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第一章总则第一条为加强医院服务人员的管理，提高服务质量，确保患者权益，根据国家相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有服务人员，包括医护人员、行政人员、后勤人员等。
第三条医院服务人员应遵循以下原则：1. 以患者为中心，全心全意为患者服务；2. 严谨细致，精益求精，不断提高服务质量；3. 诚实守信，廉洁自律，树立良好职业道德；4. 团结协作，共同维护医院形象。
第二章服务规范第四条服务态度1. 服务人员应热情、礼貌、耐心地接待患者及家属，主动了解患者需求；2. 对患者提出的问题，应耐心解答，不得推诿、搪塞；3. 对患者隐私，应严格保密，不得泄露。
第五条服务质量1. 服务人员应严格按照医疗规范和操作规程进行工作，确保医疗安全；2. 严格执行各项医疗制度，确保医疗质量；3. 加强与患者的沟通，了解患者病情及心理需求，提供个性化服务；4. 优化服务流程，提高工作效率。
第六条工作纪律1. 服务人员应按时上下班，不得迟到、早退、旷工；2. 不得在工作时间从事与工作无关的活动；3. 不得利用职务之便谋取私利；4. 不得接受患者及家属的馈赠。
第三章考核与奖惩第七条医院对服务人员进行定期考核，考核内容包括：1. 服务态度；2. 服务质量；3. 工作纪律；4. 业务能力。
第八条对考核优秀的服务人员，给予表彰和奖励；对考核不合格的服务人员，进行批评教育，并限期改进。
第九条对违反本制度的服务人员，视情节轻重，给予警告、记过、降职、解聘等处分。
第四章附则第十条本制度由医院人力资源部负责解释。
第十一条本制度自发布之日起施行。
第一章总则第一条为了提高医院服务质量，提升患者就医体验，加强医院内部管理，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体员工，包括临床、医技、行政、后勤等部门。
第三条本制度以患者为中心，以提高医院服务效能为目标，强化内部管理，优化服务流程，确保医疗服务质量和安全。
第二章服务规范第四条医院全体员工应具备良好的职业道德和服务意识，树立以患者为中心的服务理念。
第五条医院各部门应建立健全服务规范，明确服务标准，确保服务流程的规范性和一致性。
第六条医院应设立患者服务中心，负责患者咨询、投诉、建议等工作，及时解决患者问题。
第七条医院应定期开展服务质量检查，对存在的问题进行整改，持续改进服务质量。
第三章服务流程优化第八条医院应优化服务流程，缩短患者就诊时间，提高工作效率。
第九条医院应加强信息化建设，实现医疗资源整合，提高医疗服务效率。
第十条医院应简化就诊流程，实行一站式服务，方便患者就医。
第十一条医院应加强医患沟通，提高医患满意度，构建和谐医患关系。
第四章员工培训与考核第十二条医院应定期对员工进行服务技能、业务知识等方面的培训，提高员工综合素质。
第十三条医院应建立健全员工考核制度，将服务质量纳入考核范围，奖优罚劣。
第十四条医院应设立服务质量奖，对在服务工作中表现突出的员工给予表彰和奖励。
第五章质量管理与监督第十五条医院应建立健全质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
第十六条医院应设立质量管理办公室，负责质量管理工作。
第十七条医院应定期开展内部质量检查，对发现的问题进行整改，持续改进服务质量。
第十八条医院应接受上级主管部门和社会监督，及时公开服务质量信息，接受社会监督。
第六章附则第十九条本制度由医院办公室负责解释。
第二十条本制度自发布之日起实施。
本制度旨在规范医院服务行为，提高服务效能，为患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。
全体员工应认真执行本制度，共同努力，为医院的发展和患者的健康贡献力量。
（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（责任部门：院感科。
协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。
（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
第一章总则第一条为了规范医院服务行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医院管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员、管理人员和后勤保障人员。
第三条医院服务管理工作应当遵循以下原则：1. 以患者为中心，全心全意为患者服务；2. 公正、公平、公开；3. 严谨、规范、高效；4. 持续改进，追求卓越。
第二章组织机构及职责第四条我院设立医院服务管理委员会，负责制定、修订和监督实施医院服务管理制度，协调解决医院服务工作中出现的问题。
第五条医院服务管理委员会下设以下工作小组：1. 医疗服务小组：负责制定和实施医疗服务规范，提高医疗服务质量；2. 护理服务小组：负责制定和实施护理服务规范，提高护理服务质量；3. 药务服务小组：负责制定和实施药务服务规范，提高药务服务质量；4. 后勤保障小组：负责制定和实施后勤保障服务规范，提高后勤保障服务质量。
第六条医院服务管理委员会职责：1. 制定、修订和监督实施医院服务管理制度；2. 组织开展医院服务培训，提高全体员工的服务意识；3. 定期对医院服务进行评估，及时发现问题并整改；4. 协调解决医院服务工作中出现的问题；5. 向医院管理层汇报医院服务管理工作情况。
第七条医疗服务小组职责：1. 制定和实施医疗服务规范，确保医疗服务质量；2. 定期开展医疗服务质量检查，对存在的问题进行整改；3. 组织开展医疗服务培训，提高医务人员的服务技能；4. 收集患者对医疗服务的意见和建议，及时反馈给相关部门。
第八条护理服务小组职责：1. 制定和实施护理服务规范，确保护理服务质量；2. 定期开展护理服务质量检查，对存在的问题进行整改；3. 组织开展护理服务培训，提高护理人员的服务技能；4. 收集患者对护理服务的意见和建议，及时反馈给相关部门。
第九条药务服务小组职责：1. 制定和实施药务服务规范，确保药务服务质量；2. 定期开展药务服务质量检查，对存在的问题进行整改；3. 组织开展药务服务培训，提高药剂人员的服务技能；4. 收集患者对药务服务的意见和建议，及时反馈给相关部门。
第二章医院服务一、门诊服务管理2.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.1.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
C2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。
2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
B 2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。
A 2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。
2.1.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.1.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
C2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
2.1.2.1.C.3 为患者提供咨询服务。
B 2.1.2.1.B.1 主管部门对出诊情况有检查与监管。
A 2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。
2.1.3 根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。
2.1.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。
C 2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。
B 2.1.3.1.B.1 主管部门定期检查、分析、反馈。
A 2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。
2.1.3.2 有门诊突发事件处置预案，并有效实施。
C2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。
第二章医院服务一、预约诊疗服务(门诊部)评审标准评审要点2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｃ】1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
【Ｃ】1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2．有预约诊疗工作制度和规范流程。
3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息化预约管理平台。
2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。
2．有与基层医疗机构预约转诊协议。
3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高转诊质量的相关培训和指导。
2．信息系统支持病历资料协同传输。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
二、门诊流程管理(门诊部)评审标准评审要点2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
2．2．1．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2．有门诊管理制度并落实。
3．有各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3．切实落实急危重症患者优先处置制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2．2．2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2．2．2．1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｃ】1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
2．2．3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【Ｃ】1．有门诊流量实时监测措施。
2．有医疗资源调配方案。
3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｃ】1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
2．2．4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。
【Ｃ】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
2．2．5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2．2．5．1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
【Ｃ】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
2．有措施使门诊资源利用率最大化。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。
三、急诊绿色通道管理(门诊部)评审标准评审要点2．3．1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24 小时服务。
2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24 小时服务。
【Ｃ】1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小时服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
【Ａ】符合“Ｂ”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
2．3．1．2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊医护人员培训考核机制。
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。
（★）【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
【Ｃ】1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进应急管理有成效。
四、住院、转诊、转科服务流程管理（医务科）评审标准评审要点2．4．1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2．有部门间协调机制，并有专人负责。
3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进服务流程有成效。
2．4．2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｃ】1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进急诊入院服务有成效。
2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
【Ｃ】1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
