医疗鉴定授权委托书

医疗鉴定陈述授权委托书
尊敬的XXX医疗鉴定机构：
本人因涉及到一起医疗纠纷案件，需要进行医疗鉴定陈述，现授权委托我的代理人XXX（身份证号：XXX）全权代表我进行医疗鉴定陈述的相关事宜。

一、授权范围
1. 代理人有权在医疗鉴定过程中代表我陈述事实、提供证据、参与鉴定的各个环节，并签署相关文件。

2. 代理人有权代表我接受医疗鉴定机构的询问、调查，并回答相关问题。

3. 代理人有权代表我签订医疗鉴定协议，并处理与医疗鉴定相关的费用支付等事宜。

二、授权原因
1. 由于我身体原因，无法亲自前往医疗鉴定机构进行陈述，因此特委托代理人代
表我进行医疗鉴定陈述。

2. 代理人熟悉我的病情和医疗经过，能够准确陈述相关事实，并协助医疗鉴定机
构进行鉴定。

三、授权期限
本授权委托书自签署之日起生效，有效期至医疗鉴定机构出具鉴定报告之日止。

四、其他事项
1. 代理人应严格遵守医疗鉴定机构的规章制度，配合医疗鉴定机构的鉴定工作。

2. 代理人应如实陈述事实，提供真实、完整的证据，并保证陈述和证据的真实性、合法性。

3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

特此授权委托。

授权人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
代理人：（签名）身份证号：XXX
联系电话：XXX
通讯地址：XXX。

授权委托书委托人：×××身份证号码：××××××××××××××××被委托人：×××身份证号码：××××××××××××××××尊敬的医学事故鉴定委员会（以下简称“医调委”）：鉴于本人（委托人）在××××年××月××日发生了一起医学事故，为维护双方合法权益，现委托我的代理人（被委托人）全权代表我参加医学事故鉴定事宜，特此向贵委提交授权委托书。

一、授权范围1. 被委托人具有代表我参加医调委组织的医学事故鉴定会议的权利；2. 被委托人具有提供鉴定所需的相关病历资料、证明材料的权利；3. 被委托人具有与医调委进行沟通、协商的权利；4. 被委托人具有在鉴定过程中陈述事实、提供证据、进行质证的权利；5. 被委托人具有根据鉴定结果与医疗机构进行赔偿协商的权利；6. 被委托人具有依法申请重新鉴定、查阅鉴定材料、申请证人出庭作证的权利；7. 被委托人具有在鉴定结论作出后，代表我提起诉讼、申请仲裁或者和解的权利；8. 被委托人具有在鉴定过程中代表我行使其他相关权利的权利。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起至医学事故鉴定结论作出之日止，有效期限内包括但不限于医学事故鉴定会议、赔偿协商、诉讼、仲裁等事宜。

三、授权事项1. 医学事故鉴定：对××××年××月××日发生的医学事故进行鉴定；2. 赔偿协商：根据鉴定结果，与医疗机构进行赔偿协商；3. 法律诉讼：如协商无果，代表我提起诉讼，维护我的合法权益。

医疗事故鉴定授权委托书尊敬的XXX医学会：本人（或单位）因涉及医疗事故鉴定事宜，特此授权委托XXX医生为我的（或单位）代理人，全权代表我（或单位）参加医疗事故技术鉴定工作。

一、基本信息1. 医疗机构名称：XXX医院2. 医疗机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 邮政编码：XXX4. 医疗机构联系电话：XXX5. 医疗机构负责人姓名：XXX6. 医疗机构负责人联系电话：XXX二、患者信息1. 患者姓名：XXX2. 患者性别：XXX3. 患者年龄：XXX4. 患者身份证号码：XXX5. 患者就诊科室：XXX6. 患者病案号：XXX三、鉴定事由1. 简要诊治经过：患者因XXX疾病，于XXX时间就诊于XXX医院，经过XXX治疗，出现XXX并发症。

2. 请求鉴定理由：本人（或单位）认为患者的并发症是由于医疗机构的医疗行为引起的，故请求进行医疗事故技术鉴定。

四、授权事项1. 代理人姓名：XXX2. 与医疗机构关系：XXX3. 代理人职业：XXX4. 代理人职务：XXX5. 代理人性别：XXX6. 代理人身份证号码：XXX7. 代理人联系电话：XXX8. 代理人通讯地址：XXX五、其他事项1. 医疗机构具备执业资格，不属于非法行医。

2. 鉴定费用由患者承担。

3. 鉴定结果请书面通知我（或单位）。

六、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至医疗事故技术鉴定结束之日止。

七、签字盖章1. 医疗机构：（公章）2. 代理人签名：XXX3. 患者签名：XXX4. 日期：XXX年XXX月XXX日特此授权委托。

（注：此授权委托书仅供学习和参考，具体填写内容请根据实际情况进行调整。

）。

授权委托书
尊敬的XX鉴定机构：
我，XXX（以下简称“委托人”），兹授权我方代理人XXX（以下简称“代理人”），代表我方参加贵机构进行的关于XXX事项的鉴定活动。

一、鉴定事项
本次鉴定事项为关于XXX的XXX性质、XXX程度等事宜。

具体包括但不限于：
1. 对XXX进行详细的检验、测试和分析，以确定其XXX特性；
2. 对XXX进行评估，以确定其XXX程度和影响范围；
3. 提供相关的专业意见和建议，以帮助委托人采取适当的措施。

二、代理人的权限
代理人兹代表委托人，在鉴定活动中行使以下权利：
1. 参加鉴定会议，了解鉴定的进展情况和相关事宜；
2. 提供必要的信息和材料，以便贵机构进行鉴定；
3. 查阅和获取鉴定报告和相关资料；
4. 与贵机构进行必要的沟通和协商，以确保鉴定的顺利进行。

代理人兹代表委托人，在鉴定活动中履行以下义务：
1. 向贵机构提供真实、准确和完整的信息和材料；
2. 遵守鉴定的规定和程序，配合贵机构的工作；
3. 支付鉴定费用，并按照约定时间和方式支付。

三、授权期限
本授权委托书的有效期为自签署之日起至鉴定报告出具之日止。

如果需要延长授权期限，委托人将另行签署书面文件。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，委托人和代理人各执一份；
2. 本授权委托书的签订地为中华人民共和国XX省XX市；
3. 本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。

特此授权。

委托人（签名）：
代理人（签名）：
签订日期：____年__月__日
注：以上内容仅供参考，具体授权委托书应根据具体情况和要求进行修改和完善。

授权委托书（鉴定部门）尊敬的XXX鉴定部门：本人（姓名），因涉及（案件/事务）需要进行（鉴定项目），特此授权委托我（单位/个人）的代理人（姓名）前往贵部门进行相关鉴定工作。

一、委托事项1. 鉴定项目：根据具体情况，委托贵部门对（被鉴定物品/被鉴定人）进行（技术鉴定/伤残鉴定/资格鉴定等）鉴定。

2. 鉴定内容：对（被鉴定物品/被鉴定人）进行详细、全面的检查、分析和评估，并出具正式的鉴定报告。

二、委托权限1. 代理人具备与我相同的权利和义务，可以代表我方与贵部门进行一切必要的沟通、协调和配合。

2. 代理人可以代为提交鉴定所需的材料，代为参加鉴定过程中的相关会议和听证会，代为签署鉴定报告等相关文件。

3. 代理人可以在我的授权范围内，就鉴定事项与贵部门进行谈判和协商，并代表我方签署相关协议。

三、委托期限本授权委托书的有效期为（起始日期）至（结束日期）。

如果鉴定事项在此期间未能完成，本授权委托书自动失效。

四、其他事项1. 鉴定费用：根据贵部门的规定，如需支付鉴定费用，代理人有权代为支付。

2. 鉴定报告：贵部门应当保证鉴定报告的真实性、准确性和完整性，并按时出具鉴定报告。

3. 保密事项：贵部门应当对鉴定过程中所涉及的保密信息予以严格保密，不得泄露给第三方。

五、法律责任1. 代理人行使权利时，应当遵守法律法规和贵部门的规章制度，不得损害国家、社会公共利益和他人的合法权益。

2. 如果代理人行使权利时出现过错，导致损害他人合法权益的，由我方承担相应的法律责任。

特此授权委托！委托人（签名/盖章）：日期：年月日代理人（签名）：日期：年月日（注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

在使用时，请确保授权委托书的真实、合法和有效。

）。

编号：_______委托人：（以下称“甲方”）姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________受托人：（以下称“乙方”）姓名：____________________性别：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________通讯地址：____________________鉴于甲方因__________（具体原因）需要就__________（具体事项）进行鉴定，现甲方特委托乙方作为其代理人，全权代表甲方进行以下鉴定事项：一、甲方同意乙方以甲方名义向__________（鉴定机构名称）申请对__________（具体事项）进行鉴定。

二、乙方在办理上述鉴定事项时，有权以甲方名义签署有关文件、提交相关资料、参加鉴定会议、接受鉴定结果等。

三、乙方在办理上述鉴定事项过程中，有权根据鉴定需要，代表甲方与鉴定机构、相关当事人等进行沟通、协商。

四、乙方在办理上述鉴定事项过程中，应遵守国家法律法规、鉴定机构规定以及社会公德，维护甲方的合法权益。

五、乙方在办理上述鉴定事项过程中，如需聘请第三方专家协助，应事先征得甲方同意，并承担由此产生的费用。

六、乙方在办理上述鉴定事项过程中，应妥善保管甲方的鉴定资料，不得泄露甲方商业秘密和个人隐私。

七、甲方对乙方在办理上述鉴定事项过程中所签署的文件、提交的资料等，均予以认可，并承担相应的法律责任。

八、本授权委托书自签署之日起生效，至鉴定事项办理完毕之日终止。

九、本授权委托书一式两份，甲方、乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：____________________日期：____年__月__日乙方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：____________________日期：____年__月__日注意事项：1. 本模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。

鉴定授权委托书模板甲方）：_____________________地址：_____________________联系电话：_____________________受托人（以下简称乙方）：_____________________地址：_____________________联系电话：_____________________鉴于甲方需要对以下事项进行专业鉴定：鉴定事项：_____________________鉴定目的：_____________________甲方决定委托乙方作为其鉴定代理人，代为进行上述鉴定事项。

经双方协商一致，现就有关事宜达成如下协议：一、委托事项1. 甲方委托乙方对上述鉴定事项进行专业鉴定，并出具鉴定意见。

2. 乙方应根据甲方的要求，按照相关法律法规和行业标准，独立、客观、公正地进行鉴定。

二、委托期限1. 本委托书自____年____月____日起生效，至鉴定事项完成之日止。

2. 如因特殊情况需延长委托期限，双方应协商一致，并以书面形式确认。

三、权利与义务1. 甲方有权了解乙方的鉴定进度，并要求乙方提供必要的信息和资料。

2. 乙方应保证其鉴定行为的合法性、专业性和独立性，不得泄露甲方提供的任何信息。

3. 甲方应按照约定支付乙方鉴定费用，并承担因鉴定产生的合理费用。

4. 乙方应在鉴定完成后，及时向甲方提交鉴定报告，并保证报告的真实性、准确性。

四、费用及支付方式1. 鉴定费用为人民币（大写）：____________________元。

2. 甲方应在本委托书签订之日起____个工作日内支付定金人民币（大写）：____________________元。

3. 鉴定报告提交后，甲方应在收到报告之日起____个工作日内支付剩余款项。

五、违约责任1. 如甲方未按约定支付鉴定费用，乙方有权暂停鉴定工作，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未按约定完成鉴定任务，甲方有权要求乙方承担违约责任。

医学鉴定授权委托书尊敬的XXX医学鉴定中心：我（委托人），XXX，性别：XXX，出生年月：XXX，有效身份证件类别：XXX，有效身份证件号码：XXX，联系电话：XXX，现居住地址：XXX。

因需要进行医学鉴定，特此委托我（受托人），XXX，性别：XXX，出生年月：XXX，有效身份证件类别：XXX，有效身份证件号码：XXX，联系电话：XXX，前往贵中心进行相关医学鉴定。

受托人与我关系密切，我对其信任有加，相信其能够为我提供真实、准确的医学鉴定结果。

受托人前往贵中心进行医学鉴定时，请贵中心工作人员给予其必要的协助和配合。

在此，我明确授权受托人代理我进行医学鉴定，包括但不限于提供病例资料、接受检查和鉴定、领取鉴定报告等。

受托人有权根据实际情况决定是否需要接受其他相关医学检查或治疗。

我承诺，受托人在进行医学鉴定过程中所提供的所有信息和资料均为真实、准确、完整的。

若因提供的信息和资料不准确或不完整导致医学鉴定结果出现偏差，我愿意承担相应的法律责任。

我明确授权贵中心对受托人进行医学鉴定，并将鉴定结果直接告知受托人。

受托人将在取得鉴定结果后，及时通知我。

在此，我还明确授权受托人在医学鉴定过程中，如有需要，可以代表我与其他医疗机构、医生、保险公司等进行沟通、协商。

受托人有权根据实际情况决定是否需要接受其他相关医学检查或治疗。

我在此重申，受托人是我的合法代理人，有权代表我进行医学鉴定及相关事宜。

我承诺，受托人在进行医学鉴定过程中所做出的所有决定均为我真实意愿的体现。

最后，我在此对贵中心的工作人员表示感谢，希望在你们的协助下，受托人能够顺利完成医学鉴定，并取得准确、公正的鉴定结果。

委托人签名：________________日期：________________受托人签名：________________日期：________________注：本授权委托书一式两份，委托人和受托人各执一份。

尊敬的XX鉴定机构：本人（姓名），性别（男/女），年龄（岁），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXX），住址（XX省XX市XX区XX路XX号），联系电话（XXXX-XXXXXXX），现委托贵机构进行（鉴定项目名称）鉴定。

因本人于（日期）发生了一起（事件性质）事件，导致（受伤情况）。

在此事件中，我（受伤/受损）严重，需要进行相关鉴定以确定（伤残程度/损失程度）。

为确保鉴定结果的客观、公正和权威，特委托贵机构进行鉴定。

根据《中华人民共和国鉴定法》和相关法律法规的规定，本人特此授权贵机构进行以下鉴定：1. 对我的伤残程度进行鉴定，确定是否达到伤残标准，并给出相应的鉴定意见。

2. 对我的经济损失进行鉴定，包括医疗费用、误工费用、护理费用、残疾赔偿金等，并给出相应的鉴定意见。

3. 对事件的相关物品进行鉴定，包括但不限于（物品名称），并给出相应的鉴定意见。

4. 对事件的现场进行勘查，并给出相应的鉴定意见。

本人保证所提供的信息和材料真实、完整、准确，并愿意承担因提供虚假信息或材料而产生的法律责任。

同时，本人承诺遵守贵机构的鉴定流程和相关规定，配合贵机构的鉴定工作。

鉴定费用根据贵机构的规定执行，本人将按时支付鉴定费用。

如果鉴定结果对我有利，本人愿意支付给贵机构约定的报酬。

本授权委托书自签发之日起生效，有效期至（有效期截止日期）。

如果鉴定工作需要延长，本人授权贵机构可以延长鉴定时间。

特此委托。

委托人：（签名）日期：年月日注：本授权委托书一式两份，一份由委托人保存，一份由受委托人留存。

以上是一份鉴定授权委托书范本，可根据具体情况进行修改和完善。

在填写委托书时，请注意以下几点：1. 授权委托书应由委托人亲自签名，并注明签名的日期。

2. 授权委托书中应明确写明鉴定的项目名称、事件性质和受伤情况。

3. 授权委托书应明确写明鉴定的范围和内容，包括伤残程度、经济损失、物品鉴定和现场勘查等。

4. 授权委托书应明确写明鉴定费用和报酬等相关事项。

伤情鉴定授权委托书尊敬的XXX鉴定机构：本人因在XXXX年XX月XX日发生的一起意外事故中受伤，导致身体受伤严重，需要进行伤情鉴定。

由于本人行动不便，特此委托我的法定代理人/近亲属（姓名：XXX，性别：XXX，联系电话：XXX，与被委托人的关系：XXX）代表我前往贵机构进行伤情鉴定，并代为处理与伤情鉴定相关的所有事宜。

一、简要案情在XXXX年XX月XX日，我因工作原因在XXXX场所发生了意外事故，导致身体受伤。

事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，但伤情较为严重，需要进行伤情鉴定以确定伤残程度。

二、被鉴定人员基本信息姓名：XXX性别：XXX出生日期：XXXX年XX月XX日文化程度：XXX职业：XXX三、委托鉴定事项1. 伤情鉴定：对我进行伤情鉴定，确定伤残程度和治疗方案。

2. 伤残评定：根据鉴定结果，评定我的伤残等级。

3. 提供鉴定意见：向我提供伤情鉴定的书面意见，以便我进行后续的法律程序。

四、委托权限1. 我授权委托人代表我前往贵机构进行伤情鉴定，并代为签署相关文件。

2. 我授权委托人代表我处理与伤情鉴定相关的所有事宜，包括但不限于提供鉴定所需的材料、参加鉴定过程、领取鉴定意见等。

五、其他事项1. 委托人应如实提供案件有关情况，包括事故经过、治疗情况等，以便贵机构进行准确的伤情鉴定。

2. 委托人应提供符合检验要求的检材，如病历、医疗影像资料等，以保证鉴定结果的准确性。

3. 鉴定时间从委托书签署之日起计算，鉴定机构应在约定的时间内完成鉴定工作。

特此委托。

委托人签名：_________________日期：_________________法定代理人/近亲属签名：_________________日期：_________________注：本授权委托书仅供伤情鉴定机构参考，具体事宜以双方签订的鉴定合同为准。

鉴定过程授权委托书尊敬的XXX先生/女士：我在此向您出具本授权委托书，以示我方对您在本次鉴定过程中的授权和信任。

我方明白您作为鉴定人，将依据法律法规、职业道德和科学方法，独立、客观、公正地进行鉴定，并出具鉴定报告。

一、鉴定事项本次鉴定事项为关于XXX的XXX（具体事项），涉及的专业领域为XXX。

二、鉴定过程1. 您将对我方提供的相关材料进行审查，并可要求我方提供补充材料。

2. 您将对我方提供的样品进行检验、测试、分析等，以获取相关数据和信息。

3. 您将根据鉴定事项的要求，独立、客观、公正地进行鉴定，并出具鉴定报告。

4. 您在鉴定过程中，有权采取必要的措施，以确保鉴定结果的准确性和可靠性。

三、鉴定结果1. 您将向我方提交鉴定报告，报告中应包含鉴定结论、鉴定依据、鉴定过程和相关建议。

2. 您应对鉴定报告的真实性、准确性和合法性负责。

3. 我方应对鉴定报告保密，不得泄露给第三方。

四、授权范围1. 您在进行鉴定过程中，有权要求我方提供必要的协助和支持。

2. 您有权委托其他专业人士，协助完成鉴定工作。

3. 您有权根据法律法规和职业道德的要求，拒绝提供任何不真实、不准确、不完整的信息。

五、期限1. 本次鉴定的期限为XXX（具体期限），自收到样品之日起计算。

2. 如遇特殊情况，您有权延长鉴定期限，并应及时通知我方。

六、费用1. 我方将支付给您鉴定过程中产生的合理费用，包括但不限于材料费、测试费、差旅费等。

2. 具体费用根据实际情况另行协商确定。

七、违约责任1. 如您未能按照约定完成鉴定，应承担违约责任，具体责任可根据实际情况协商确定。

2. 如我方未能按照约定支付费用，应承担违约责任，具体责任可根据实际情况协商确定。

八、其他1. 本授权委托书自双方签字盖章之日起生效。

2. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

3. 本授权委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。

授权人（甲方）：________________营业执照号：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________受托人（乙方）：________________资质证书号：________________地址：________________联系人：________________联系电话：________________签订日期：________________（注：以上内容仅供参考，具体条款请根据实际情况进行修改和补充。

医疗纠纷患者授权委托书范文委托人（患者本人）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，身份证号：[具体身份证号码]，联系电话：[电话号码]，现住地址：[详细居住地址]。

受托人：[受托人姓名]，性别：[受托人性别]，年龄：[受托人年龄]，身份证号：[具体身份证号码]，联系电话：[电话号码]，与委托人关系：[例如：父子、朋友等关系]，现住地址：[详细居住地址]。

我，[患者姓名]，因为[简要说明病情或医疗纠纷情况，比如在某某医院做了个手术，结果感觉不太妙，现在有医疗纠纷的事儿]，自己处理起来有点头疼，或者是因为我现在身体不太方便（如果是这种情况可以简单说下身体不便之处，像还在养病啥的）。

所以呢，我就特别信任我的[受托人姓名]，觉得他/她能帮我把这医疗纠纷的事儿处理好。

2. 查看、复印我的病历等医疗相关资料。

医院那些病历啥的，我授权受托人去拿来看，复印下来，这样我们就能好好研究到底哪里出了问题。

3. 委托相关的鉴定机构对我的医疗情况进行鉴定。

要是需要找个专业的地方来看看医院到底有没有做错，受托人可以代表我去联系这些鉴定的机构，让他们给个说法。

4. 接受医院或者其他相关方提出的调解方案。

要是医院或者其他管这事儿的人提出了一个解决办法，受托人可以根据他/她的判断，看看这个办法行不行，能不能接受。

要是觉得还不错，就可以代表我答应下来；要是觉得不行，也能继续跟他们谈。

5. 在必要的时候，向卫生行政部门投诉或者反映情况。

要是感觉医院真的很不地道，受托人可以去卫生部门那里告状，把我的遭遇说清楚，让他们来管管这事儿。

受托人在处理这些事情的时候所做的一切决定，我都认可，就跟我自己做的决定一样有效。

这个授权从[授权开始日期，比如20XX年XX月XX日]开始，到这个医疗纠纷彻底解决为止。

委托人（签字按手印）：[患者姓名] [具体日期]受托人（签字按手印）：[受托人姓名] [具体日期]。

医疗鉴定授权委托书范本尊敬的医疗机构：我，以下简称委托人，因身体健康需要接受医疗鉴定，特此委托贵机构进行医疗事故技术鉴定。

为确保鉴定的公正、客观和顺利进行，本人特此授权委托书，内容如下：一、授权范围1. 委托贵机构对我在就诊期间发生的医疗事故或者疑似医疗事故进行技术鉴定。

2. 委托贵机构对我在就诊期间接受的医疗行为是否符合医疗规范和标准进行鉴定。

3. 委托贵机构对我在就诊期间接受的医疗行为是否造成了我的身体健康损害进行鉴定。

二、授权事项1. 贵机构有权要求我提供与医疗鉴定相关的病历资料、检查报告、诊断证明等文件和资料。

2. 贵机构有权对我进行必要的身体检查、询问相关情况，并要求我配合提供相关证明材料。

3. 贵机构有权聘请专家、律师等第三方机构或者个人协助进行鉴定工作。

三、授权期限本授权委托书的有效期为自签署之日起至医疗鉴定结束之日止。

四、授权人信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 身份证号码：____________________4. 联系电话：____________________5. 通讯地址：____________________五、受托人信息1. 姓名：____________________2. 职务：____________________3. 联系电话：____________________4. 通讯地址：____________________六、其他事项1. 本授权委托书一式两份，委托人和贵机构各执一份。

2. 本授权委托书自签字之日起生效，对委托人和贵机构具有法律约束力。

3. 本授权委托书未尽事宜，可由委托人和贵机构协商补充。

七、签字及日期委托人签字：____________________日期：____________________特此授权。

注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

医疗事故鉴定会授权委托书尊敬的医疗事故鉴定会：本人（或本人代表），（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），（联系电话），（通讯地址），系（患者姓名）的（亲属/代理人），现就（患者姓名）在（医疗机构名称）发生的医疗事故，特此委托贵会对该医疗事故进行技术鉴定。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称：（全称）医疗机构地址：（详细地址）邮政编码：（邮政编码）医疗机构执业许可证号：（执业许可证号）法定代表人：（法定代表人姓名）二、患者基本情况患者姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）病案号：（患者病案号）就诊科室：（就诊科室名称）三、鉴定申请1. 委托鉴定的事由：（简要描述患者的诊治经过，包括入院原因、治疗过程、出现的问题等，以及请求进行医疗事故技术鉴定的理由。

）2. 鉴定类别：（请根据实际情况选择相应的鉴定类别，如内科、外科、妇产科、儿科等。

）四、代理人基本情况代理人姓名：（代理人姓名）与医疗机构关系：（代理人职业/职务）性别：（代理人性别）身份证号码：（代理人身份证号码）联系电话：（代理人联系电话）通讯地址：（代理人通讯地址）五、授权内容1. 授权代理人代表本人参加医疗事故技术鉴定会，并代为签署鉴定意见和相关的法律文件。

2. 授权代理人向医疗事故鉴定会提供与鉴定有关的患者病历资料、检查报告等相关证据。

3. 授权代理人接受医疗事故鉴定会的调查和询问，并如实陈述患者的病情和治疗过程。

六、声明1. 上述信息真实有效，如有任何不实之处，本人（或本人代表）愿承担相应的法律责任。

2. 代理人已明确授权内容，并同意按照本授权委托书的规定行事。

七、医疗机构签名及日期医疗机构：（公章）代理人签名：（代理人签名）日期：（年月日）（注明：此表由医疗机构填写）特此委托。

代理人：（签名）日期：（年月日）。

授权委托书
尊敬的XXX先生/女士：
我（姓名），身份证号码：（身份证号码），现居住于（地址），特此授权委托我指定的代理人（代理人姓名），身份证号码：（代理人身份证号码），现居住于（代理人地址），代表我进行以下事项的鉴定代理：
一、鉴定项目
1. 鉴于我需要对（鉴定项目名称）进行鉴定，特委托代理人代表我全权办理相关
鉴定事宜。

2. 鉴定事项包括但不限于：（具体鉴定内容列举），根据实际情况具体确定。

二、代理权限
1. 代理人具有代表我办理鉴定事项的一切必要权限，包括但不限于收集相关资料、提交鉴定申请、参与鉴定过程、签署鉴定协议等。

2. 代理人可以在我的授权范围内，根据实际情况自主决定鉴定事项的具体办理方式，包括但不限于选择鉴定机构、提供鉴定材料等。

三、代理期限
1. 本次鉴定代理的期限自（授权起始日期）至（授权终止日期）。

2. 如代理人需延长代理期限，应提前向我申请，并取得我的书面同意。

四、其他事项
1. 我保证授权委托书所载明的内容真实、准确、完整，并无任何虚假陈述或误导。

2. 我承诺对代理人办理鉴定事项所产生的一切费用承担责任。

3. 我明白并同意，代理人办理鉴定事项时，需遵守相关法律法规、鉴定机构的规
定以及双方的约定。

4. 本授权委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

特此授权委托。

授权人签名：____________
授权日期：____________
代理人签名：____________
代理人收执日期：____________
（附注：本授权委托书可根据实际情况进行修改，但需双方书面确认。

）。

医疗鉴定授权委托书尊敬的XXX医疗机构：本人（姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号：XXX），因身体健康原因，需要进行医疗鉴定。

在此，我特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，性别：XXX，年龄：XXX，身份证号：XXX）作为我的代理人，代表我参加医疗鉴定过程，并代为处理与医疗鉴定相关的所有事宜。

一、授权范围1. 代理人有权代表我参加医疗鉴定会议，了解鉴定过程和相关情况。

2. 代理人有权查阅我的病历资料、检查报告等相关医疗信息。

3. 代理人有权与医疗机构的工作人员进行沟通，了解医疗鉴定的进展和相关事宜。

4. 代理人有权代为签署医疗鉴定报告和相关文件。

二、授权期限本授权委托书的有效期自签署之日起至医疗鉴定结束之日止。

三、授权条件1. 代理人必须具备完全民事行为能力。

2. 代理人必须为我的亲属，包括但不限于父母、配偶、子女等。

四、授权事项1. 代理人必须按照我的意愿，全程参与医疗鉴定过程，并确保我的合法权益得到充分保障。

2. 代理人必须确保医疗鉴定结果的公正、客观和准确性。

3. 代理人必须代为处理与医疗鉴定相关的所有事宜，包括但不限于提交鉴定材料、参加鉴定会议、签署鉴定报告等。

五、责任与义务1. 代理人必须遵守法律法规，履行委托事项，确保我的合法权益得到维护。

2. 代理人必须真实、准确、完整地提供与医疗鉴定相关的信息，不得有任何虚假陈述或隐瞒。

3. 代理人必须承担因履行委托事项而产生的所有费用。

六、终止授权1. 我有权随时终止本授权委托书，并要求代理人立即停止履行授权事项。

2. 代理人如有严重违约行为，我有权终止本授权委托书，并要求代理人承担相应的法律责任。

七、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人（签名）：日期：年月日代理人（签名）：日期：年月日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在签署前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。

医疗损害鉴定授权委托书《医疗损害鉴定授权委托书》授权人：________________（患者姓名/法定代理人姓名）受托人：________________（受托人姓名）鉴于本人/患者________________（患者姓名）在________________医院接受医疗过程中，发生了医疗损害，现为了维护合法权益，特此出具本授权委托书，将相关事宜委托给以下受托人：一、受托人基本信息受托人姓名：________________性别：________________年龄：________________身份证号码：________________住址：________________联系电话：________________二、授权事项1. 代为办理医疗损害鉴定相关事宜，包括但不限于收集证据、提交鉴定材料、参与鉴定过程等。

2. 代表本人/患者与医疗机构、鉴定机构等进行沟通协调，保障鉴定工作的顺利进行。

3. 代为领取并保管医疗损害鉴定报告，并根据本人/患者的意愿，采取相应法律行动。

4. 代为处理与医疗损害鉴定相关的其他事务。

三、授权期限本授权委托书自签署之日起至医疗损害鉴定结束之日止。

四、特别声明1. 受托人应严格履行职责，维护本人/患者的合法权益，不得滥用职权。

2. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力，非经本人/患者书面同意，不得撤销。

3. 受托人在处理授权事宜过程中，应遵守国家法律法规，确保行为合法合规。

五、其他约定________________（如有其他特殊事项，可在此处约定）本人/患者（签名）：________________法定代理人（签名）：________________日期：________________注：本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）受托人（签名）：________________日期：________________。