微创经皮钢板内固定术治疗胫骨远端骨折的疗效分析

山东省第四批适宜卫生技术推广项目之十

微创钢板内固定技术应用

孙雪生 莱芜市骨科医院院长，主任医师

随着工业和交通的快速发展，四肢骨折患者呈增多趋势，四肢骨折后传统的钢板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，通常手术切口大、暴露范围广、骨折端血供破坏严重，对于骨的生物学因素常被忽视。由于不符合骨折生物学固定的原则，骨折延迟愈合和骨不连等发生率较高。近年来，随着BO原则的确立，微创钢板内固定(MIPPO)技术得到了发展。此理论的进展、观念的转变，使骨折愈合率明显提高，预后功能明显改善。1997年CH.Krettek etal.提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，不再强求骨折片间加压及解剖复位后的坚强固定，治疗原则转变为力求间接复位、恢复骨长度、轴线排列和旋转对位，提供相对稳定的固定方式，尽量地少干扰骨折端，保护骨折端局部血运，为骨折愈合维持良好地生物学环境。

MIPPO技术的核心内容包括以下几个方面：①保护骨折愈合的生物学环境，特别是骨折端周围的血供；②运用“内固定支架”概念进行骨折固定，用普通或特殊设计的钢板对骨折行桥接固定；③利用肌腱复位作用及间接复位技术进行骨折复位。

一、MIPPO技术内固定治疗四肢骨折

(一)手术适应证 骨折类型: A-C型; 软组织条件: 开放性骨折GustiloⅢ度以下。胫骨各段软组织覆盖少，有利于皮下钢板的植入，是微创手术最好的适应证，股骨骨折及上肢骨折的微创手术由于解剖因素难度较大，初学者难掌握，学习曲线长。

(二)手术时机很重要，要在肢体还未明显肿胀时或已消肿出现皮纹征时手术。

(三)术前做好对骨折复位的计划，术中采用间接复位技术，采用手法或骨牵引或小切口切开撬拨复位等间接复位方法，对复杂骨干骨折不宜追求骨折块解剖复位，而是应力求恢复肢体长度，矫正成角和旋转畸形，达到保护骨折局部血供的间接复位和相对稳定的微创固定。

中国医学创新２０１１年８月　第８卷第２２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ａｕｇｕｓｔ．２０１１，Ｖｏ１．８　Ｎｏ．２２　・１５９・　

例，消化道应激性出血ｌ例。　

３讨论　

高血压脑出血起病急，病情重，死亡率高。原因主要在　

于血肿的占位效应导致颅内压升高、脑疝形成等继发性脑损　

伤以及血肿析出液及红细胞破坏后的产物对脑组织的损害。　

手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经　

元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变　

化，打破危及生命的恶性循环　。目前，治疗高血压脑出血　

的手术方法有传统骨瓣或骨窗开颅清除血肿术、小骨窗开颅　

术、立体定向血肿清除术等，这些方法各有优缺点。软通道　

微创穿刺抽吸引流术与传统的开颅手术相比具有明显的优　

势：（１）本法实用，费用低。（２）手术可在床边进行，避免不必　

要的搬动，为抢救患者争取时问。（３）一次性使用颅脑外引　

流器（软通道）密闭性强，感染机率低。（４）间断负压抽吸加　

快了血肿的清除。基于临床观察注入尿激酶盐水后固态血　

肿往往被融化为半固态不易流出，间断负压吸引可加速其流　

出。（５）创口小，达到微创，适合全身情况差及高龄患者。　

（６）目前多数学者认为出血７　ｈ内超早期手术效果较好　Ｊ。　

本法简单，术前准备及手术时间短，可在短时间内清除血肿，　利于急诊患者的救治　。尽早手术清除血肿可早期解除脑　

组织压迫，减轻脑水肿，阻止颅内压进一步增高，有效阻止脑　

组织继发性损害的加重，改善患者的预后。（７）一般术后２～　

３　ｄ均能引流出大部分血肿，在水中高峰期前即消除了占位　

效应，减少了脱水剂的使用，防止了脑组织继发性损害，且再　

出血风险极小。本组占４．７％（４／８５）。锥孔穿刺软通道抽吸　

引流治疗高血压脑出血效果良好，利于基层医院开展。　

参考文献　

［１］王力，范太根，许风雷．腰穿引流脑脊液防治高血压脑出血破入　脑室的临床观察．中国临床神经科学，２００８，１６（１）：２０，８３．　

浙江刨伤外科２０１１年８月第ｌ６卷第４期　ＺＨ　Ｊ　Ｊ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ　２０ｌ１，Ｖ０１．１６，Ｎｏ．４　・５４５・　・诊治分析・　经皮微创锁定钢板（ＬＣＰ）内固定治疗胫骨远端骨折　７　周明弟　蔡飞龙　沈建明　【摘要１　目的探讨经皮微刨锁定钢板（ＬＣＰ）内固定在治疗胫骨远端骨折中的应用。　方法　回顾性分析本院自２００７年１月至２００９年　ｌＯ月收治的２０例胫骨远端骨折患者，其中男性１３例，女性７例；左侧９例，右侧１ｌ例；年龄２１￣６０岁，平均３３．６岁；按Ａ０／ＡｓＩＦ骨折分类：Ａ　型１３例，Ｂ型２例，Ｃ型５例。均采用经皮微创锁定钢板内固定治疗。　结果２０例患者均骨性愈合，平均愈合时间为４＿３个月，其中２例浅　表皮肤坏死，换药后愈合；无手术切口感染。按Ｊｏｈｎｅｒ－Ｗｒｕｈｓ评分法，功能优１７例，良２例，中１例，差０例，优良率９５％。　结论锁定钢板　经皮微创固定治疗胫骨远端骨折，在不增加医疗费用的前提下，通过手术技术的改进，可以减少手术创伤，有利于骨折的愈合，值得推广应用。　【关键词】锁定钢板；胫骨远端骨折；手术　【中图分类号】Ｒ６８３．４２　【文献标识码】Ａ　胫骨远端骨折在临床上比较常见，　由于解剖学特点，用常规髓内钉很难获　得稳定的固定，而外固定支架固定既有　钉道感染的问题又严重影响踝关节功　能；传统钢板切开复位内固定，虽然能达　到影象学上的解剖复位，由于需广泛的　骨膜剥离极易引起骨折端血运的破坏，　致创口愈合不良、感染、骨愈合延迟及骨　不愈合等并发症。近年来由于骨折治疗　理念逐渐更新，对于此类特殊部位的骨　折，用锁定加压钢板（ＬＣＰ）与微创经皮　钢板内固定（ＭＩＰＰＯ）技术，可最大限度　减少对骨折部位血供的影响，以期达到　生物学固定…。本院自２００７年１月至　２ｏｏ９年１０月采用经皮微创锁定钢板内　固定治疗胫骨远端骨折２０例，取得良好　效果。现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料：本组患者共２０例，其中　男性ｌ３例，女性７例；年龄２１－６０岁，平　均３３．６岁。左侧９例，右侧ｌ１例。损伤　原因：交通伤１１例，摔伤５例，高处坠落　伤４例。按ＡＯ／ＡＳＩＦ骨折分类：Ａ型１３　例，Ｂ型２例，Ｃ型５例。其中闭合性１５　例，开放性５例均为Ｇｕｓｔｉｌｏ　Ｉ度。合并腓　骨下段骨折ｌ４例。　１．２治疗方法：根据胫腓骨骨折情况来　决定相应的手术顺序。如果腓骨骨折简　作者单位：３１２０３０绍兴，浙江省绍兴县　中心医院　单或粉碎不严重，则先经小腿外侧切口　将腓骨骨折进行复位并用１／３管形或重　建钢板内固定，再固定胫骨；如果腓骨呈　严重粉碎性骨折，估计无法做到正确复　位并维持正常的长度，则先固定胫骨远　端骨折，然后再固定腓骨骨折。固定胫骨　远端骨折时，骨折线累及关节面伴塌陷　的由踝关节前方向内踝作５￣６ｅｒａ长弧　行切口，直视下复位关节面骨折块，缺损　处取髂骨或人工骨植骨支撑用４．５ｃｍ空　心钉或克氏针固定关节处骨折。关节面　无须复位的胫骨远端骨折自内踝突出点　向近端作纵向切口，长约４ｃｍ，显露并牵　开大隐静脉，直达胫骨远端内侧面，用骨　膜剥离器沿深筋膜与骨膜之间向近端潜　行剥离，在骨膜与皮下组织之间形成一　隧道，由内踝切口向近端插入胫骨远端　内侧锁定钢板，远端用克氏针暂时固定，　通过纵向牵引，侧方挤压等间接复位技　术进行复位，近端作一小切口，用ｌ枚普　通螺钉固定，用Ｃ臂Ｘ线机透视证实骨　折及接骨板位置良好后，用１块等长的　钢板在皮外准确定位出钢板螺钉孑Ｌ位置　后作ｌｃｍ切口，拧人导向器，钻孔，测深，　拧入锁定螺钉。一般在骨折远、近端各用　３－４枚的固定螺钉，骨折区域未拧入螺　钉。常规放置负压引流，如内侧切口处皮　肤张力较大，于外侧切口减张缝合，待肿　胀减退后外侧减张切口直接缝合或植皮　术。　１．３　术后处理：术后开始进行肌肉收缩　及踝关节伸屈功能锻炼，一般术后２４小　时拔负压吸引，术后８周起扶双拐患肢　脚尖下地负重行走。ｘ片显示有明显连　续骨痂时开始弃拐行走。　２结果　２０例病人随访７￣１５个月，平均ｌ１　个月，所有患者均骨性愈合，平均愈合时　间为４．３个月。其中２例浅表皮肤坏死，　换药后愈合，无手术切口感染。按　Ｊｏｈｎｅｒ—Ｗｒｕｈｓ评分法　】，功能优ｌ７例，　良２例，中１例，差０例，优良率９５％。所　有病例均术后摄片测量肢体力线，与健　侧对比，其中２例有内外翻畸形。未发生　钢板、螺钉断裂。　３讨论　３．１胫骨远端骨折为踝关节或累及踝　关节的骨折，解剖形态特殊，在此处胫骨　外形由三棱形向四边形转变，软组织薄　弱，干骺端主要由松质骨组成，胫骨远端　的血供２／３由髓内血管供应，１／３来自　软组织，骨折后髓内血供破坏。用传统胫　前钢板固定不但需广泛的剥离骨膜，加　重了骨折端的血供损伤，而且易于扰胫　前肌群的活动，引起关节活动的疼痛，不　能早期行踝关节功能锻炼，影响踝关节　功能。用ＭＩＰＰＯ技术内侧放置锁定钢板　不但符合张力带原则，且不加重骨折端　的血供破坏，钢板为解剖型设计贴合性　好板钉之间多角度锁定，形成内支架和　支撑作用，提高了稳定性，降低了骨折移　位、关节面塌陷的发生机率，

微创内固定技术与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折的效果比较

目的：比较微创经皮钢板内固定（MIPPO）技术与切开复位内固定（ORIF）治疗胫骨远端骨折的临床效果。方法：选取本院2012年5月-2014年5月接受治疗的胫骨远端骨折患者60例，根据手术方式不同分为MIPPO组和ORIF组，每组各30例，比较两组的疗效。结果：两组患者住院时间相比较差异无统计学意义；MIPPO组手术时间短于ORIF组，切口长度小于ORIF组，术中出血量少于ORIF组，骨折恢复时间短于ORIF组，疗效优良率高于ORIF组，并发症发生率明显低于ORIF组，比较差异均有统计学意义（P＜O.05）。结论：MIPPO技术与ORIF技术均是治疗胫骨远端骨折的有效固定方式，但MIPPO治疗胫骨远端骨折时患者出血量少、手术时间短、并发症少、恢复快，效果较好，更具有临床研究价值和推广应用意义。

胫骨远端骨折在临床上十分常见，占所有部位骨折中约为10.5%[1]。传统的切开复位钢板内固定（ORIF）疗效虽稳定，但其更强调骨折固定的稳定性，一定程度上忽略了生物学的因素[2]，且术中常需广泛切开软组织及剥离骨膜，导致软组织损伤严重，并极有可能破坏骨膜的血供，造成骨折端血运差，易导致切口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合甚至不愈合[3]。目前，微创经皮钢板内固定（MIPPO）技术不断发展，其更遵循生物学固定的理念，已被广泛用于治疗胫骨远端骨折[4]。回顾性分析本院收治的胫骨远端骨折患者的各项数据资料，分析比较MIPPO和ORIF两种手术方法的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年5月-2014年5月接受治疗的胫骨远端骨折患者60例。根据手术方式分为MIPPO组和ORIF组，每组30例，其中ORIF组男18例，女12例；年龄18～61岁，平均（34.5±13.7）岁；其中开放性骨折19例，按AO分型，A型12例，B型5例，C型2例；闭合性骨折11例，按AO分型，A型4例，B型4例，C型3例；其受伤原因均为意外性伤害，包括摔伤12例，交通事故伤11例，压伤3例，打架斗殴伤4例。MIPPO组男20例，女10例；年龄13～58岁，平均（27.9±10.2）岁；其中开放性骨折12例，按AO分型，A型5例，B型5例，C型2例；闭合性骨折18例，按AO分型，A型10例，B型6例，C型2例；包括摔伤12例，交通事故伤9例，压伤2例，打架斗殴伤7例。两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2 治疗方法 入院后对患者进行常规检查，其中闭合性骨折患者行局部麻醉；开放性骨折患者行清理创术，给予镇静、抗感染治疗，肿胀基本消退后行手术治疗。术前通过X线片分析熟悉患者的骨折部位、伤害程度、骨折类型，并且对患者的身体素质做出正确评估。ORIF组采用硬膜外麻醉，患者仰卧，以骨折端为中心点行纵形切口，清除坏死的软组织，注意保护骨膜与骨折端的连接性，清晰暴露骨折部位，复位成功后选择大小合适的钢板置于骨折处，螺旋钉固定。MIPPO组采用持续硬膜外麻醉，麻醉后在患侧安放止血带，分别在内踝前侧和胫骨前内侧进行纵向切口，切口长度控制在4 cm左右，在骨膜外将软组织分离，建立软组织通道，C臂机透视下行牵引复位，并用