仿制药质量和疗效一致性评价生产现场检查申请表模板

仿制药质量与疗效一致性评价参比制剂备案与推荐程序用表格汇总1. 参比制剂备案表注释：上述表格中事项均需填写，如不能填写，请在表格内说明原因。

2. 参比制剂推荐表注释：上述表格中事项均需填写，如不能填写，请在表格内说明原因。

3. 参比制剂申报表编号：注释：上述表格中事项均需填写，如不能填写，请在表格内说明原因。

综述资料1. 拟评价品种基本信息1.1 通用名称1.2 规格1.3 剂型2. 拟评价品种历史沿革与目前使用情况2.1 品种研发历史2.2 国外使用情况2.3 美国食品药品管理局《经过治疗等效性评价批准的药品》（橙皮书）和日本《医疗用医药品品质情报集》（橙皮书）参比制剂收载情况2.4 国内使用情况3. 拟评价品种国内上市情况3.1 国内该品种批准规格、文号情况3.2 原研产品进口情况3.3 原研地产化产品上市情况3.4 国际公认的同种药物进口情况3.5 国际公认的同种药物地产化产品上市情况4. 参比制剂选择结论5. 其他需要说明的问题6. 参考文献7. 附件（参考文献复印件）原研地产化产品申报口服固体制剂参比制剂资料要求一、原研产品和地产化产品的比较资料1. 品种概述1.1 原研产品和地产化产品历史沿革1.2 原研产品和地产化产品批准及上市情况1.3 原研产品和地产化产品临床信息及不良反应1.4 生物药剂学分类2. 产品比较2.1 处方比较2.1.1 原研产品处方2.1.2 地产化产品首次批准处方2.1.3 原研产品和地产化产品处方比较2.1.4 地产化产品上市后历次处方变更情况说明2.1.5 地产化产品上市后历次处方变更对质量和疗效影响的说明2.2 生产工艺比较2.2.1 原研产品生产工艺2.2.2 地产化产品首次批准生产工艺2.2.3 原研产品和地产化产品生产工艺比较2.2.4 地产化产品上市后历次生产工艺变更情况说明2.2.5 地产化产品上市后历次生产工艺变更对质量和疗效影响的说明2.3 原辅料控制比较2.3.1 原研产品原辅料控制2.3.2 地产化产品原辅料控制2.3.3 原研产品和地产化产品原辅料控制比较2.3.4 地产化产品上市后历次原辅料控制变更情况说明2.3.5 地产化产品上市后历次原辅料控制变更对质量和疗效影响的说明2.4 包装材料比较2.4.1 原研产品包装材料2.4.2 地产化产品包装材料2.4.3 原研产品和地产化产品包装材料比较2.4.4 地产化产品上市后历次包装材料变更情况说明2.4.5 地产化产品上市后历次包装材料变更对质量和疗效影响的说明2.5 质量控制比较2.5.1 原研产品和地产化产品的质量标准比较2.5.2 原研产品和地产化产品的分析方法比较2.5.3 原研产品和地产化产品的批检验报告比较2.5.4 原研产品和地产化产品的杂质谱比较2.6 稳定性比较2.6.1 原研产品稳定性数据2.6.2 地产化产品稳定性数据2.6.3 原研产品和地产化产品稳定性数据比较2.7 体外评价2.7.1 质量一致性评价2.7.1.1 申报产品和原产地产品的关键指标比较（影响一致性评价的关键参数，例如杂质分析、晶型等）2.7.2 申报产品和原产地产品的溶出曲线相似性评价2.7.2.1 体外溶出试验方法建立（含方法学验证）2.7.2.2 不同溶出仪之间结果差异考察2.7.2.3 批内与批间差异考察2.7.2.4 溶出曲线相似性比较结果（与原研产品的比较）3. 临床研究数据（包括生物等效性研究数据）3.1 原研产品临床研究数据3.2 地产化产品首次批准临床研究数据3.3 地产化产品历次注册变更临床研究数据4. 综合评价（原研产品与地产化产品一致性的综合评价）5. 参考文献6. 附件二、一致性评价申报资料（参照仿制药质量和疗效一致性评价申报资料要求提交）。

一致性评价申报资料立卷自查暨审查工作用表填写说明一.品种综合信息1、批准信息（1.1-1.6）应按照申报资料信息填写药品通用名称、商品名、批准文号（包括历年的批准文号\规格、执行标准、药品有效期。

2、申报概况（1.7∙L12）根据《化学药品仿制药口服固体制剂质量和疗效一致性评价申报资料要求》中概要部分内容填写：药品注册及变更批准证明性文件是否提供、临床信息和不良反应是否提供、再评价品种处方工艺是否变更、自评估报告是否提供、是否按照CTD格式提交资料寄言息。

3、检验报告（1.13）根据（3.2.P.5.4）批检验报告部分内容填写1.13检验报告部分。

二.原研产品及参比制剂信息1、原研产品信息（2.1）根据原研产品上市情况填写相关I言息。

2、参比制剂信息（2.2）按照总局2017年第100号公告以及《普通口服固体制剂参比制剂选择和确定指导原则》等规定的要求，选择和确定参比制剂。

申报资料应明确注明参比制剂信息，并提供所用参比制剂来源证明资料；凡是采用非总局公布目录产品作为参比制剂的，221项应选择“其他说明"，同时填写生产企业名称及产品相关信息；如提供了参比品标签/样品照片/说明书中的任意一项，则在相应栏目选"提供"；三项均未提供，选"未提供"。

说明书采用网络版本（如PDF格式）打印件，不认可。

每个规格原则上应提供3批（至少1批）参比制剂的考察数据，考察与一致性评价紧密相关的关键质量属性，例如性状、溶出度/释放度、含量、有关物质等（检验报告可列为附件％每个规格的参比制剂原则上应提供3批样品的溶出曲线考察数据f以考察其溶出行为的批内和批间均一性。

对有文献报道或者研究资料表明有光照、高湿、高温、氧化等条件下不稳定的品种，建议考察参比制剂溶出曲线稳定性，为实验室复核结果的重复性提供支持。

三.产品研究信息1、处方组成1.1、原料药及辅料（3.1.1-2）:应提供原料药及辅料的批准证明文件、质量标准、检验报告、BSE/TSE风险声明等资料制剂可能含有一个或多个原料药,含有多个原料药的可能存在既有国产来源的原料药也有进口原料药，应根据申报品种处方及提供的证明资料如实填写。

现场检查准备
●准备文件（品种相关的直接拿到现场）
●申报资料，研制、生产情况信息表
●各类合同原件（委托研究、生产、检验）
●工艺规程，质量标准（原辅包、成品，内控、国家）
●研发原始记录、批记录（验证批、BE批）
●偏差、变更台账，验证批的OOS、OOT
●年度产品质量回顾，趋势分析（原品种）
●产品抽检情况
●各类检查缺陷项的整改情况
●企业人员花名册（了解人员素质、工作情况）
●准备文件（其他文件准备好，要时再拿）
●台账、实物、证明性文件（原辅包、成品、参比、对照品）
●纸质图谱和电子图谱
●仪器/设备/设施的验证/确认/使用记录（包括水、空调）
●工艺验证、方法转移的方案/记录/报告
●质量体系文件（各类SOP）
●批记录（老品种、验证期间穿插共线品种）
●供应商管理相关记录（审计）
●清洁验证、共线风险评估的方案/记录/报告
●人员打卡、培训记录
●财务票据
现场检查准备
●现场组织协调人
●熟悉企业各方面情况，熟悉企业生产和质量体系及相关人员情况，熟悉该品种研
制生产情况
●沟通反馈（尤其在检查过程中）
●确定主要陪同人员
●陪同去车间、仓库、质控实验室等
●动态生产：研发人员不能进现场（车间、质控）
现场检查准备
●其他准备
●照相机及拍照人员：拍关键设备、关键操作步骤，图上附加文字说明的电子文件
作为检查附件（使未到现场的人员能够身临其境）
●打印机、复印机，网络和计算机
●保险柜（带锁铁皮柜）
●研制单位仪器设备的影像资料，未能带到现场的记录（如仪器设备的校验记录等）、
证明性文件的照片
●注意：每天清点现场文件资料，避免遗失。

仿制药质量和疗效一致性评价现场主文件清单1企业总体情况1.1企业联系信息1.1.1企业名称、注册地址1.1.2企业生产工厂以及工厂内建筑及生产车间名称和地址1.1.3企业联系方式（包括出现产品缺陷或召回事件时24小时联系人电话）1.2药品生产许可范围1.2.1在附件1中提供相关监管机构签发的有效生产许可文本复印件1.2.2简要描述由相关监管机构许可的生产、进口、出口、分销和其他活动1.2.3在附件2中列出附件1中没有提及的工厂目前生产的产品类型1.2.4近2年工厂接受省级及以上药品生产质量管理规范和注册生产现场检查情况，包括检查时间和实施检查的监管机构名称及国家。

在附件3中提供当前的药品生产质量管理规范证书的复印件1.3工厂目前进行的其他生产活动如工厂有非药品生产活动，请说明2生产企业质量管理体系2.1生产企业质量管理体系2.1.1简要描述公司质量管理体系运行情况以及参考的标准；2.1.2包括高级管理层在内的质量体系相关职责2.1.3工厂质量体系获得认证认可的情况，包括认证认可日期、认可内容、认可机构名称等2.2成品放行程序2.2.1详细描述负责批确认与放行程序的受权人的资质要求2.2.2概述批确认与放行程序2.2.3受权人/产品放行人在待验与放行以及上市许可一致性评估中的职责2.2.4当涉及多名受权人时的工作安排2.2.5请说明是否应用过程分析技术（PAT）及实时或参数放行产品2.3供应商和合同商的管理2.3.1简述公司供应链以及外部审计项目等情况2.3.2简述合同商、原料药生产企业及其他关键物料供应商的资质确认系统2.3.3委托生产和委托检验及其他项目委托情况2.3.4合同生产企业和实验室名单，包括以下信息：地址、联系方式、委托生产和质量检验活动的供应链流程图；例如：起始物料的检验应在附件4中予以表述清楚2.3.5简述委托方和受托方在产品放行中的责任（不包括在2.2中）2.4质量风险管理2.4.1简述企业质量风险管理方法2.4.2质量风险管理的范围和重点，包括公司层面进行的质量风险管理活动，以及在公司内部进行的风险管理活动。

附1-2仿制药质量和疗效一致性评价现场主文件清单1企业总体情况1.1企业联系信息1.1.1企业名称、注册地址企业名称：福建省XX制药有限公司注册地址：福建省泉州经济技术开发区（清濛园区）迎宾大道边安泰路1.1.2企业生产工厂以及工厂内建筑及生产车间名称和地址企业生产工厂坐落于泉州经济技术开发区（清濛园区）迎宾大道边安泰路，东临开发区安泰路，西邻解放商用汽车销售中心，南临路邻福建省太平洋药品经营有限公司，北临福厦路324国道泉州迎宾路旁，交通便捷。

企业占地15832 m2，一期总建筑面积10575 m2，建有检验办公综合楼（6层）、制剂仓库综合楼（2层）、中药前处理综合楼（2层）。

依据其生产范围设置中药前处理车间、外用制剂车间和口服固体制剂车间（含外包装车间），其中中药前处理车间位于中药前处理综合楼，外用制剂车间位于制剂仓库综合楼第一层，口服固体制剂车间位于制剂仓库综合楼1.1.3企业联系方式（包括出现产品缺陷或召回事件时24小时联系人电话）邮政编码：362005联系人：传真：联系电话：召回事件时24小时联系人电话：药品生产许可范围1.1.4在附件1中提供相关监管机构签发的有效生产许可文本复印件现持《药品生产许可证》于2016年01月01日由福建省食品药品监督管理局签发，有效期至2020年12月31日。

1.1.5简要描述由相关监管机构许可的生产、进口、出口、分销和其他活动现持《药品生产许可证》许可生产地址：福建省泉州经济技术开发区（清濛园区）迎宾大道边安泰路；生产范围：片剂、乳膏剂、散剂（外用）、硬胶囊剂。

进口及其他不涉及。

1.1.6在附件2中列出附件1中没有提及的工厂目前生产的产品类型企业工厂除生产上述《药品生产许可证》许可生产范围内产品外，未生产其它产品。

1.1.7近2年工厂接受省级及以上药品生产质量管理规范和注册生产现场检查情况，包括检查时间和实施检查的监管机构名称及国家。

在附件3中提供当前的药品生产质量管理规范证书的复印件近2年工厂未接受省级及以上药品生产质量管理规范和注册生产现场检查，最近一次省级及以上生产现场检查为2014年12月GMP 现场检查。

药品注册生产现场核查电子申请表操作手册XX公司2018年10月文档信息版本记录目录一.登录： (4)1首次填报： (4)2用户名密码登录： (4)二.公示主页面 (5)三.信息填报 (6)本操作手册供药品注册生产现场核查电子申请企业填表人员参考，在互联网的环境下，建议使用IE10（或以上）版本浏览器、chrome浏览器、360急速浏览器、火狐浏览器。

一.登录：1首次填报：将下面的网址复制输入到浏览器的上边的地址栏，点击回车按钮，弹出药品注册生产现场核查申请公示主界面：***/SAPPLY/drugRegist/publicList/toListPage?LBLX=XYZC2用户名密码登录：如果已经创建过申请表的，将下面的网址复制输入到浏览器的上边的地址栏，点击回车按钮，弹出药品注册生产现场核查生产企业登录系统,直接输入用户名和密码进行登录：***/SAPPLY/drugRegist/publicList/toListPage?LBLX=XYZC二.公示主页面主页面包含三部分，处于上部的是药品注册生产现场核查申请说明等相关材料的查看链接。

处于中部的是企业申请状态及食品药品审核查验中心接收材料的情况查看区域。

处于底部的是企业创建电子申请表和查看电子申请表的部分。

查看相关的材料时，只需点击相关材料后方的按钮即可查看，弹出相关的信息界面，查看完毕后，点击关闭即可。

在页面的下方是创建电子申请表，查看电子申请表及找回密码的链接按钮。

三.信息填报如果是首次填写，点击。

弹出核查任务进度查询的界面，填写您需要填报数据的受理号。

输入信息包括企业名称，受理日期，流水号，验证码。

企业名称直接进行选择即可，请选择与您填报受理号相对应的企业名称。

受理日期、流水号请选择您收到的受理通知书上得受理日期和流水号。

填写受理日期时，鼠标点击对话框，弹出日历格式，直接进行选择即可。

相关信息填写确认无误的情况下，输入验证码，点击按钮。

如果受理号输入错误，品种尚未进入中心现场核查环节或者品种已经审结，界面会给出提示，请再次核实。

附件2仿制药质量和疗效一致性评价生产现场检查指导原则为贯彻落实《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔20１６〕8号),进一步规范仿制药质量和疗效一致性评价(以下简称一致性评价)申请的生产现场检查要求,保证药品检查质量，制定本指导原则。

一、目的一致性评价生产现场检查是对申报品种的生产条件和能力及其动态生产过程进行检查，确认相关生产和质量控制活动与申报的处方、生产工艺、生产条件、质量标准的一致性,以及药品生产是否符合《药品生产质量管理规范》要求。

二、组织(一)国家食品药品监督管理总局负责全国一致性评价现场检查的统筹和监督管理。

（二)国家食品药品监督管理总局食品药品审核查验中心（以下简称核查中心)负责指导全国一致性评价现场检查工作,负责组织对境内用同一条生产线生产上市并在欧盟、美国或日本获准上市的药品和地产化的原研药品进行检查；对进口仿制药品的境外生产现场进行抽查。

（三)省级食品药品监督管理部门负责组织对所受理的国内一致性评价药品的生产现场检查。

三、程序(一）国内仿制药品１.申请人提交《仿制药质量和疗效一致性评价申请表》时，同时提交生产现场检查申请,应包括《生产现场检查申请表》(附1－1）、《现场主文件》（清单见附1－2)、《生产现场检查准备情况》（附1－3），涉及多个生产场地的,应予详细说明。

2.申请人应在现场检查期间安排申报品种的动态生产。

3.省级食品药品监督管理部门原则上应在接收/受理申报资料后30日内组织生产现场检查。

应对《生产现场检查申请表》、现场检查准备情况的内容进行审核，并参考现场主文件基于品种的工艺和风险制定检查方案。

与申请人沟通检查品种的现场生产安排情况，申请人应在现场检查期间安排申报品种的动态生产，应当至少对每个申报品种（规格）的一个批次的动态生产情况进行现场检查。

检查准备工作完成后，应发出现场检查通知明确检查员、检查时间等信息，并要求申请人安排动态生产。

查申请表一、申请单位信息申请单位名称申请单位地址申请单位联系人联系电话二、申请药品信息药品名称药品剂型药品规格生产企业名称生产企业地址三、申请检查的生产现场生产现场名称生产现场地址生产现场负责人联系电话四、检查项目1.生产设备是否符合相关规定要求，并具备正常运行所需的环境条件。

2.生产车间是否符合药品生产质量管理规范要求，包括洁净区域的空气洁净度、温湿度等。

3.药品生产过程中的记录是否真实可靠，是否有合格的质量控制记录和操作规范。

4.原辅材料的采购、验收、储存和使用是否符合相关要求，是否有相应的记录和台账。

5.药品质量控制实验室是否配备了必需的实验设备和仪器，技术人员是否具备相应的专业知识和技能。

6.药品生产企业是否建立了药品不良反应监测和报告制度，是否能及时准确地上报相关信息。

五、申请人信息申请人姓名申请人职务联系电话六、申请材料1.申请单位营业执照副本复印件。

2.药品生产企业许可证副本复印件。

3.药品产品注册申请表。

七、申请时间和签名申请时间：年月日申请单位负责人签字：______________________以上是药品注册生产现场检查申请表的内容，申请单位在填写完相关信息后，可将申请表提交给相关部门进行审批和安排检查。

在检查过程中，申请单位应配合检查人员的工作，并提供实际的生产数据和相关证明材料。

希望申请单位能够按照药品注册生产现场检查申请表的要求进行操作，确保药品生产的质量和安全。

如有问题，请及时与检查部门联系。

注意：本申请表仅用于药品注册生产现场检查申请，请勿用于其他用途。

如有需要，请向相关部门咨询。

附件1受理编号：《药品经营质量管理规范》现场检查申请书申请企业名称：（公章）申请日期：年月日受理部门：受理日期：年月日黑龙江省食品药品监督管理局填报说明1.现场检查申请书应为原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。

2.报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3.报送的资料及表格必须每页加盖企业公章并在规定位置填写日期。

4.GSP检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册，报送省局。

企业基本信息表企业名称注册地址邮政编码 经营方式企业类 型许可证编号经营范围开办时间年月 日 职工人数仓库地址 上年销售额（万元）法定代表人 职 务执业药师 或技术职称企业负责人质量负责人 质量管理部门负责人法定代表人联系电话联系人固定电话传真 移动电话邮箱企业基本情况省食品药品监督 管理局受理意见： 经办人： 审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：年月日组长：组员：检查派出机构审核情况检查派出机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日省级食品药品监督管理部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日GSP现场检查申报资料审查目录审查项目审查结果一.《药品经营质量管理规范检查申请书》1份二.《药品经营许可证》正、副本、《营业执照》正、副本、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件各1份三.上次认证检查或追踪检查《不合格项目情况表》复印件1份四、企业实施GSP情况报告1份，内容：1.企业的基本情况及上次认证以来《药品经营许可证》许可事项变更情况；药品经营质量管理体系的总体描述以及上一年度企业药品经营质量回顾分析；2.企业的组织机构及岗位人员配备情况；3.各岗位人员培训与健康管理情况；4.质量管理体系文件概况；5.设施与设备配备情况；6.相关设施设备的校准与验证情况;7.计算机系统概况；8.简述药品经营质量风险管控情况；9.企业药品经营活动各环节工作运转及其质量控制情况;10.企业实施电子监管工作情况；11.12个月内无违规经营造成的经销假劣药品的声明。

2018年度省级工业和信息产业转型升级专项资金通过仿制药质量和疗效一致性评价企业奖励申请表
项目名称：____________________________
承担单位（盖章）：____________________________
地址及邮编：____________________________
项目负责人：____________________________
财务负责人：____________________________
单位负责人：____________________________
单位传真：____________________________
联系人及手机：____________________________
填报日期：____________________________
江苏省经济和信息化委员会印制
填表说明
1、奖励品种属于《化学药品注册分类改革工作方案》（食品药品监管总局公告2016年第51号）实施前批准上市的仿制药品种及《2018年底前须完成仿制药一致性评价品种目录》(食品药品监管总局公告2016年第106号)中的品种。

2、报送本表的同时，一并附报有关证明材料（国家食品药品监督管理局批准的仿制药质量和疗效一致性评价证明文件复印件，提供企业资质证明材料：药品生产企业营业执照、药品生产许可证及其变更记录页、《药品生产质量管理规范》认证证书复印件）。

联系人：消费品工业处刘益初025-********。