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附件一产品分类界定申请表我单位新研发的一个产品麻醉视频喉镜，依照现行的《医疗器械分类目录》、《医疗器械分类补充》，该产品目前暂无法明确其分类，以下是该产品的详细情况（附相关资料）：1、拟界定的产品名称：2、产品的结构原理及组成：原理：镜片前端安装一个高清晰度防雾摄像头，并由发光二极管提供光线和对比度，通过连接线缆，将图像传递并放大至视频图像显示器上，供医护人员准确进行气管插管；组成：一次性使用喉镜片、镜片固定座、手柄和视频图像显示器（主机）、连接线缆。
3、预期作用目的：该产品用于挑起患者会厌部暴露声门，指引医护人员准确进行气管插管。
4、是否有源产品：是有源产品。
该产品为低电压产品；由3.7V直流电源供电，不连接外部电源。
5、是否无菌产品：是无菌产品。
该产品经环氧乙烷灭菌；喉镜片为一次性使用。
6、国内外近似产品（请提供产品名称、企业名称及注册证号或证明文件）：近似产品：麻醉咽喉镜；企业名称：XXXX医疗器械有限公司；注册证号：7、企业主张及理由：企业主张：该麻醉视频喉镜可按照“一类”医疗器械进行注册；理由：本公司已注册的“麻醉咽喉镜”产品为一类产品，该麻醉视频喉镜，在结构上与已注册产品相似，且在临床应用中的预期用途也相同，只是在外部连接了视频显示器，在应用端两者一致，已注册麻醉咽喉镜已生成销售多年，临床中无不良事件发生，且麻醉视频喉镜与其相比较，未引入新的风险，且在应用端摄像头处全封闭状态，更大大降低了风险。
因此，企业认为两者在安全性及有效性上是保持一致的，故申请将该产品作为一类医疗器械进行注册。
8、附图：<附1>9、其它资料：<附2>企业名称：（盖章）XXXX医疗器械有限公司。
营运客车类型划分及等级评定申请表 (新 2013 版) 一、申请人信息姓名：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________所在公司名称：____________________二、车辆信息车牌号码：____________________品牌：____________________车型：____________________车长：____________________车宽：____________________车高：____________________座位数目：____________________三、车辆类型划分请选择车辆类型（请选择一项）：•[ ] 1. 旅游客车•[ ] 2. 城市公交车•[ ] 3. 跨城客车•[ ] 4. 城际客车•[ ] 5. 学生班车•[ ] 6. 劳务班车•[ ] 7. 其他（请注明）：____________________四、车辆等级评定请选择车辆等级（请选择一项）：•[ ] 1. 一级客车•[ ] 2. 二级客车•[ ] 3. 三级客车请填写响应等级的条件：•一级客车–座位数目：≥20–车身结构：整车封闭，驾驶室可以独立关闭–常跑的路线：行驶在高速公路或者主干道–车辆安全设施：安装了ABS，EBD等主动安全装置•二级客车–座位数目：≥12–车身结构：整车封闭–常跑的路线：市区内行驶–车辆安全设施：安装了ABS等主动安全装置•三级客车–座位数目：≥9–车身结构：整车封闭–常跑的路线：市区内行驶–车辆安全设施：无要求请在下面对以上条件进行评分（满分为100分）：•座位数目得分：_______________•车身结构得分：_______________•常跑的路线得分：_______________•车辆安全设施得分：_______________•总分：_______________五、申请提交请将此申请表填写完整后，交给相关的部门进行审核。
幼儿园分类申请表一、个人信息姓名：____________________ 性别：____________________ 年龄：____________________家庭住址：____________________ 联系电话：____________________二、家庭情况1. 父亲姓名：____________________ 职业：____________________2. 母亲姓名：____________________ 职业：____________________3. 家庭成员构成及人数：____________________三、孩子情况1. 孩子姓名：____________________ 性别：____________________ 出生日期：____________________2. 是否有兄弟姐妹：____________________ 若有，请填写兄弟姐妹的姓名、性别和年龄：____________________3. 孩子的身体状况：____________________ 是否有特殊需求：____________________四、教育需求1. 您对幼儿园有何期望和需求？请详细描述：____________________2. 您希望幼儿园在哪些方面给予孩子的帮助和培养？请详细描述：____________________3. 您对孩子的教育方法和教育环境有何要求？请详细描述：____________________五、其他备注请在此处填写您对幼儿园的其他要求、建议或备注：____________________六、申请人声明我谨在此声明，以上填写的信息真实有效。
如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________ 日期：____________________以上是幼儿园分类申请表的内容，通过填写这份申请表，家长可以清晰地向幼儿园表达自己对孩子教育的期望和需求。
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 三分类三升级活动基层党组织分类定级申报表三分类三升级活动基层党组织分类定级申报表 党组织名称： 党组织负责人 联系电话1 / 17 党员数 主要成绩和不足---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 党组织自己认类 (盖章) 2018年月日组织考评定类3 / 17 (盖章) 2018年月日年度升级目标总体目标 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------目标分解1、责任人：2、责任人：5 / 173、责任人：4、责任人：转化措施1、---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------2、3、4、注：年度升级目标和转化措施栏可附专项材料。
7 / 17三分类三升级活动党员公开承诺书 姓名XXX性别---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------女年龄45文化程度本科9 / 17照片入党年月2003.10 特长爱好 ---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------承诺时间2018.x.x 单位及职务XXXXXX消保科科长11 / 17 承诺事项具体措施完成时限积极投入三分类三升级活动---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------主动积极投身创先争优活动，严格按照三分类三升级标准要求完成规定动作2018年XX月争做人民满意红盾卫士，争当优秀共产党员积极参加当成渝经济区中部崛起排头兵、三满意活动，全面完成岗位目标任务13 / 172018年XX月清正廉洁，树党现象廉洁从政，积极参加五带头五争当活动，充分展现共产党员先锋模范作用2018年XX月---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------完成岗位全年目标任务全面完成年初制定各项工作任务2018年XX月群众评议意见 15 / 17党组织审核意见 （盖章）年月日 注：承诺书一式三份，本人留存一份，党组织存档一份，公示一份。
医疗机构分类申请表申报单位：申报时间：湖南省卫生厅制填表说明1、此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留主管部门、申报单位、设置审批的卫生行政部门各一份。
没有主管单位的，一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
（1）设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
（2）主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
（3）资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。
（4）投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。
（5）收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。
3、审核意见由医疗机构的主管单位、所在地的市、县（区）级卫生行政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
（1）没有上级主管单位的医疗机构，不填“主管单位意见”栏。
（2）政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在“主管单位意见”栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
（3）政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
（4）其他社会组织和个人投资举办的医疗机构，申请开办非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
附表1
技术创新项目立项评级表
附表5
技术创新项目立项申请表
编号：
填表说明：
1、立项背景及必要性分析对于产品类项目应包含市场可行性分析，其它项目要说明现状及改进的需求或公司要求
2、内容及技术指标对于产品类应包含技术可行性分析，其它类应有实施的方案和路线，必要时应设立多个方案，并明确各方案的长短处。
3、经济效益分析对于产品工艺类要进行经济可行性分析，其它类应有效果分析，与现状对比改善等
4、创新点如公司新产品新工艺新技术、设备改造、成本降低、质量和管理改进等
5、拟定验收标准须量化、明确，技术管理类需要有完成的文件等
6、初定级别等由技术管理部或技术改造部填写
7、对于产品工艺类项目，当3个同类项目经济效益之和达到三级标准时可合并申请三级项目。
8、本表格可根据实际需要自行扩充页面
填写说明：1、项目完成简要内容应包括项目进度、技术指标和经济指标完成情况及文件准备情况
2、本表格可根据实际需要自行扩充页面。
医疗机构分类申请表
申请机构基本信息
机构名称机构地址负责人姓名负责人联系电话
申请机构经营信息
1. 执行情况
请详细填写以下信息：
•该机构是否已落实相关国家、省、市的法规、政策、标准等要求？
•该机构是否存在违规违法经营行为？
2. 经营范围
请详细描述该机构经营的医疗项目及服务范围，包括但不限于： - 门急诊、住院、医技、体检、家庭医生等； - 中医、西医、民族医、药品等医疗项目； - 其他服务项目。
3. 资产状况
请填写以下资产状况信息：
•该机构的所有资产、负债、收入、支出、利润等情况；
•营业收入来源及占比情况；
•资金来源及运用状况；
•主要员工情况。
申请机构分类标准
1. 医疗机构分类标准
请详细阅读《医疗机构分类与分级管理办法》等法规标准等规定，确定该申请机构的分类标准。
2. 申请分类标准的依据
请填写以下信息：
•该申请机构满足什么条件，可以申请该分类标准；
•需要提供的证明材料。
申请机构材料清单
材料名称是否提供备注
营业执照
医疗机构卫生许可证件
医疗技术人员资质证书
医疗设备购置合同及验收证明
与入驻机构签订合同及正式工商登记证明
机构人员的身份证明及学历证书等
机构运行状况自查表
以上内容如实填写，若有不符之处，则按照实际情况修改。
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专业资料整理
西安市 D 、 E 类人才分类认定申请表
姓
名
性
别
出生日期 年 月 日 身份证号
照片 行政职务 从事专业 工作单位 入职时间 在职状态 手
机
最高学历 最高学位
毕业学校
毕业时间 年 月 职称、职业资格
资格取得时间
年 月 □固定期限： 年 月 日至
年 月 日
劳动合同（聘用合同）期限
□无固定期限
□创业人员
是否缴纳社会保险
□是 □否
申请认定类别 □D 类
□E 类
符合何种申报
条件
本人承诺对填报内容的真实性、 完整性、有效性负责。
如有虚假，愿承担由此产生的
一切责任。
本人签名： 年 月 日 单位意见 受理部门
意见
□申报材料已在本单位公示 5 个工作日，无异议。
□同意申报
联系人： 联系人电话：
单位公章
年 月 日
□申报管理系统中上传的扫描件与原件一致。
□同意申报
联系人： 联系人电话：
单位公章
年 月 日。
尊敬的审批部门：您好！我谨以此申请书，就我单位所涉及的分类界定事宜，向贵部门提出申请，希望能得到您的关注与支持。
以下是我单位的基本情况及申请理由，请您予以审阅。
一、单位基本情况我单位全称为XXX公司，成立于XXXX年，位于我国XX省XX市，主要从事XX行业的生产经营活动。
公司注册资金XXX万元，现有员工XXX人，其中高级职称人员XXX人，中级职称人员XXX人，初级职称人员XXX人。
公司占地面积XXX平方米，建筑面积XXX平方米，拥有先进的XX生产线，年产值达到XXX万元。
二、分类界定申请理由1. 市场定位根据我国产业发展规划，XX行业是国家重点支持的战略性新兴产业。
我单位自成立以来，始终以市场需求为导向，致力于为我国XX行业提供高品质的产品和服务。
在激烈的市场竞争中，我单位逐步形成了自己的品牌优势和市场地位。
2. 技术创新我单位拥有一支高素质的研发团队，与多家高校、科研机构建立了长期合作关系。
近年来，我单位在技术创新方面取得了显著成果，共获得XX项专利，其中发明专利XX项。
这些技术创新成果为我单位的产品升级和市场拓展提供了有力保障。
3. 环保节能我单位高度重视环保节能工作，积极采用清洁生产技术，降低污染物排放。
目前，我单位已经通过了ISO14001环境管理体系认证，实现了生产过程中的绿色、低碳、环保。
4. 社会责任我单位始终坚持“以人为本，和谐共生”的发展理念，积极参与社会公益事业，为当地经济发展、环境保护和民生改善做出了积极贡献。
近年来，我单位共投入XXX万元用于扶贫、教育、环保等领域。
5. 行业地位我单位在XX行业具有较高的知名度和影响力，已成为行业内的领军企业。
我单位的产品和服务广泛应用于国内外市场，深受广大客户好评。
综上所述，为更好地发挥我单位在XX行业中的积极作用，特向贵部门申请进行以下分类界定：1. 将我单位认定为国家级高新技术企业。
2. 将我单位认定为省级企业技术中心。
3. 将我单位认定为省级环境保护示范企业。
