土工试验委托书

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土工试验委托书

委托编号:

委托单位

写 委托单位名称 联系人

委托单位地址 联系电话

邮编 传真

工程名称

公路等级 施工单位

见证单位

见证人签名 年 月 日 证书编号

料 样品孔号 规格 取样

日期 代表

数量 使用

部位 样品

数量 样品

描述 样品

编号

检测依据 《土工试验方法标准》

《公路土工试验规程》

《公路工程质量检验评定标准》

检测项目 ()颗粒分析 ()含水率 ()密度 ()比重

()砂的相对密度 ()击实 ()界限含水量 ()天然绸度

()固结试验 ()承载比(CBR) ()回弹模量

()砂土天然坡角试验 ()界限含水率 ()无侧限抗压强度

()渗透试验 ()直接剪切试验 ()反复直接剪切试验

()水的腐蚀性评价

样品处置 试毕取回

报告发放 自取

其它要求

受托单位

写 核查样品 是否符合检测要求?( )符合 ( )不符合

检测类别 ( )委托检测 ( )抽样检测 ( )其它:

检测收费 人民币(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分

预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 4份

其它声明

备 注

双方确认 委托人签名:

年 月 日 受理人签名:

年 月 日