肝癌患者合并多原发癌肝外肿瘤发病部位及诊断探讨

原发性肝癌诊疗指南（2024年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗学；诊疗准则Standard for diagnosis and treatment of primary liver cancer （2024 edition）National Health Commission of the People’s Republic of ChinaKey words： Liver Neoplasms； Diagnosis； Therapeutics； Practice Guideline1 概述根据中国国家癌症中心发布的数据，2022年全国原发性肝癌发病人数36.77万，位列各种癌症新发病人数第4位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第5位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022年因原发性肝癌死亡人数31.65万，死亡人数和死亡率均位列第2位（肺、肝）［1-2］。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）3种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15%［3-4］。

本指南中的“肝癌”仅指HCC。

为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原国家卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》，之后国家卫生健康委员会医政医管局于2019年12月和2021年12月分别进行了2次更新，并最终修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》。

《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。

肝癌的早期发现、诊断、治疗以及多学科会诊肝癌（liver cancer）即肝脏的恶性肿瘤，是威胁我国人民身体健康的恶性肿瘤，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌而居第三位。

由于缺乏敏感和特异的早期诊断方法，临床上发现多为晚期，总体疗效差、死亡率高，我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。

初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。

临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的提前预防、早期发现、早期诊断、早期治疗。

肝癌的早期发现众所周知，肝癌致死率高的一个主要原因就是症状隐匿，不易被发现，肝癌患者一旦出现肝区肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等较明显症状，病程大多已进入中晚期。

所以，对肝癌早期症状的了解，有助于尽早发现肝癌，挽救患者生命。

肝癌的早期特征如下：(1) 曾有肝炎和肝硬化病史，病情稳定多年，没有发冷发热，而突发肝区及胆区闷痛或剧痛。

(2) 30岁以上的成年人，右上腹部及上腹部出现包块，质地硬，表面不平，且连续观察增大趋势明显，而病人却没有明显不适者。

(3) 口干，烦躁，失眠，牙龈及鼻腔出血，伴有上腹部胀满，肝区不适者。

(4) 全身关节酸痛，尤以腰背部为最明显，伴有厌食，烦躁，肝区不适，以抗风湿治疗，效果不佳者。

(5) 反复腹泻伴有消化不良和腹胀，按胃肠炎治疗效果不明显或不能根治，并有肝区闷痛，逐渐消瘦者。

(6) 一般来说，甲胎蛋白（AFP）化验呈阳性，也是肝癌的早期特征之一。

凡具有上述特征者，应尽快、尽早到医院进行身体检查。

若AFP检测呈阳性，应引起高度重视，建议请专科医生做进一步检查，明确AFP增高的原因，以便尽早排除是否肝脏癌变。

如确诊困难而又高度怀疑为肝癌者，宜每月复查一次B超及AF P，或做其他项目检查，如CT或核磁共振等检查，对早期发现有帮助。

肝癌的早期诊断肝癌的早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。

最新国家开放大学电大《病理学与病理生理学》机考9套真题题库及答案电大病理生理学形考答案最新国家开放大学电大《病理学与病理生理学》机考9套真题题库及答案盗传必究题库一试卷总分：100 答题时间：60分钟客观题单选题（共50题，共100分）1.关于健康概念的描述，正确的是A 体格健全B 不生病C 没有疾病或病痛，躯体上、精神上和社会上的完好状态 D 社会适应力的完全良好状态 E 精神上的完全良好状态 2. 肉芽组织的基本成分是 A 毛细血管和炎性细胞 B 成纤维细胞和炎性细胞 C 淋巴细胞和纤维细胞 D 成纤维细胞和新生毛细血管 E 肌成纤维细胞和毛细淋巴管 3. 细胞核缩小、消失见于A 水肿细胞B 变性细胞C 萎缩细胞D 坏死细胞E 以上均不可4. 萎缩是指A 器官、组织的体积变小B 组织细胞变小C 组织的细胞减少 D 发育正常的器官、组织或细胞的体积变小 E 间质纤维细胞增多 5. 最常见的栓子是 A 血栓栓子 B 空气栓子 C 细菌栓子 D 肿瘤栓子 E 羊水栓子 6. “槟榔肝”是指 A 肝脂肪变 B 肝慢性淤血C 肝混浊肿胀D 肝硬化E 肝慢性炎症7. 不属于DIC原因的是A 细菌感染 B 恶性肿瘤转移 C 严重挤压伤 D 单核吞噬细胞系统功能抑制 E 白血病8. 早期易发生休克的水与电解质代谢紊乱是 A 低渗性脱水 B 高渗性脱水 C 水中毒 D 低钾血症 E 高钾血症9. 引起低钾血症的原因不包括 A 长期使用速尿 B 代谢性酸中毒 C 禁食 D 肾上腺皮质功能亢进 E 代谢性碱中毒10. 大面积肌肉挤压伤患者易出现 A 低钾血症 B 低镁血症C 低钠血症 D 高钠血症E 高钾血症11. 对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 A 碳酸氢盐缓冲系统 B 无机磷酸盐缓冲系统 C 有机磷酸盐缓冲系统 D 血红蛋白缓冲系统 E 蛋白质缓冲系统12. 对固定酸进行缓冲的最主要系统是 A 碳酸氢盐缓冲系统 B 磷酸盐缓冲系统 C 血浆蛋白缓冲系统D 还原血红蛋白缓冲系统E 氧合血红蛋白缓冲系统13. 可引起高铁血红蛋白血症的物质是 A 硫酸盐 B 尿素 C 亚硝酸盐 D 肌酐 E 乳酸14. 对缺氧最敏感的器官是 A 心脏 B 大脑 C 肺 D 肾 E 胃肠道15. 属于发热的是 A 妇女月经前期 B 应激 C 剧烈运动后 D 中暑E 伤寒16. 属于内生致热原的是A 细菌 B 病毒 C 致热性类固醇D 肿瘤坏死因子E 螺旋体17. 女，25岁，尸检所见：心包的脏、壁两层不光滑，可见灰白色呈绒毛状的渗出物附着，其最可能的病变是 A 心包出血性炎 B 心包表面化脓性炎 C 心包浆液性炎 D 心包卡他性炎 E 心包纤维素性炎18. 炎症灶中巨噬细胞的最主要作用是 A 具有特异性免疫功能 B 形成浆细胞 C 释放血管活性胺D 吞噬抗原抗体复合物 E 吞噬较大的病原体和组织碎片19. 最有防御意义的炎症改变是 A 白细胞渗出 B 分解代谢亢进 C 局部酸中毒 D 分子浓度增高 E 炎症介质形成20. “自身输血”作用主要是指A 容量血管收缩，回心血量增加B 抗利尿激素增多，水重吸收增加 C 醛固酮增多，钠水重吸收增加 D 组织液回流增多 E 动-静脉吻合支开放，回心血量增加21. 休克期微循环灌流的特点是 A 多灌少流B 不灌不流C 少灌少流D 少灌多流E 多灌多流22. 休克早期微循环灌流的特点是 A 少灌少流 B 多灌少流 C 不灌不流 D 少灌多流 E 多灌多流23. 不属于肿瘤的是 A 霍奇金淋巴瘤 B 白血病 C 血管瘤 D 动脉瘤 E 色素痣24. 胫骨旁可见一巨大肿物,包膜不完整,切面淡红色、已侵犯骨皮质，镜检瘤细胞弥漫分布,异型性明显,有少量胶原纤维形成,应诊断为 A 未分化癌 B 纤维肉瘤 C 横纹肌肉瘤 D 纤维瘤 E 平滑肌肉瘤25. 冠状动脉粥样硬化最常受累的动脉是 A 左冠状动脉前降支 B 右冠状动脉主干 C 左冠状动脉主干 D 左冠状动脉回旋支 E 右冠状动脉后降支26. 动脉粥样硬化好发部位 A 全身大、中型动脉 B 全身毛细血管 C 全身细小动脉 D 肾脏入球小动脉 E 脾小结中央动脉27. 高血压并脑出血最常见的部位是：A 大脑皮质B 侧脑室C 蛛网膜下腔D 基底节和内囊部E 豆状核和丘脑28. 心力衰竭时最常出现的酸碱平衡紊乱是 A 代谢性酸中毒 B 代谢性碱中毒 C 呼吸性酸中毒 D 呼吸性碱中毒 E 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒29. 心功能降低时最早出现的变化是 A 心输出量降低 B 心力贮备降低 C 心脏指数降低 D 射血分数降低E 动脉血压降低30. 硅肺常见的合并症为A 肺肉质变B 肺气肿C 支气管扩张 D 胸膜间皮瘤 E 食管癌31. 关于小叶性肺炎的描述，不正确的是 A 多种致病菌可引起小叶性肺炎 B 病变多为浆液纤维素性炎C 病变呈灶状、小叶状分布D 常在患传染病后发病E 可导致支气管扩张32. 大叶性肺炎的常见致病菌是 A 肺炎杆菌 B 肺炎链球菌 C 金黄色葡萄球菌 D 流感嗜血杆菌 E 溶血性链球菌33. 阻塞性通气不足可见于 A 低钾血症 B 多发性神经炎 C 胸腔积液D 化脓性脑膜炎E 慢性支气管炎34. I型呼吸衰竭患者肺过度通气，可导致 A 代谢性酸中毒 B 呼吸性酸中毒 C 代谢性碱中毒D 呼吸性碱中毒E 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒35. 男性，50岁，20年前曾患“乙肝”，近几年来，面、胸部出现蜘蛛状血管痣，1月前发现黄疸，肝脏明显肿大，表面高低不平，质较硬，X线摄片发现肺内多个球形阴影，AFP阳性，最可能的诊断是A 乙型病毒性肝炎后肝硬化合并肝癌，肺转移性肝癌B 肝硬化，肝转移性肺癌C 酒精后肝硬化，合并肝癌及肺转移癌D 胆汁性肝硬化，合并肝癌及肺转移癌E 肝硬化，肺癌合并肝癌（双原发癌）36. 我国引起门脉性肝硬化的主要原因是 A 化学毒物 B 酒精中毒 C 黄曲霉毒素 D 营养缺乏 E 病毒性肝炎37. 肝性脑病时血氨生成过多的最常见来源是 A 肠道产氨增多 B 肌肉产氨增多 C 脑产氨增多 D 氨从肾重吸收增多 E 血中NH4+向NH3转化增多38. 不易诱发肝性脑病的因素是 A 感染B 便秘C 消化道出血D 酸中毒E 应用利尿剂39. 与肾小球肾炎发病机制关系最密切的是A 抗原-抗体复合物形成B T淋巴细胞致敏C 机体免疫功能低下 D 抗体直接损伤 E B淋巴细胞致敏40. 肾盂肾炎最主要的感染途径是 A 上行性感染 B 血源性感染 C 多种途径感染 D 医源性感染 E 邻近器官炎症的蔓延多41. 临床诊断急性肾盂肾炎最可靠依据是A 尿培养找到致病菌B 尿频、尿急、尿痛 C 蛋白尿和菌尿 D 白细胞管型尿 E 脓尿和菌尿42. 慢性肾功能衰竭患者较早出现的症状是 A 少尿B 夜尿 C 高钾血症 D 尿毒症 E 肾性骨营养不良43. 引起肾后性肾功能衰竭的病因是 A 急性肾小球肾炎 B 汞中毒 C 急性间质性肾炎 D 输尿管结石 E 肾结核44. 关于霍奇金淋巴瘤，有诊断意义的细胞是A 类上皮细胞B 陷窝细胞C RS细胞D 异物巨细胞E 异型性组织细胞45. 前列腺癌中最常见的是 A 高分化腺癌 B 中分化腺癌 C 低分化腺癌 D 鳞状细胞癌 E 移行细胞癌46. 绒毛膜癌常继发于 A 正常妊娠 B 早产 C 异位妊娠 D 葡萄胎 E 自然流产47. 克汀病的主要病因是 A 缺碘B 垂体或下丘脑病变 C 免疫异常 D 遗传因素 E 发育异常48. 患者，24岁，低热、盗汗、咳嗽，X线见右肺尖直径2．5cm，边缘模糊的云雾状阴影，最可能的诊断是A 结核球B 干酪样肺炎C 浸润型肺结核 D 局灶性肺结核 E 慢性纤维空洞型肺结核49. 具有重要传染性的肺结核病是 A 浸润型肺结核 B 慢性纤维空洞性肺结核 C 结核球 D 结核性胸膜炎 E 局灶型肺结核50. HIV传播途径不包括A 性接触 B 输血和血制品 C 哺乳 D 昆虫叮咬 E 器官移植题库二试卷总分：100 答题时间：60分钟客观题单选题（共50题，共100分）1. 全脑功能的永久性停止称为 A 植物人状态B 濒死状态 C 脑死亡 D 生物学死亡 E 临床死亡 2. 肉芽组织的基本成分是A 毛细血管和炎性细胞 B 成纤维细胞和炎性细胞C 淋巴细胞和纤维细胞 D 成纤维细胞和新生毛细血管 E 肌成纤维细胞和毛细淋巴管3. 男，72岁，患高血压病15余年，患者全身血管会出现 A 细动脉玻璃样变性 B 中动脉硬化 C 大动脉硬化 D 小动脉黏液变性 E 小动脉出现纤维素样坏死 4. 内脏器官的坏死组织经自然管道排出后留下的空腔称为 A 瘘管 B 窦道 C 溃疡 D 空洞 E 糜烂 5. 下述血栓结局中错误的是 A 吸收 B 排出 C 机化 D 再通 E 钙化 6. 男，57岁，右大腿大隐静脉曲张6年，行大隐静脉切除术，术中见静脉腔内多个褐色物堵塞血管，与血管壁紧密相连，该褐色物最可能是A 静脉内凝血块B 静脉内血栓栓塞C 静脉内血栓形成D 静脉内瘤栓E 静脉内细菌栓子7. DIC凝血功能紊乱变化特点为 A 先低凝后高凝 B 先高凝后低凝 C 血液凝固性持续增高 D 血液凝固性降低 E 血浆纤溶活性明显增强8. 高钾血症和低钾血症均可引起 A 代谢性酸中毒 B 代谢性碱中毒 C 肾小管泌氢增加 D 心律失常 E 肾小管泌钾增加9. 判断不同类型脱水的依据是 A 体液丢失的总量B 细胞外液丢失的总量C 细胞外液渗透压的变化D 血浆胶体渗透压的变化 E 细胞内液渗透压的变化10. 导致肾小球滤过率下降的因素不包括 A 肾小球滤过压下降 B 肾血流量减少 C 肾小球囊内压降低 D 肾小球滤过膜面积减少 E 肾小球滤过膜通透性降低11. 血浆HCO3-浓度原发性增高可见于A 代谢性酸中毒B 代谢性碱中毒 C 呼吸性酸中毒 D 呼吸性碱中毒 E 以上都是12. 碱中毒时出现手足搐搦的主要原因是 A 血钠降低 B 血钾降低 C 血镁降低 D 血钙降低 E 血磷降低13. 乏氧性缺氧又称为 A 低张性低氧血症 B 等张性低氧血症C 缺血性缺氧D 淤血性缺氧E 低动力性缺氧14. 不属于血液性缺氧的原因是 A 高铁血红蛋白血症 B 煤气中毒 C 支气管痉挛 D 严重贫血 E 亚硝酸盐中毒15. 不属于发热激活物的是 A 细菌 B 类固醇 C cAMP D 疟原虫 E 抗原-抗体复合物16. 体温上升期的热代谢特点是A 散热减少，产热增加，体温升高 B 产热减少，散热增加，体温升高C 散热减少，产热增加，体温保持高水平D 产热与散热在较高水平上保持相对平衡，体温保持高水平 E 产热减少，散热增加，体温下降17. 男，40岁，左手不慎被沸水烫伤，局部红、肿、热、痛，随之皮肤上起水疱，其最准确的病变是 A 鳞状上皮损伤 B 浆液性炎 C 纤维素性炎 D 出血性炎 E 炎性充血18. 脓肿最常见的致病菌是A 溶血性链球菌B 绿脓杆菌C 白色葡萄球菌 D 金黄色葡萄球菌 E 草绿色链球菌19. 溶血性链球菌感染最常引起 A 浆液性炎 B 假膜性炎 C 出血性炎 D 蜂窝织炎 E 脓肿20. 休克的最主要特征是 A 心输出量降低 B 动脉血压降低 C 组织微循环灌流量锐减 D 外周阻力升高 E 外周阻力降低21. 休克治疗时应遵循的补液原则是A 失多少，补多少B 需多少，补多少C 宁多勿少 D 宁少勿多 E 血压变化不明显时可不必补液22. 休克早期微循环灌流的特点是 A 少灌少流 B 多灌少流 C 不灌不流 D 少灌多流 E 多灌多流23. 肿瘤的发生与内分泌因素密切相关的是 A 肝癌B 肺癌C 鼻咽癌D 乳腺癌E 子宫颈癌24. 癌前期病变是指A 最终发展成癌的良性病变B 有癌变可能的良性病变C 原位癌D 溃疡病E 早期浸润性癌25. 女，30岁，心悸、气短2年，1个半月前拔牙后出现发热、乏力。

原发性肝癌的诊断与治疗原发性肝癌( primary hepatic carcinoma)目前是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位，可发生在任何年龄，男性多于女性，我国男女之比为（3～4）:1,年龄以40～55岁为主，恶性程度高，预后差。

据世界卫生组织2005年全球肿瘤统计分析表明，目前每年新患肝癌人数为62.6万，死亡59.8万人，我国肝癌占全世界40%～55%，诊治形势十分严峻。

我国目前对肝癌的基础理论和病因研究都取得了较大的成绩，肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。

1 病因1.1 肝炎病毒感染肝癌高发区常为肝炎高发区，肝癌病人中40％有肝炎史。

乙肝病毒和丙肝病毒感染与肝癌的发生有密切关系。

肝炎与肝癌二者地理分布接近，HBV携带者肝癌发病高于正常人群，肝癌家系中HBV呈聚集现象，肝癌病人中有HBV-DNA整合，分子生物学研究提示：HBV-DNA整合可激活癌基因，并使抑癌基因突变如p53。

1.2 黄曲霉毒素摄入动物试验表明，小量黄曲霉毒素可导致肝损害，大量可诱发动物肝癌，我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势基本相同，提示黄曲霉毒素是肝癌的重要致癌因素之一。

1.3 化学物质如亚硝胺可诱发动物肝癌，亚硝胺富含于腌制食物中和农药中的有机氯杀虫剂及其它化学物。

1.4 其它因素尚有饮水污染、吸烟、饮酒、寄生虫、性激素、放射性钍、遗传因素等。

目前认为肝癌是多因素协同作用，经多个阶段发展而成，而且不同地区肝癌的病因亦有不同。

2 病理原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型、弥漫型，其中以结节型最为常见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，且多伴有肝硬变。

巨块型一般直径超过10 cm，常为单发癌块，也可由许多密集的结节融合而成。

弥漫型较少见，癌结节很小，呈灰白色，与肝硬变不易区别，病情发展快，预后极差。

70年代以后，由于对肝癌的早期诊断和手术治疗水平的明显提高，又增加了小肝癌型，是指单个癌结节直径在5 cm 以下，或两个癌结节体积总和小于5 cm者。