云南省人力资源和社会保障厅关于加强城镇基本医疗保险“两定”管理工作的通知-

昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2003.12.10•【字号】昆政发[2003]34号•【施行日期】2004.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文昆明市人民政府关于印发昆明市城镇职工基本医疗保险制度改革两个配套文件的通知（昆政发[2003]34号）各县(市)、区人民政府，市政府各委、办、局，三个开发(度假)区管委会：现将《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》、《昆明市企业特困职工医疗救助暂行办法》等两个医改配套文件印发给你们，请认真贯彻执行。

二00三年十二月十日昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为进一步完善社会保障体系，促进就业与再就业，保障本市城镇灵活就业人员的基本医疗需求，根据国家和省的有关规定，制定本办法。

第二条本办法中所指灵活就业人员是指：本市行政区域内城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业人员。

第三条灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。

第四条市劳动和社会保障行政主管部门负责本办法的组织实施，医疗保险经办机构负责经办具体业务。

第二章参保方式第五条灵活就业人员参加基本医疗保险可选择建立统筹基金和个人帐户，也可选择只建立统筹基金不建立个人帐户。

选择建立统筹基金和个人帐户的，享受住院和门诊医疗保险待遇；选择只建立统筹基金不建立个人帐户的，享受住院医疗保险待遇，不享受门诊医疗保险待遇。

第六条灵活就业人员参保时，应持本人《身份证》（或《暂住证》）、《户口册》及相关就业证明材料，到户籍所在地（或《暂住证》申领地）医疗保险经办机构办理参保登记、核定手续，也可委托经市劳动和社会保障行政主管部门认可的社会保障事务代理机构为其办理参保手续、代缴医疗保险费。

第三章医疗保险费的筹集和管理第七条灵活就业人员参加基本医疗保险，以昆明地区上年度职工平均工资为缴费基数，按以下费率缴纳基本医疗保险费：（一）选择建立统筹基金和个人帐户的灵活就业人员，按12%的费率缴纳基本医疗保险费，其个人帐户的划入标准按《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。

[年度工作]医保中心（局）党风廉政建设工作总结局党风廉政建设领导小组：根据要求，为全面贯彻落实以人为本、执政为民的思想，切实解决人民群众反映强烈、发生在群众身边的腐败问题，着力构建医保系统积极进取、风清气正的良好环境，健全完善医保行业制度建设，推进XXX医疗保险事业健康平稳发展，现将我中心（局）20XX年党风廉政建设工作开展情况总结如下：一、党风廉政建设责任制的落实情况（一）加强组织领导，落实廉政责任年初我中心（局）召开了党风廉政建设专题会议，对局党风廉政建设工作进行了认真研究和部署，认真学习了局党风廉政建设责任书内容，制定了年度党风廉政建设工作计划。

一是明确工作职责，规定“一把手”负总责、办公室具体抓的工作机制，做到党风廉政建设工作与其它业务工作一起研究、一起安排、一起落实，统筹推进；二是在落实责任制过程中，“一把手”认真履行了“第一责任人”的政治责任，坚持亲力亲为，加强重要工作部署，协调重要环节，主动过问、解决重大问题。

（二）加强廉政教育，提高倡廉能力一是认真组织全体党员干部参加局组织的“学习党章党规、学系列讲话做合格党员”的主题教育活动及“不作为、乱作为”作风建设专项行动，通过学习,围绕州委、州政府的中心工作，结合医保工作实际就如何抓好廉政工作开展讨论，进一步统一全中心（局）干部思想，增强廉政责任意识。

二是组织开展了党纪法规学习教育。

州中心（局）以加强党性修养，提高法纪意识为主线，组织全体干部职工进一步学习、党内法律法规及廉政规定，深入学习李文勇、高德荣等同志先进事迹，学习、、中共中央、国务院新修订的、、及等重要相关法律法规。

以部分州市医保中心（局）工作人员职务犯罪的典型案件为例，敲警钟，立戒尺，深刻认识腐败行为对医保行业造成的严重危害，切实增强勤政廉政意识、强化干净干事理念，做到普遍受教育，集体有进步。

三是组织学习、、等医保基金安全警示教育和职业道德教育，进一步深化思想认识，加强教育管理，严明纪律规定，营造学法、知法、守法的良好氛围。

一、前言医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，为保障人民群众的基本医疗需求，提高医疗服务水平，医保两定管理工作显得尤为重要。

为确保医保两定管理工作有序开展，提高工作效率，现制定本工作计划。

二、工作目标1. 规范医保两定机构管理，确保医保基金安全、合规、高效运行。

2. 提高医保两定机构服务质量，保障参保人员权益。

3. 加强医保政策宣传，提高医保政策知晓率。

三、工作内容1. 严格审查医保两定机构资质（1）对申请成为医保两定机构的医疗机构、药品零售企业进行资质审查，确保其符合医保准入标准。

（2）对已纳入医保两定机构的机构进行定期审查，确保其持续符合医保准入条件。

2. 加强医保两定机构监管（1）对医保两定机构执行医保政策情况进行监督检查，确保医保基金安全。

（2）对违规行为进行查处，对违规机构进行约谈、通报、停业整顿等处理。

3. 提升医保两定机构服务质量（1）加强对医保两定机构的培训，提高其服务质量。

（2）建立健全医保两定机构考核评价体系，对服务质量进行评价。

4. 加强医保政策宣传（1）利用多种渠道宣传医保政策，提高医保政策知晓率。

（2）定期举办医保政策讲座、咨询活动，解答参保人员疑问。

5. 完善医保两定机构管理制度（1）修订医保两定机构管理办法，明确机构职责、服务标准、考核评价等内容。

（2）建立健全医保两定机构内部管理制度，提高管理效率。

四、工作措施1. 成立医保两定管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。

2. 制定医保两定机构审查、监管、培训、宣传等具体工作方案。

3. 加强部门协作，形成工作合力。

4. 定期召开医保两定管理工作会议，总结经验，分析问题，改进工作。

5. 加大对医保两定机构违规行为的查处力度，确保医保基金安全。

五、工作时限1. 完成医保两定机构资质审查工作，时限为3个月。

2. 完成医保两定机构监管工作，时限为6个月。

3. 完成医保两定机构服务质量提升工作，时限为1年。

4. 完成医保政策宣传和管理工作，时限为长期。

人社部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见Prepared on 22 November 2020人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见发布文号：人社部发〔2015〕98号正文各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。

这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。

为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：一、目标任务和基本要求（一）目标任务2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求一是简政放权。

各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。

及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。

进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。

云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见（云政发〔2009〕148号）各州、市人民政府，省直有关部门：为增强各地城镇职工基本医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发〔2009〕12号）和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省人民政府令第86号）的精神，结合我省实际，对提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，实现全省城镇职工基本医疗保险（含大病补充医疗保险）州（市）级统筹的目标，提出如下意见：一、推进城镇职工基本医疗保险州（市）统筹，必须按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、积极稳妥的总体思路，确保城镇职工基本医疗保险制度平稳健康有序发展，促进社会和谐稳定。

二、推进城镇职工基本医疗保险州（市）级统筹，必须在统筹地区内制定相对统一的政策，包括实行统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程等。

三、各州（市）城镇职工基本医疗保险基金必须坚持“以收定支、收支平衡、略有积累”的总体要求，增强防范和抵御风险的能力。

四、城镇职工基本医疗保险实行州（市）级统筹，必须严格执行《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省人民政府86号令）等精神。

实行单基数征缴基本医疗保险费，用人单位缴纳基本医疗保险费的基数为本单位上年度在职职工月平均工资总额。

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.29•【文号】医保函〔2019〕120号•【施行日期】2019.08.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函国桂荣、栾新等3位委员：你们提出的《关于加强医保基金监管，确保百姓“救命钱”安全可持续的提案》收悉，经商中央编办、财政部等部门，现答复如下：一、关于加快法制建设，建立健全医保基金监管体系党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。

针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医疗保障局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。

在《条例》中对以下内容作出明确规范：一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管、审计、财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定；二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任；三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件；四是规定开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查，提升监管的专业性和精准性；五是强化行政处罚措施，对于情节特别严重的欺诈骗保行为，除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外，由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业（经营）许可证、有关人员执业资格，对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动。

劳动和社会保障部关于贯彻两个条例扩大社会保险覆盖范围加强基金征缴工作的通知文章属性•【制定机关】劳动和社会保障部(已撤销)•【公布日期】1999.03.20•【文号】劳社部发[1999]10号•【施行日期】1999.03.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文劳动和社会保障部关于贯彻两个条例扩大社会保险覆盖范围加强基金征缴工作的通知（劳社部发〔１９９９〕１０号）各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）：为贯彻《社会保险费征缴暂行条例》和《失业保险条例》。

落实扩大社会保险覆盖范围加强基金征缴工作电视电话会议提出的任务，现就有关问题通知如下：一、全面落实扩大社会保险覆盖范围和加强基金征缴工作的目标任务当前贯彻两个条例，扩大社会保险覆盖范围，加强基金征缴工作的目标任务是：４月份基本完成对新参保单位的社会保险登记工作，５月份全面实行缴费申报制度并实现各项社会保险费统一合并征收，６月份基本实现社会保险全覆盖，全年基金收缴率保持在９０％以上。

到６月底，参加基本养老保险的职工人数达到１．１亿人，净增２６１３万人，基金收入比去年同期增加１００亿元，全年增收２６０亿元；参加失业保险的职工人数达到１．３７亿人，净增５７３９万人，基金收入上半年达到８０亿元，全年达到２００亿元。

医疗保险从各地医改方案实施开始，就要覆盖所有机关和企事业单位，基金征缴工作同步到位。

现将有关指标下达各地（见附表），各地都要建立目标责任制，将指标层层分解，并采取有效措施，加强督促检查，确保各项指标的按期完成。

劳动保障部将通过月报制度等措施，对各地的进展情况进行统计、通报、检查和督促。

二、明确扩大社会保险覆盖范围的工作重点和有关政策城镇各类用人单位及其职工，都要依法参加社会保险，履行缴纳社会保险费的义务，享受相应的社会保险待遇。

要把外商投资企业、港澳台投资企业和私营企业作为当前扩大社会保险覆盖范围的重点，同时做好国有企业、集体企业和事业单位参加社会保险的工作。

2023年社会工作者之中级社会工作法规与政策精选题库与答案单选题（共100题）1、为防止有关机关推脱责任，保护信访人的合理要求，我国规定有关行政机关收到信访事项后，能够当场答复是否受理的，应当当场书面答复；不能当场答复的，应当自收到信访事项之日起（）内书面告知信访人。

A.7日B.30日C.15日D.60日【答案】 C2、根据《社区服务体系建设规划(2011—2015年)》的规定，下列400户居民的社区中，社区服务体系建设单项达标的是（）。

A.甲社区，拥有社区社会组织4个B.乙社区，拥有专业社会工作者3人C.丙社区，拥有志愿者服务队伍2支D.丁社区，拥有社区服务设施面积75平方米【答案】 B3、根据《人力资源社会保障部财政部关于调整失业保险金标准的指导意见》，各省要在确保基金可持续前提下，逐步将失业保险金标准提高到最低工资标准的（）A.60%B.70%C.80%D.90%【答案】 D4、居民陈某，身体虚弱，经常打针吃药，已参加城镇职工基本医疗保险；低保对象王某，身体健康，未参加城镇职工基本医疗保险；居民李某，因家中失火，财产损失殆尽，本人严重烧伤，欠下巨额医疗费用，已参加城镇职工基本医疗保险。

上述三人中属于城市医疗救助对象的是( )。

A.陈某和王某B.王某和李某C.陈某和李某D.陈某、王某和李某【答案】 B5、黄埔村村民委员会换届选举工作已告一段落，新一届村民委员会的成员在全体村民的支持与配合下顺利选出。

根据规定，村民委员会应当自新一届村民委员会产生之日起（）完成工作移交。

A.5日内B.10日内C.15日内D.20日内【答案】 B6、以下各项，不属于领取失业保险金的条件的是( )。

A.失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年B.非因本人意愿中断就业C.已经进行失业登记，并有求职要求D.失业后生活困难【答案】 D7、《社会工作专业人才队伍建设中长期规划(2011-2020年）》建立健全社会工作专业人才评价政策的导向是职业道德、能力和( )。

人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见发布文号：人社部发〔2015〕98号正文各省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：城镇基本医疗保险制度建立以来，各地按照国家规定普遍实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（以下简称“两定资格审查”），并在此基础上，社会保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。

这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。

为此，现就取消社会保险行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下指导意见：一、目标任务和基本要求（一）目标任务2015年底前，各地要按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）文件要求，全面取消社会保险行政部门实施的两定资格审查项目。

各统筹地区要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。

（二）基本要求一是简政放权。

各地社会保险行政部门要坚决贯彻国务院要求，及时取消两定资格审查事项，转变行政管理方式，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争。

二是强化监管。

及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

三是优化服务。

进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。

协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。

引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。

建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。

二、规范程序（三）自愿申请依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。

关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知关于进一步加强职工医疗“两定”单位管理的通知关于进一步加强城镇职工医疗保险“两定”单位管理的通知各定点医疗机构、零售药店：随着我市基本医疗保险工作的深入开展，各项管理制度的不断完善，医保审批程序的进一步简化，在方便群众就医的同时，“两定”单位服务管理职能逐步加大。

特别是近一年来，我市医保中心为方便患者就医，简化了各项手续办理程序，实施了参保人员在本地住院结算、转诊转院、特检特治与外配处方审批程序在就诊医院的一站式服务。

为提高“两定”单位医保服务管理能力，堵塞漏洞、规范操作流程及办法，疏通管理环节，现就本地住院医院结算、转诊转院等有关管理审批事宜通知如下：一、各定点医疗机构要认真贯彻执行《长葛市城镇职工住院病种暂行办法》、《长葛市城镇职工医疗保险定点医疗机构操作规程》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点医疗机构服务协议》有关精神，在本地住院结算、转诊转院审批等方面规范操作，严格按照各项业务流程办理业务，按照服务管理办法具体处理各项业务。

二、重症慢性病及离伤人员定点零售药店要认真贯彻执行《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《重症慢性病管理暂行办法》、《长葛市城镇职工定点慢性病外配处方零售药店服务协议》有关精神，在外配处方服务管理工作方面规范操作，严格按照业务流程办理业务。

本通知自202*年5月1日起施行，望各“两定”单位认真贯彻通知精神，尽快建立完善各项管理制度。

医保中心根据管理要求，每月进行一次服务质量考评，考评结果与年度考评挂钩。

具体操作规程及办法见附表：附一：参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行）附二：参保职工转诊转院审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附三:特检特治特控药品审批工作流程及服务管理操作办法（试行）附四：重症慢性病及离伤人员外配处方审批工作流程及服务管理操作办法（试行）长葛市城镇职工医疗工伤生育保险中心202*年4月26日附一参保人员本地住院医院结算工作流程及服务管理操作办法（试行）一、本地住院医院结算工作流程：1、登记：住院病人于住院3日内持医保卡、身份证和入院证到就医医院医保办公室办理医保病人登记手续。