临床麻醉学简答题

临床麻醉学简答题

麻醉前用药的目的是为了使麻醉过程更加平稳。具体而言，它可以达到以下几个目的：1.使病人情绪安定、合作、减少恐惧，解除焦虑，产生必要的遗忘。2.减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加，局麻药的滴定作用等。3.调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射。4.缓解术前疼痛。

常用的镇静安定药有苯二氮卓类、丁酰苯类和吩噻嗪类。苯二氮卓类药物具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，有顺行性遗忘作用，可以预防和治疗局麻药的毒性反应，但不具备镇痛作用。丁酰苯类药物有较强的镇静、安定、解焦虑、和制吐作用，静脉用药时可致轻度血压下降，但可能会出现锥体外系症状。吩噻嗪类药物有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用。

气管插管适应证包括保护气道、防止误吸、频繁进行气管内吸引的病人、实施正压通气、手术部位在头颈部或上呼吸道难以保持通畅、使用面罩控制呼吸困难的病人以及保证影响呼吸道通畅疾病患者的呼吸道通畅。禁忌症包括喉水肿、急性喉炎和喉头粘膜下水肿。

确认导管进入气管的方法有直视下导管进入声门、压胸部时导管口有气流、人工通气时可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音、用透明导管吸气时管壁清亮呼气时明显的“白雾”样变化、病人如有自主呼吸接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩以及监测呼气末分压更易判断，呼气末分压有显示则可确认无误。

支气管插管适应证包括大咳血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人、支气管胸膜瘘、气管食管瘘、拟行肺叶或全肺切除术的病人、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补、分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗、胸主动脉瘤切除术、主动脉缩窄修复术、动脉导管未闭关闭术等。支气管插管的应用可显著改善开胸条件，双腔气管导管易于在单肺通气和双肺通气间相互转换，并在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气功能。

单肺通气容易导致动脉低氧血症。拔管的指征包括：病人完全清醒，能够呼吸；咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；潮气量和每分通气量恢复正常；必要时，让病人呼吸空气20分钟后，测定血气指标达到正常值；估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。

气管插管可能产生的并发症包括：即时并发症，如牙齿及口腔软组织损伤、高血压和心律失常、颅内压升高、气管导管误入食管、误吸；留置气管内导管期间并发症，如气管导管梗阻、导管拖出、导管误入单侧支气管、呛咳动作麻醉过浅、气道痉挛、吸痰操作不当；拔管和拔管后并发症，如喉痉挛、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞、拔管后气管萎陷、咽喉痛、声带麻痹、勺状软骨脱位、喉水肿、上颌窦炎、肺感染等。

全麻深浅的判断方法包括：食管下段肌肉收缩测定法、脑电图、双频谱指数、体感诱发电位、脑干听觉诱发电。

芬太尼的适应证包括：全身麻醉诱导、全身麻醉维持、大剂量芬太尼复合麻醉、MAC（监测下麻醉管理或麻醉监测下的镇静和阵痛）。

丙泊酚的适应证包括：麻醉诱导、麻醉维持、区域麻醉的镇静、门诊小手术和镇静。禁忌证包括：对丙泊酚过敏者、严重循环功能不全者、妊娠与哺乳期的妇女、高血脂患者、有精神病、癫痫病病史者。

氯胺酮的适应证包括：小儿麻醉、配合使用肌肉松弛药实施气管内插管，适用于先天性心脏病有右向左分流、支气管哮喘病人的麻醉、各种短小手术、体表手术和诊断性检查。可能产生的并发症包括：循环系统的变化、颅内压增高、呼吸抑制、精神神经症状（谵妄、躁狂、）。

肌松药的临床应用原则包括：无镇静、麻醉、和镇痛作用，不能代替麻醉药和镇痛药；不能在病人清醒时应用；使用时注意气道管理，做辅助控制呼吸；选择适当肌松药和最低有效剂量；合理利用肌松药麻醉药的协同作用；对肌松药的作用进行监测。肌松药的应用目的包括：在全麻诱导时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松、避免深麻醉对人体的不良影响、消除危重病人机械通气时的人体对抗、用于痉挛性疾病的对症治疗。

局麻药毒性反应的常见原因包括：一次用量超过限量、药物误入血管、注射部位对局麻药的吸收过快。

适应证：1、下肢手术（骨折或脱臼复位术）；

2、盆腔手术（包括剖宫产）；

3、下腹手术（阑尾切除术）；

4、外科手术后疼痛控制；

5、疼痛治疗（如癌痛）。

禁忌证：1、感染或皮肤病变处；

2、严重凝血功能障碍；

3、脊柱畸形或椎管狭窄；

4、过敏或不耐受局麻药；

5、颅内压增高；

6、心肺功能不全；

7、腰麻、硬膜外阻滞或全麻后出现神经系统并发症。

硬膜外阻滞的并发症：

1、局麻药过量或中毒； 2、脊髓受损；

3、头痛；

4、尿潴留；

5、脊髓前动脉损伤；

6、硬膜外血肿；

7、感染。

适应证：主要适用于腹部手术，但也可用于颈部、上肢和胸部手术。但对于严重贫血、高血压、心脏代偿功能不良者和穿刺部位感染灶的病人，应该慎用或禁用。

硬膜外阻滞的并发症包括穿破硬膜、穿刺针或导管误入血管、空气栓塞、穿破胸膜、导管折断、全脊髓麻醉、异常广泛阻滞、脊神经根或脊髓硬伤、硬膜外血肿和感染。

静吸复合麻醉可采用静脉诱导法、吸入诱导法或静吸复合诱导法进行诱导，而维持麻醉则可以采用吸入麻醉维持、静脉麻醉维持或静吸复合麻醉维持。

控制性降压的适应证包括血供丰富区域的手术、血管手术、创面较大且出血难以控制的手术、显微外科手术、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高可能引起严重不良后果的病人、大量输血有困难或有输血禁忌证的病人以及因宗教而拒绝输血的病人。禁忌证包括重要脏器实质性病变、严重呼吸功能不全的病人、心功能、肾功能及肝功能不全、血管病变、低血容量或严重贫血以及对该技术不熟悉的麻醉医师。并发症包括脑栓塞与脑缺氧、冠状动脉供血不足、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全、血管栓塞、降压后反应性出血、持续性低血压、休克、嗜睡、苏醒延长等。

在麻醉期间，呼吸道梗阻的原因可能包括舌后坠、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道、返流与误吸、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障、气管受压、口咽腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉头水肿、喉痉挛与支气管痉挛。呼吸抑制也可能在麻醉期间出现。

临床表现：患者呼吸频率减慢，潮气量减少，导致PaO2下降，PaCO2升高。病因包括中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。中枢性呼吸抑制可由麻醉药和麻醉性镇痛药引起，而外周性呼吸抑制常见于肌松药的使用。针对不同病因，可采取相应的防治措施，如减轻麻醉深度或使用纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药，或使用抗胆碱酯酶药拮抗肌松药引起的外周性呼吸抑制。对于呼吸抑制，应及时进行有效的人工通气，潮气量应控制在8-12ml/kg，呼吸比应保持在1：1.5或1：2.

低血压的病因包括麻醉因素、手术因素和病人因素。麻醉药和辅助麻醉药的心肌抑制和血管扩张作用、过度通气引起的低CO2血症、排尿过多引起的低血容量和低血钾、缺氧引起的酸中毒以及低体温等都可能导致低血压。术中失血过多而未能及时补充也是常见的手术因素。病人术前存在明显的低血容量而未予以纠正也可能引起低血压。对于低血压，应针对不同的病因进行治疗，如使用降压药。

麻醉手术期间体液改变的原因包括每日正常基础生理需要量、麻醉术前禁食后液体缺少量、麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失以及体液在体内再分布。在胸科手术中，麻醉的基本要求包括消除或减轻纵隔摆动和反常呼吸、避免肺内物质的扩散、保持氧动脉分压和二氧化碳分压于基本正常水平、减轻循环障碍以及保持体温。

对于肺大泡病人的麻醉，可以选择气管内插管全麻，对于大泡中积液或感染者，应使用双腔支气管导管插管。如果肺大泡在麻醉前破裂，应先进行闭式引流后再开始麻醉诱导。在麻醉诱导过程中，应警惕肺大泡可能破裂，并使用较低的压力进行间歇正压通气，以避免造成破裂。一旦大泡破裂，可能会导致张力性气（水）胸，如果未能及时引流并继续加压通气，可能会加重呼吸循环障碍，甚至导致心脏停搏。

在心脏病人麻醉实施时，应注意避免心动过速和心律失常，维持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积，并及时纠正内外环境紊乱。在用药方面，应保持麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，以保持心肌供氧与需氧之间的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好的镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。

脑组织具有高血流量灌注、高代谢和氧和能量储备不足等特征。颅内高压的典型症状包括头痛、喷射性呕吐和视神经水肿。

临床上，颅内高压分为三个等级：轻度颅内高压为15-20mmHg，中度颅内高压为20-40mmHg，重度颅内高压为40mmHg以上。颅内高压的常见原因包括颅内因素和颅外因素。颅内因素包括颅内占位性病变、脑组织体积增加和脑脊循环障碍。颅外因素包括颅腔狭小、动脉血压或静脉血压持续升高、恶性高热、输血输液过量、胸、腹压长时间升高、医源性体位不当、缺氧、二氧化碳蓄积等。某些药物如氯胺酮也可增加颅内压。

颅内高压的处理基本原则包括对慢性颅内高压要明确发病原因，对因治疗；对于威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持循环系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌流和充分氧供；要注意掌握降低颅内压的时机。颅内高压的处理包括药物降低颅内压和生理性降颅内压措施。

全麻不插管的实施方法包括用强效吸入麻醉诱导者，在保留自主呼吸的同时，辅以喉部局麻。诱导后置细塑料管于隆突上方供氧，并静脉注射小量琥珀胆碱使呼吸暂停。

耳鼻喉科手术的麻醉特点包括麻醉与手术医师共用同一气道、病变累及气道影响呼吸通畅、气管拔管、手术容易诱发心律失常、压力改变等。

外伤患者在出现口鼻咽部有活动性出血、声门显露受、上呼吸道梗阻、合并严重脊椎损伤、合并严重颅脑损伤、伴有肺部损伤者作颌间固定术，术后需长时间通气者、全面部骨折、短期内需要后续手术治疗者时，需要做气管切开术。

肝手术麻醉处理应注意，麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意；麻醉期间充分给氧和防治低血压；气管内全身麻醉选用对肝损害较小的药物，不使用使肝血流下降的氯胺酮和依托咪酯；若需阻断肝门静脉，常温下阻断时间不超过20分钟。

甲亢病人的并发症与防治包括甲亢危象，使用抗甲状腺药物及心得安，对症治疗，必要时用人工冬眠剂；呼吸道梗阻，需在病房备好气管插管和气管切开的急救器械；双侧喉返神经麻痹，需立即气管插管和气管切开以保持呼吸道通畅。嗜铬细胞瘤的麻醉监测管理包括术中密切监测血压、脉搏、心电图的变化，如有异常使用酚妥拉明、艾司洛尔等药物。

2、低血压的处理：可以使用去甲肾上腺素0.1-0.2推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖250ml，静脉持续静点来处理。