医院医生质控标准(完整资料).doc

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手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺

血压应包含两个值

血压高值不应低于低值

入院志初步诊断必须填写

病人姓名必须填写

病人性别必须填写

病人出生日期须填写

病人入院科室应该填写

病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等）

女性应填写月经史

体温不可超过43

年龄不可超过150

过敏史必须填写（没有填无）

人体各个重要脏器疾病史不可缺

个人史出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整

病程记录必须书写日期

现病史与主诉应该相符

男性不可填写女性病

入院志完成时入院诊断不可空缺

病历完成时主诉不可为空

病历完成时诊断不能为空

病历完成时现病史不能为空

病程记录应包含鉴别诊断与依据

病程记录应包含检查项目

抗生素应包含剂量用法

知情同意书应有知情人签字

使用自费项目应有患者签署意见并签名

选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见

有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况

输血、血制品使用：（1）有知情同意书。（2）有输血前检查，急诊术前需留标本送检。（3）当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。

术后48小时内，主刀必须查房一次

手术记录中应含内置物无记录，产品合格证、编号标识

手术病例术前完成常规的检查有：肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等

诊断按照ICD——10标准书写

会诊记录应包含日期。

会诊记录会诊意见不能为空

会诊应有申请会诊记录

麻醉记录应当包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间

交接班记录日期及接班日期不能为空

住院志住院志

病人入科24小

时内

*住院志上级医生审签

病人入科48小

时内

*最后诊断

病人入科72小

时内

*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内

首次病程首次病程记录

病人入科8小

时内

上级医生首次查房记

录

病人入科48小

时内

日常病程病情稳定病程记录

病人住院每72

小时内

慢性病病情稳定病程

记录

病人住院每120

小时内

*上级医师日常查房记

录

病人住院每120

小时内

病重病程记录

医嘱下达每48

小时内

*病重病人上级医师查

房记录

医嘱下达每72

小时内

病危病程记录

医嘱下达每24

小时内

*病危病人上级医师查

房记录

医嘱下达每24

小时内

转科记录转入记录医嘱下达24小时内

医嘱下达24小时内

交班记录接班记录医嘱下达24小时内

接班后24小时内

阶段小结入科后每720小时内

抢救记录抢救结束后6小时内

*抢救记录上级医生审签抢救结束后24小时内

手术病程手术记录

每次术后24小

时内

术后当日记录

每次术后24小

时内

术后次日记录

每次术后48小

时内

术后第3日记录

每次术后72小

时内

术后第4日记录

每次术后96小

时内

*术后上级医师查房记录每次术后72小时内

离院记录死亡记录

死亡后24小时

内

*死亡记录上级医生审

签

死亡后24小时

内

*死亡讨论记录

死亡后168小

时内

出院记录

出院后24小时

内

*记录上级医生审签

出院后24小时

内

要亲属成员的健康状况。

6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。

7、入院记录必须有上级医师（包括住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。

8、入院诊断：（1）主要诊断（病因、解剖、病

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