娱乐场所治安打卡系统开通申请表

娱乐场所行政指导申请表申请日期: 年月日编号：拟筹建场所名称筹建地址经营范围（□歌舞□游艺）娱乐场所咨询事项□法律法规□现场指导□是□否需要书面答复注：申请现场指导的应当提交申请人身份证明材料。

申请人意见根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定，本人（单位）拟设立（□歌舞□游艺）娱乐场所，现申请行政指导。

申请人：年月日联系电话联系地址娱乐场所设立行政指导意见书年 月 日，依筹建人 申请，本部门对位于 的拟设立娱乐场所 进行实地指导，提出如下意见：注：1．行政指导不属于行政许可受理程序；2．以上行政指导意见根据指导当日情况作为筹建人设立场所的参考，作出行政许可决定以申请人递交的设立娱乐场所申请为准。

附：娱乐场所行政指导申请表行政指导人（签字）：单位（印章）： 年 月 日是否含有住宅 □是 □否 是否在博物馆内 □是 □否 是否在图书馆内 □是 □否 是否在文物保护单位建筑内□是 □否 是否在居民住宅区 □是 □否 是否在中小学校周围 □是 □否 是否在医院周围 □是 □否 是否在机关周围 □是 □否 是否在车站、机场内 □是 □否是否在地下一层以下□是 □否是否与危险化学品仓库毗邻 □是 □否 其它游艺娱乐场所申请登记表（正面）申请事项设立□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□基本情况申请人住所注册资本（万元）经济类型使用面积（㎡）游艺机数量场所电话/传真游戏机数量法定代表人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址主要负责人姓名电话移动电话身份证件类型证件号码户籍所在地址资本构成投资方名称或姓名国家或地区出资额（万元）出资比例联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。

【娱乐场所治安申请书模板】尊敬的XXX部门：我XXX（申请人姓名），位于XXX（地址）的娱乐场所负责人，特此向贵部门提交关于我场所治安管理的申请书。

为确保场所内治安秩序的良好，保障消费者和员工的生命财产安全，提高服务质量，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》、《娱乐场所管理条例》等相关法律法规，我们制定了严格的治安管理制度，并向贵部门申请予以批准。

一、场所基本情况1. 场所名称：XXX娱乐场所2. 经营地址：XXX（地址）3. 经营范围：提供音乐、舞蹈、游戏、餐饮等娱乐服务4. 营业面积：XXX平方米5. 场所内设有安全出口、消防设施等必要的安全保障措施二、治安管理制度1. 场所内禁止吸烟、饮酒后闹事、赌博、吸毒、卖淫嫖娼等违法行为，发现问题立即报告公安机关。

2. 场所内安排专职保安人员，负责维护场所治安秩序，确保消费者和员工的生命财产安全。

保安人员需具备相关资质，并接受公安机关的培训和监督。

3. 场所内进行安全巡查，确保消防设施、安全出口等正常使用，及时发现并消除安全隐患。

4. 场所内设置监控系统，对公共区域进行24小时监控，确保场所内治安状况的可控、可追溯。

5. 场所内加强员工培训，提高员工安全意识和服务水平，对员工进行定期考核，确保员工具备处理突发事件的能力。

6. 场所内与消费者建立良好的沟通机制，及时了解消费者需求，妥善处理消费者投诉，确保消费者权益。

7. 场所内加强与公安机关的协作，建立信息共享机制，共同防范和打击违法犯罪活动。

三、申请事项1. 请您审批我们提交的治安管理制度，以便我们更好地开展经营活动。

2. 请您对我们的场所进行定期检查，指导我们做好治安管理工作。

3. 请您对我们的保安人员进行培训和监督，提高他们维护治安秩序的能力。

4. 请您对我们的场所进行消防安全评估，确保场所内消防安全。

四、承诺我们将严格遵守国家法律法规，认真执行治安管理制度，确保场所内治安秩序良好，为消费者提供安全、舒适的娱乐环境。

办理门禁卡业务申请表
注：新办临时卡和补办正式卡业务涉及费用时，备注处需由综合处先行确认。

请用A4纸双面打印，背面为审批签字相关说明。

申请人联系方式：
签批说明：
1.申请人应填写个人基本信息、经办业务类别，并在情况说明处签字。

2.签批时，申请人须经所在课题组负责人审核认定。

3.人教处负责审核申请人的身份，签批后打印并发放门禁卡。

4.经对应部门审核后，综合处负责签批留存，开通或修改门禁授权。

审批流程：
填写办理门禁卡业务申请表-课题负责人签字-人事教育处签字确认申请人身份-综合管理处签字并开通或修改门禁权限。

文化娱乐证申请表登记范文一、基本信息。

1. 申请人信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

联系电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[***********]2. 经营场所信息。

名称：[娱乐场所名称，例如“欢乐小天地娱乐厅”]地址：[详细地址，精确到门牌号，如XX市XX区XX街道XX号]场所面积：[X]平方米。

二、申请类型。

我申请的是[具体的文化娱乐项目类型，比如KTV、棋牌室、游戏厅等]的文化娱乐证。

三、经营项目详情。

# （一）KTV（如果申请类型为KTV）包房数量：[X]间。

我们的包房都有各自独特的主题，像“梦幻星空包”，一进去就感觉像是置身于浩瀚宇宙之中；还有“森林童话包”，仿佛走进了童话里的森林小屋呢。

音响设备：采用了[品牌名称]的高端音响设备，那音质，就像是歌手在你耳边亲自演唱一样清晰、震撼。

而且我们还专门请了调音师进行调试，确保每个包房的音效都能达到最佳状态。

# （二）棋牌室（如果申请类型为棋牌室）棋牌种类：除了常见的麻将、扑克牌之外，我们还准备引进一些具有地方特色的棋牌游戏，像[具体地方棋牌游戏名称]。

这样既能满足本地顾客的需求，也能让外地游客体验到不一样的棋牌乐趣。

桌椅设施：桌椅都是按照人体工程学设计的，坐上去特别舒服，打多久牌都不会觉得累。

而且桌子的材质很优质，表面光滑，洗牌的时候特别顺畅，不会卡牌。

环境氛围：我们的棋牌室装修风格偏向于[描述装修风格，如中式古典风格]，墙上挂着一些和棋牌文化相关的字画，营造出一种浓厚的文化氛围。

灯光也很柔和，不会刺眼，让顾客在舒适的环境中尽情享受棋牌的乐趣。

# （三）游戏厅（如果申请类型为游戏厅）游戏设备：有各种热门的游戏设备，像投篮机、跳舞机、赛车游戏机等等。

其中投篮机的投篮手感特别好，就像在真正的篮球场上投篮一样；跳舞机的曲目更新速度超快，紧跟当下最流行的音乐潮流，让那些喜欢跳舞的玩家可以尽情展现自己的舞姿。

游戏种类：除了传统的街机游戏，我们还引进了一些虚拟现实（VR）游戏，让顾客能够体验到前所未有的游戏沉浸感。

娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。

如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。

3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。

5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。

7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。

15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。

16)保安类型：自培、派驻。

自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。

17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。

西安市〈〈娱乐经营许可证》申请登记表场地名称：地址:负责人:电话号码:填表日期:年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填表须知一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，活楚。

二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。

三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。

变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。

四、此表需要妥善保存入档，丢失不予补发所在地区（县）西安市文化市场经营单位年检审核登记表（）年度单位名称：许可证号：地址：法人代表：联系电话：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填报须知一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。

二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。

三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。

四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。

演出单位申领《营业性演出许可证》登记表演出场所申领《营业性演出许可证》登记表渔员个人情况登记表临时组台演出申请表临时的业演出许可证存根___________ 第号_______________临时营业演出许可证演许字（）号为了组织的晚会，经审查准丁年月日至年月日在演出场。

特发此证文化厅（局）年月日娱乐场所萨臂¥情况审核表单位名称：电话:法定代表人文化经营单位负责人登记表西安市文化市场经宣单位现场勘查表拟投资、管理娱乐场所人员书面声明姓名：身份证（护照）编号:户籍所在地（常住地）：由，编：根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造蠹品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织的；：（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的：（三）因吸食、注射蠹品曾被强制戒蠹的；（四）因卖淫、嫖蜗曾被处以行政拘留的。