房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查
委托书（工程勘察）
审查编号:
工程名称/
工程地址/
建设单位// 联系人/ 联系电话/ 勘察单位/ 资质等级勘察甲级证书编号/
工程概况工程类别：■建筑工程□市政工程
工程性质：■新建□改建□扩建
工程类型：■住宅□公建□厂房□道路□桥隧□其它基础形式浅基础建筑高度 m 层数地上：1F地下：/ 结构体系框架结构超限高层□是■否建筑面积㎡工程重要性等级三边坡安全等级三子项目名称
层数
高度建筑面积基础形式结构体系其它地上地下
C1～C11栋1F / 浅基础框架
/
送审材料1、工程勘察成果报告 1 套，报告上应注明“报审报告，仅供施工图设计文件审查使用”。
2、工程勘察原始钻探资料1份（复印件）。
3、工程勘察企业的资质证书副本1份（复印件）。
4、已登记的工程勘察合同1份（复印件）。
5、边坡支护设计还需提供工程结构计算书及工程投资概算。
6、其它资料。外省工程勘察、设计单位还应按照有关规定提供《贵州省省外勘察设计企业单项项目备案表》或《贵州省省外勘察、设计企业合同备案登记表》。
主要勘察人员
姓名身份证号专业
注册
等级
印章号项目负责人岩土工程高级
审核人水工环高级
总工程师岩土工程高级
单位负责人水工环中级
建设单位（盖章）：承诺：本单位对送审材料和本表填写内容的真实性负责。
材料报送人：
日期：年月日审查机构（盖章）：
贵州省工程设计质量监督站
材料接收人：
日期：年月日
注：1、边坡支护设计亦填写本表，其设计单位名称填写在勘察单位名称一栏。
2、此表一式三份，建设单位、审查机构存档和建设主管部门备案各一份。
