结节性硬化全解

结节性硬化症（TSC）患者女，31岁，自出生起双侧面颊部可见对称分布的散在皮肤隆起样丘疹；既往有癫痫发作病史，口服药物治疗。

实验室检查：肝功、肾功、电解质均未见异常。

腹部超声检查肝脏：肝脏长大，右肝最大斜径约14.5cm，实质回声均匀，肝内查见数个稍强回声结节及团块，较大约3.9x2.8x2.6cm，边界清楚，形态规则，内未见明显血流信号。

胆道系统：胆囊大小正常，囊壁上查见数个稍强回声，较大约0.5cm，肝内外胆管未见扩张。

胰腺：胰腺形态大小正常，回声均匀，未见占位，主胰管未见增粗。

脾脏：脾脏肋间厚约4.7cm，实质回声均匀，下份查见大小约0.8x0.7cm的稍强回声结节，边界清楚，形态规则，内未见明显血流信号。

脾静脉管径约1.0cm，管腔内查见大小约1.2x0.7cm的稍强回声结节，边界清楚，形态规则，内未见明显血流信号。

肾脏：双肾长大，形态失常，双肾内查见数个稍强回声结节及团块弥漫分布，右肾较大约3.1x2.2x2.3cm，左肾较大约7.2x5.2x4.6cm，上述结节及团块边界清楚，形态欠规则，内未见明显血流信号。

双肾集合部未见分离及强回声团。

诊断提示：肝脏长大伴多发实性占位；双肾长大伴多发实性占位；脾脏长大伴实性结节，脾静脉内实性结节：以上多为错构瘤，不排除结节性硬化症。

胆囊壁隆起样病变。

讨论结节性硬化症（tuberoussclerosis complex,TSC）是一种以全身多器官血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipomas,AML）病变为特征的常染色体显性遗传性疾病。

新生儿发病率约1/6000—1/10000，男女之比约2:1。

TSC几乎可以累及人体所有的器官和系统，最常见累及皮肤、脑、肾脏、肺和心脏，导致相应器官或系统出现功能障碍。

TSC的诊断：1、基因诊断：检测到TSC1或TSC2基因致病性突变可以确诊。

但用传统的基因检测方式有部分患者无法检出基因突变，因此基因检测阴性不能排除TSC。

可治性罕见病—结节性硬化症一、疾病概述结节性硬化症( Tuberous sclerosis complex，TSC)是一种常染色体显性遗传疾病，是TSCl/2基因突变导致mTOR蛋白的过度激活，从而异常细胞生长增殖，蛋白合成和血管新生，是可以在全身多器官发病的遗传疾病[1]。

TSC于1862年von Recklinghausen首次报道，可以影响到发育早期细胞的分化、增殖和迁移[2]。

TSC是一种罕见病，美国为25 000到40 000病例，全球为100万～200万病例，发病率为1/6 000～1110 000。

不同种族和性别均可发病，无显著差异。

基因突变是TSC的主要病因，80%～85%的TSC患者由于TSC1或者TSC2基因突变引起。

15%～20%确诊TSC的患者检测不到TSC基因突变，这部分患者症状通常较轻。

TSC1基因编码hamartin（错构瘤蛋白），TSC2基因编码tuberin（马铃薯球蛋白）。

Hamartin和tuberin能形成夏合体（TSC复合体），参与多条细胞信号转导通路，其中包括mTOR通路。

TSC基因突变导致mTOR通路的调节异常，是TSC发病的关键[3-4]。

二、临床特征TSC临床表现多种多样，常侵犯多脏器及组织，任何器官或组织几乎均可受累。

癫痫发作、面部皮脂腺瘤和智力障碍称为TSC三联征，部分病人有典型症状，有的患者可完全无临床表现。

1．神经系统病变神经系统病变是TSC的重要表现。

特征性病变主要包括：皮质结节、室管膜下结节(SEN)、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（SEGA）[5]其他重要神经系统症状包括癫痫、智力减退（与癫痫密切相关）、注意力缺陷多动障碍、人格和行为异常、情绪紊乱和精神异常等。

癫痫是TSC最常见的神经病学表现，80%到90%TSC患者会发生癫痫。

通常1岁以内发病，可能与皮质结节有关。

TSC患者的常见发作类型包括婴儿痉挛症、复杂部分性发作、全身性强直阵挛性发作、全身性阵挛性发作等。

概述结节性硬化（tuberous sclerosis）又称Bourneville 病，以癫痫发作、智能障碍和面部皮肤血管痣为其三大特征。

大多呈常染色体显性遗传，发病率为1/10万，患病率为5/10万，男女之比为2：1. 病因和发病机制本病呈常染色体显性遗传，有遗传异质性，由9q34．1-q34．2、11ql4-q23或12q22-q24．1座位的基因突变所致。

显性遗传，多数为散发病例。

基因产物分别为Hamartin 和tuberin，均调节细胞生长。

病理改变硬化结节广泛发生在大脑皮质、白质、基底节和室管膜下。

系由原始的神经胶质增生所致，有多核的巨大细胞，可发生囊性变或钙盐沉积。

常伴发脑血管畸形、神经胶质瘤、脑膜瘤和错构瘤。

面痣并非真的皮脂腺瘤，而是起源于皮下组织内的终末神经纤维、增生的结缔组织和血管。

可伴发视网膜晶体瘤、视神经胶质瘤、心脏横纹肌瘤、其他脏器肿瘤和骨骼畸形等。

临床表现一、皮肤损害特征性表现为口鼻三角区对称蝶性分布皮脂腺，呈淡红色或红褐色针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹，约90%4岁前出现，随年龄增长丘疹逐渐增大，青春期后融合成片，可发生在前额，很少累及上唇。

85%患者出生后就有3个以上1mm长树叶形色素脱失斑，沿躯干四肢分布。

约20%患者10岁后可见腰骶区灰褐色粗糙的鲨鱼皮斑，略高于皮肤，为结缔组织增生所致。

也可见牛奶咖啡斑、甲床下纤维瘤和神经纤维瘤等。

二、神经系统损害 1、癫痫：70%-90%患者出现癫痫发作，开始为婴儿痉挛症，若伴有皮肤色素脱失可诊断为结节性硬化症；以后转化为全面性、简单部分性和复杂部分性发作，频繁发作者多有违拗、固执和呆滞等性格改变。

2、智能减退：多呈进行性加重，常伴有情绪不稳、行为幼稚、易激动和思维紊乱等精神症状，智能减退者几乎均有癫痫发作。

3、少数病人伴颅内压增高及单瘫、偏瘫或锥体外系症状等神经系统体征。

三、眼部症状50%患者有视网膜和视神经胶质瘤。

眼底检查可见视乳头附近多个虫卵样钙化结节或视网膜周边黄白色环状损害。