研究生导师,主任医师,教授.E⁃mail:huaxuew2010@[文章编号]1000⁃2200(2024)02⁃0162⁃06㊃临床医学㊃经皮血氧监测及远端灌注管在静脉-动脉体外膜肺氧合急性肢体缺血并发症中的应用价值路　坤,朱森燚,陈真真,吴　强,汪华学(蚌埠医科大学第一附属医院重症医学科,安徽蚌埠233004)[摘要]目的:探讨经皮血氧监测及远端灌注管(DPC)在静脉-动脉体外膜肺氧合(VA⁃ECMO)急性肢体缺血(ALI)并发症中的应用价值㊂方法:选择接受VA⁃ECMO 治疗的50例病人作为研究对象,所有病人均采用超声引导下外周股动静脉置管,并留置DPC㊂根据有无发生ALI,分为缺血组(n =15)和未缺血组(n =35)㊂使用经皮血氧仪监测动脉插管侧下肢经皮氧分压(PtcO 2)和经皮二氧化碳分压(PtcCO 2),并进行氧负荷试验(OCT)㊂比较2组病人一般临床资料㊁OCT 前后PtcO 2和PtcCO 2㊁10min⁃OCT㊁DPC 接入前后PtcO 2和PtcCO 2的差异,并利用受试者工作曲线(ROC 曲线)评估其对ALI 发生的预测价值㊂结果:未缺血组病人在OCT 后PtcO 2明显升高,2组病人在OCT 后PtcO 2㊁10min⁃OCT 比较差异均有统计学意义(P <0.01),缺血组病人在OCT 后PtcO 2㊁PtcCO 2无明显变化(P >0.05);2组病人在DPC 接入前PtcO 2和PtcCO 2比较差异均有统计学意义(P <0.01),但缺血组病人在DPC 接入后PtcO 2明显升高㊁PtcCO 2明显降低,2组病人在DPC 接入后PtcO 2和PtcCO 2比较差异均无统计学意义(P >0.05);ROC 曲线分析显示,10min⁃OCT㊁OCT 后PtcO 2㊁DPC 接入前PtcO 2和PtcCO 2对ALI 的发生具有较好的预测价值,ROC 曲线下面积分别为0.945(95%CI :0.934~1.000)㊁0.904(95%CI :0.821~0.987)㊁0.939(95%CI :0.870~1.000)㊁0.874(95%CI :0.766~0.983),且两两比较差异均无统计学意义(P >0.05)㊂结论:经皮血氧监测可以作为VA⁃ECMO 病人并发ALI 的有效监测手段,通过OCT 可以更早地识别出ALI 的发生㊂DPC 可以明显改善VA⁃ECMO 病人的下肢血供,建议在VA⁃ECMO 置管时常规放置㊂[关键词]体外膜肺氧合;急性肢体缺血;经皮氧分压;经皮二氧化碳分压;氧负荷试验;远端灌注管[中图法分类号]R 544.2 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2024.02.005Application value of transcutaneous oximeter and distal perfusion catheterin acute limb ischemia in patients with venoarterial extracorporeal membrane oxygenationLU Kun,ZHU Senyi,CHEN Zhenzhen,WU Qiang,WANG Huaxue(Department of Intensive Care Unit ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the application value of transcutaneous oximeter and distal perfusion catheter (DPC)in acute limb ischemia (ALI)complications of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA⁃ECMO).Methods :A total of 50patients who received VA⁃ECMO treatment were selected as the study subjects.All patients were treated with ultrasound⁃guided peripheralfemoral arteriovenous catheter and indwelling DPC.The patients were divided into ischemia group (n =15)and non⁃ischemia group (n =35)according to the occurrence of ALI.Transcutaneous oxygen pressure (PtcO 2)and transcutaneous carbon dioxide pressure(PtcCO 2)of lower extremity on the side of arterial catheterization were monitored,and oxygen challenge test (OCT)was performed.The general clinical data,PtcO 2and PtcCO 2before and after OCT,10min⁃OCT,and PtcO 2and PtcCO 2before and after DPC access were compared between the two groups.The predictive value of PtcO 2and PtcCO 2was evaluated by receiver operating characteristic(ROC)curve.Results :PtcO 2was significantly increased after OCT in patients without ischemia,resulting in statistically significant differences in PtcO2and 10min⁃OCT between the two groups (P <0.01),while there were no significant changes in PtcO 2and PtcCO 2after OCT in patients with ischemia (P >0.05).There were statistically significant differences in PtcO 2and PtcCO 2between the two groups before DPC access (P <0.01),but PtcO 2was significantly increased and PtcCO 2was significantly decreased in the ischemic group after DPC access,resulting in no statistically significant difference between PtcO 2and PtcCO 2between the two groups after DPC access (P >0.05).ROC curve analysis showed that 10min⁃OCT,PtcO 2after OCT,PtcO 2and PtcCO 2before DPC access had goodpredictive value on the occurrence of ALI,and the area under ROC curve was0.945(95%CI:0.934-1.000),0.904(95%CI:0. 821-0.987),0.939(95%CI:0.870-1.000),0.874(95%CI:0.766-0.983),and pairwise comparison of the ROC curves of the above four indicators showed no statistical significance(P>0.05).Conclusions:Transcutaneous oximeter can be used as an effective means to monitor ALI in VA⁃ECMO patients,and the occurrence of ALI can be identified earlier by OCT.DPC can significantly improve the lower extremity blood supply of VA⁃ECMO patients,and it is recommended to be routinely placed during VA⁃ECMO catheter placement.[Key words]extracorporeal membrane oxygenation;acute limb ischemia;transcutaneous oxygen pressure;transcutaneous carbon dioxide pressure;oxygen challenge test;distal perfusion catheter 静脉-动脉体外膜肺氧合(venoarterial extracorporeal membrane oxygenation,VA⁃ECMO)主要用于各种原因导致的难治性心源性休克病人[1]㊂随着经皮穿刺技术的进步及超声引导的使用,股动静脉经皮置管已成为VA⁃ECMO最常用的置管方式㊂但由于循环衰竭及股动脉插管的闭塞作用,病人存在下肢灌注不良甚至缺血的风险㊂有研究[2-4]显示,急性肢体缺血(acute limb ischemia,ALI)是VA⁃ECMO常见的血管并发症,且与死亡率增加相关㊂即使进行了积极的筋膜切开减压术,其仍然与高住院死亡率相关[5]㊂近年来研究[6-8]显示远端灌注管(distal perfusion catheter,DPC)的缺失是ALI的独立危险因素,预防性放置DPC可以减少ALI的发生,但并不能完全避免㊂但也有研究[9-10]认为预防性放置DPC并不能减少ALI的发生,反而可能会导致或加重相关并发症,建议DPC仅用于治疗ALI㊂ALI轻者可能遗留有肢体功能障碍,重者将会导致截肢,甚至死亡,因此,如何早期发现肢体灌注不足并及时干预,防止产生不可逆的肢体损伤是值得研究的重要内容㊂经皮血氧监测可以无创㊁快速㊁持续监测皮肤组织的经皮氧分压(transcutaneous oxygen pressure,PtcO2)和经皮二氧化碳分压(transcutaneous carbon dioxide pressure,PtcCO2)可以用来反映局部组织灌注水平[11]㊂但目前该技术在VA⁃ECMO肢体缺血并发症中的应用研究极少㊂因此,本研究通过对VA⁃ECMO病人实施下肢经皮血氧监测,发现PtcO2㊁PtcCO2在ALI方面的预测价值,以及进一步明确DPC在ALI中的应用价值,现作报道㊂1　资料与方法1.1　研究对象　选择2021年1月至2023年10月接受蚌埠医科大学第一附属医院重症医学科VA⁃ECMO治疗的50例病人作为研究对象㊂其中男31例,女19例,平均年龄(55.80±15.15)岁㊂原发疾病:急性心肌梗死19例,暴发性心肌炎13例,心脏术后低心排综合征9例;其他9例;ECMO运行时间(128.40±37.86)h㊂根据有无发生ALI,分为缺血组(n=15)和未缺血组(n=35)㊂ALI的诊断主要依靠临床表现和血清生化标志物(肌酸激酶㊁肌红蛋白)[12],具体包括动脉置管侧肢体较对侧肢体是否出现苍白㊁皮温发凉㊁花斑㊁肢体肿胀㊁关节活动度下降㊁足背动脉搏动减弱或消失㊁毛细血管再充盈时间明显延长(>4.5s)等㊂本研究遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究的法规,经蚌埠医科大学第一附属医院伦理委员会审查通过(伦科批字〔2022〕第153号),取得病人或近亲属知情同意并签署知情同意书㊂1.2　纳入及排除标准　纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)接受股动静脉置管的VA⁃ECMO治疗;(3)早期置入DPC㊂排除标准:(1)置管时即出现严重血管并发症,如大出血㊁动脉夹层㊁动脉撕裂等;(2)其他ECMO模式及血管入路;(3)既往有下肢动脉闭塞症及缺血表现;(4)存在经皮血氧监测禁忌,如皮肤溃烂㊁过敏㊁瘢痕或重度水肿等;(5)临床资料缺失;(6)经皮血氧监测未完成,放弃治疗㊂1.3　研究方法　1.3.1　VA⁃ECMO置管方式　所有病人在接受VA⁃ECMO治疗时,血管入路均选择股动静脉㊂在置管前常规进行超声检查,明确血管有变异㊁钙化㊁狭窄等病变,以及测量血管直径㊂根据血管条件选择合适的插管,静脉插管直径为20F或21F,动脉插管直径为15F㊁16F㊁17F,DPC使用直径为6F动脉鞘管㊂ECMO静脉引流管首选从右侧股静脉进入,动脉回输管从左侧股动脉置入,动静脉插管置于病人两侧肢体,但必要时动静脉插管也可置于病人一侧肢体㊂所有置管方式均在床旁超声引导直视下采用改良Seldinger法置入,置管顺序为静脉引流管㊁DPC㊁动脉回输管㊂在体外心肺复苏时,因需要尽快恢复组织灌注,可以先置入动脉回输管再及时置入DPC㊂DPC置入后予以肝素盐水封管,暂时不接入ECMO环路㊂1.3.2　经皮血氧监测　VA⁃ECMO转机成功后,使用丹麦雷度公司经皮血氧监测仪(TCM4),选择动脉插管侧小腿内侧为探测器测定部位,局部加热平衡10~15min,待读数逐步稳定后,记录基础PtcO2㊁PtcCO2,然后立即行氧负荷试验(oxygen challenge test,OCT),ECMO氧体积分数由50%增加至100%,记录增氧10min后PtcO2㊁PtcCO2,10min⁃OCT值=OCT后PtcO2-基础PtcO2㊂然后密切监测病人ALI临床表现,考虑到病人安全,需每小时至少观察1次病人下肢情况,并详细记录,最长观察时间为3h,根据观察期间有无肢体缺血表现分为缺血组和未缺血组㊂记录病人有缺血表现时PtcO2㊁PtcCO2,未缺血组记录第3小时PtcO2㊁PtcCO2㊂当观察到有肢体缺血表现时,及时接入DPC增加下肢血供,未缺血组为预防晚期肢体缺血的发生,在第3小时将DPC接入至ECMO环路㊂在DPC开始供血1h后,再次记录PtcO2㊁PtcCO2及肢体缺血情况㊂1.4　观察指标　除记录PtcO2㊁PtcCO2外,同时记录病人性别㊁年龄㊁体质量指数㊁病因㊁基础疾病㊁ECMO持续时间㊁置管部位㊁插管型号㊁乳酸水平㊁APACHEⅡ评分㊁SOFA评分等基线资料,以及2组病人的撤机成功率及撤机后28d存活率㊂1.5　统计学方法　采用t检验㊁χ2检验及受试者工作特征曲线(ROC曲线)㊂2　结果2.1　一般资料　2组病人在年龄㊁性别㊁体质量指数㊁原发病㊁基础疾病㊁置管部位㊁ECMO持续时间㊁插管型号㊁乳酸水平㊁APACHEⅡ评分㊁SOFA评分㊁撤机成功率㊁28d存活率方面差异均无统计学意义(P>0.05) (见表1)㊂2.2　OCT前后2组病人PtcO2㊁PtcCO2及10min⁃OCT比较　2组病人在OCT前基础PtcO2㊁PtcCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组病人在OCT后PtcO2和10min⁃OCT比较差异均有统计学意义(P <0.01),但PtcCO2比较差异无统计学意义(P> 0.05);缺血组病人在OCT前后PtcO2㊁PtcCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05);未缺血组病人在OCT前后PtcO2比较差异有统计学意义(P<0.01),PtcCO2比较差异无统计学意义(P>0.05) (见表2)㊂2.3　DPC接入前后2组病人PtcO2㊁PtcCO2比较　2组病人在DPC接入前PtcO2㊁PtcCO2比较差异均有统计学意义(P<0.01);2组病人在DPC接入后PtcO2㊁PtcCO2比较差异均无统计学意义(P> 0.05);缺血组病人在DPC接入前后PtcO2㊁PtcCO2比较差异均有统计学意义(P<0.01);未缺血组病人在DPC接入前后PtcO2㊁PtcCO2比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)㊂表1　研究对象的一般资料比较(x±s)分组缺血组(n=15)未缺血组(n=35)χ2P 年龄/岁61.60±10.3853.31±16.29 1.81*>0.05男10210.20>0.05体质量指数/(kg/m2)24.98±3.4524.39±3.480.56*>0.05原发病　急性心肌梗死514　暴发性心肌炎　心脏术后低心排综合征43960.47#>0.05　其他36基础疾病　高血压7120.68>0.05　糖尿病290.36▲>0.05置管部位　同侧股动静脉350.03>0.05　双侧股动静脉12300.01▲>0.05动脉插管型号　15F518　16F610 1.51#>0.05　17F47ECMO持续时间/h140.93±37.78123.03±37.141.55*>0.05 APACCHEⅡ评分/分28.47±6.5328.77±5.100.18*>0.05 SOFA评分/分13.93±4.3013.23±4.240.54*>0.05乳酸水平/(mmol/L)10.13±5.029.62±4.820.34*>0.05撤机成功13280.03▲>0.05 28d存活8230.68>0.05 *示t值;▲示校正χ2值;#示Fisher确切概率　表2　OCT前后2组病人PtcO2㊁PtcCO2及10min⁃OCT比较(x±s;mmHg)分组nOCT前　PtcO2 PtCO2　OCT后　PtcO2 PtcCO2　10min⁃OCT 缺血组1548.93±15.73　37.73±6.34　50.40±16.34 39.27±6.61 1.47±8.31未缺血组3558.43±13.3635.80±7.0788.17±23.44**37.03±4.7329.74±15.67 t 2.180.91 5.66 1.368.30P >0.05>0.05<0.01>0.05<0.01 注:与OCT前比较**P<0.012.4　不同指标对VA⁃ECMO 病人ALI 的预测价值 通过ROC 曲线分析显示,10min⁃OCT㊁OCT 后PtcO 2㊁DPC 接入前PtcO 2和PtcCO 2的ROC 曲线下面积(AUC)分别为0.945(95%CI :0.934~1.000)㊁0.904(95%CI :0.821~0.987)㊁0.939(95%CI :0.870~1.000)㊁0.874(95%CI :0.766~0.983)(见表4),均具有较好的预测价值,并对上述4个指标ROC 曲线进行两两比较差异均无统计学意义(P >0.05)(见图1)㊂　表3　DPC 接入前后2组病人PtcO 2㊁PtcCO 2比较(x ±s ;mmHg )分组n DPC 接入前 PtcO 2 PtcCO 2　DPC 接入后 PtcO 2 PtcCO 2 缺血组1553.33±16.0866.00±13.8595.27±12.62**41.67±5.25**未缺血组3589.94±17.9445.94±8.3294.46±11.9744.20±4.54t 6.81 5.220.22 1.73P<0.01<0.01>0.05>0.05 与DPC 接入前比较**P <0.01表4　不同指标对VA⁃ECMO 病人ALI 发生的预测价值指标AUC 截断值95%CIP敏感度/%特异度/%约登指数10min⁃OCT0.94514.50.887~1.000<0.0182.9100.00.829OCT 前PtcO 20.67758.50.508~0.846<0.0554.380.00.343OCT 后PtcO 20.90475.50.821~0.987<0.0162.9100.00.629DPC 接入前PtcO 20.93962.50.870~1.000<0.01100.073.30.733DPC 接入后PtcO 20.51179.00.332~0.691>0.05100.011.40.114OCT 前PtcCO 20.57633.50.411~0.742>0.0580.045.70.257OCT 后PtcCO 20.59938.50.416~0.782>0.0560.062.90.229DPC 接入前PtcCO 20.87455.50.766~0.983<0.0180.085.70.657DPC 接入后PtcCO 20.63445.50.460~0.809>0.0545.780.00.2573　讨论 近年来VA⁃ECMO 在临床中的应用越来越多[13],但相关血管并发症的发生率仍然较高[2,14]㊂BLAKESLEE⁃CARTER 等[2]研究显示在所有类型的ECMO 中,有23.6%(54/229)病人的血管并发症需要接受血管外科手术治疗,其中ALI 是最常见的并发症,整体发生率为16.5%(38/229),但在外周VA⁃ECMO 中ALI 发生率高达22.8%(26/114),并与住院生存率降低相关㊂本研究中ALI 的发生率为30.0%(15/50),较该研究结果略高㊂想要避免ALI并发症造成的严重不良后果,需要早期发现㊁诊断及干预㊂6P 综合征是ALI 的典型临床表现,主要包括疼痛㊁苍白㊁无脉㊁感觉异常㊁肢体发凉和运动障碍,临床上常采用卢瑟福分级系统从感觉㊁运动㊁血流多普勒信号三个方面对ALI 进行分级[15]㊂但对于VA⁃ECMO 病人,这些指标具有一定的局限性,不利于ALI 早期诊断㊂如VA⁃ECMO 的非搏动性血流可能会导致远端动脉搏动减弱或消失,难以进行脉搏检查,也影响血流多普勒检查的准确性;VA⁃ECMO 病人早期常需较深的镇痛镇静,导致对疼痛㊁感觉及运动的检查受限;此类病人因严重的心源性休克及血管活性药物的使用,外周肢体往往变得更冷,导致皮温检查受限,且这些指标存在一定的滞后性和主观性影响㊂在这些情况下,需要一种更灵敏的工具来检测早期ALI,因此,在中国成人经股动脉VA⁃ECMO 治疗期间下肢缺血防治专家共识中推荐流程化监测下肢血供,建议使用经皮血氧监测仪持续监测下肢灌注情况[16],但并未给出监测方案的具体步骤及判断ALI 的具体标准㊂PtcO 2㊁PtcCO 2监测在临床中的应用已有几十年,其原理是通过特殊电极对皮肤加热,皮肤毛细血管床血供增加,氧和二氧化碳进而从毛细血管中弥散出来,扩散到皮下组织㊁皮肤,被电极监测到㊂研究[17-18]表明PtcO 2和PtcCO 2的变化呈血流依赖性,可用于反映脓毒症休克时微循环障碍㊁监测液体复苏疗效及判断预后㊂潘飞艳等[19]回顾性研究发现经皮氧分压用于预测病人发生下肢缺血的截断值为67.5mmHg,AUC 为0.937,具有较高诊断效能,但该研究没有对ALI 的诊断标准及PtcO 2㊁PtcCO 2监测数据采集时间点进行描述,导致其临床应用受限㊂本研究详细描述了经皮血氧监测方案同时进行了OCT,研究结果表明缺血组病人由于血流受限,在OCT 前后PtcO 2㊁PtcCO 2比较差异无统计学意义,而未缺血组病人在OCT后PtcO2升高明显,间接说明未缺血组病人下肢存在足够的血流,导致2组病人在OCT后PtcO2㊁10min⁃OCT比较差异有统计学意义㊂通过ROC曲线判别分析发现OCT后PtcO2㊁10min⁃OCT㊁DPC接入前PtcO2和PtcCO2对ALI的发生具有重要预测价值,且预测效能接近,但由于DPC接入前PtcO2和PtcCO2指标的延迟性,早期OCT可以将ALI发现时间提前,有利于ALI的早期诊断㊂同时经皮血氧监测的无创性和持续性,可作为ALI临床症状和体征的补充,在一定程度上可以减少医护工作量㊂研究[20]显示急性筋膜室综合征引起的缺血可在创伤后3h内引起肌肉坏死㊂本研究对ALI的观察时间窗设为3h,研究期间一旦发现病人存在肢体灌注不足的症状及体征,立即予以DPC接入环路,增加下肢血供㊂通过比较DPC接入前后PtcO2㊁PtcCO2的变化,可以发现缺血组病人PtcO2明显下降㊁PtcCO2明显增高㊂当开通DPC增加下肢血流后,PtcO2㊁PtcCO2可逐渐恢复正常,缺血的临床表现好转㊂研究中所有病人均未因ALI进行筋膜切开减压术或截肢手术,且2组病人ECMO撤机成功率及28d存活率相似㊂说明DPC对VA⁃ECMO病人下肢血供恢复起到重要作用,可用于预防和治疗ALI㊂尽管仍有研究[9-10]表明DPC的预防放置会增加血流感染和出血,其被用于ALI的治疗而不是预防,但更多的研究[6-8,21-22]表明DPC是预防ALI的保护因素,近年DPC已作为ALI的标准预防手段写入国内外VA⁃ECMO指南[1,16]㊂结合本研究ALI的高发病率及DPC改善灌注的明确作用,同时考虑到ALI 的严重后果及DPC后期放置的技术难度,建议在VA⁃ECMO置管期间常规放置DPC㊂本研究不足之处:首先,研究时间较短,未对病人晚期ALI的发病原因进行统计分析;其次,由于仪器原因,未同时监测病人双侧下肢PtcO2㊁PtcCO2水平,以进一步发现双侧肢体的差异;再则,未同时采集病人动脉血行血气分析,探讨血气指标和PtcO2㊁PtcCO2比值对ALI的预测价值;最后,本研究为单中心研究,纳入样本量有限,需要进一步的研究来验证截断值的准确性㊂综上所述,经皮血氧监测可以作为VA⁃ECMO 病人并发ALI的有效监测手段,通过OCT可以更早地识别出ALI的发生㊂DPC可以明显改善VA⁃ECMO病人的下肢血供,建议在ECMO置管时常规放置㊂[参考文献][1]　LORUSSO R,SHEKAR K,MACLAREN G,et al.ELSO interimguidelines for venoarterial extracorporeal membrane oxygenationin adult cardiac patients[J].ASAIO J,2021,67(8):827. 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低血容量性休克的手术室护理新进展陈晚霞邹远欢通讯作者发布时间：2023-06-21T08:34:41.251Z 来源：《药物与人》2023年6期作者：陈晚霞邹远欢通讯作者[导读] 低血容量性休克是一种危及生命的病情重庆大学附属三峡医院重庆万州 404000摘要：低血容量性休克是一种危及生命的病情，手术室护理在患者治疗过程中，起着至关重要的作用。

近年来，随着医学技术的进步和研究的不断深入，低血容量性休克的手术室护理也有了新的进展，本文围绕低血容量性休克疾病，探讨护理干预手段，以此改善患者预后结局。

关键词：低血容量性休克；手术室护理；新进展低血容量休克是指血容量不足导致血压急剧下降、组织灌注不足、引起多器官功能障碍的严重病情。

常见原因包括大量失血、严重脱水、严重烧伤等。

低血容量休克手术室护理的重点，是保持患者的循环稳定，防止休克加重。

通过有效护理手段，对于挽救患者生命安全，具有重要影响价值。

同时，直接影响患者预后结局。

对此，本文现将低血容量性休克手术室护理进行综述。

1低血容量性休克手术室护理关键对于低血容量休克的处理，首先应进行积极的抢救措施。

如快速给予输液、输血、纠正酸碱紊乱等治疗[1]。

同时，控制出血、补液、补充电解质等。

如果病情严重，需要进行机械通气、血管加压药物等多种支持治疗。

此外，在抢救过程中，需要密切观察患者的生命体征，并根据患者的病情和反应，及时调整治疗方案，尽早有效地控制患者休克状态，可避免多器官功能障碍出现，提升患者疾病治愈率。

2低血容量性休克手术室护理措施2.1建立急救小组当低血容量性休克患者前来就诊时，首先，应当及时告知护士长，依据患者家属提供信息，建立个体化急救方案，以及建立休克急救小组。

小组成员应当具备丰富低血容量性休克手术护理经验，保障在遇到紧急状况时可从容应对，并指导小组成员详细记录抢救过程[2]。

2.2术中监测生命体征手术室护理人员应该使用多模式监测仪器，对患者基本生命体征进行观察，包括心率、血压、呼吸等生命体征等监测工作，及时发现异常情况并采取相应的护理干预，确保患者手术过程中生命安全和机体功能稳定。

组织灌注与氧代谢评价指标概念与临床意义第六节查体灌注判断指标：意识、肢端、皮肤、尿量、血压、心率、毛细1. 血管再充盈时间①意识变化：休克早期，组织灌注代偿时，表现为精神紧张，兴奋，或烦燥②皮肤和粘膜不安，但神志尚清楚。

严重休克时，意识逐渐模糊，乃至昏迷。

③苍白、潮湿，有时可发绀，甚至皮下出血。

肢端发凉，末梢血管充盈不良。

尿量减少：早期为肾前性，反映血容量不足、肾血液灌流不良；后期还可能是肾实质性损害，出现无尿。

④血压变化：在代偿早期，由于周围血管阻力增加，有以下）。

失代偿时，2．7Kpa短暂的血压升高，但舒张压升高更明显，脉压差小（⑤脉搏细弱而快：血容量不足，回心血量下80mmHg。

出现血压下降，收缩压＜降，心脏代偿增快，以维持组织灌流，但每次心搏出量甚少。

随着心肌缺氧、收毛⑥缩乏力加重，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不清。

细血管再充盈时间≤2s为正常，>3s，表示存在组织低灌注乳酸及乳酸清除率2.人体内乳酸的产生来自于乳酸脱氢酶对丙酮酸的降解，在正常生理状态下，在且这种代谢途径只占总丙酮酸代谢的十分之一。

这种作用不会形成乳酸堆积，。

2mmol/l乳酸，但血乳酸水平基本维持在小于正常成年人中，一天产生1500mmol细胞内乳酸缺氧情况下，丙酮酸在体内迅速聚集并几乎完全转化为乳酸，缺血、实验及临床研究均肯定了组织缺氧致乳酸聚集。

迅速增加，并快速分布至血液中。

被认为是随后ICU及急诊室时所获得的乳酸水平，单一的乳酸水平，尤其是入住等报道了初始乳酸水平高于器官功能不全及死亡的强预测因子。

Trzeciak初始乳酸的预测价值也被其他大型队列研究肯4mmol/L与增加急性期死亡有关，定。

初始乳酸小时内血清乳酸水平下降幅度[(大部分研究定义乳酸清除率为6小时来定义乳24，初始乳酸水平]*100%也有研究使用水平-6小时后乳酸水平)/等报道了乳酸清除率与毛细血管灌注密切相关且独立于其Backer D酸清除率。