门诊病历书写基本规范培训

门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。

本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。

一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

每一个部分都应该详尽、准确地记录。

2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。

避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。

3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。

使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。

4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。

二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。

2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。

3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。

5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。

6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。

7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。

8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。

三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。

2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。