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第二章重症医学科专科护理质量(zhìliàng)评价指标一、非计划性拔管发生率1、指标(zhǐbiāo)名称：非计划性拔管发生率2、指标(zhǐbiāo)意义：非计划性拔管发生率是指统计周期(zhōuqī)内住院ICU患者(huànzhě)发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。
3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内ICU所有存在该导管的患者5、相关概念：（1）非计划性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管（Accidental Extubation，AE）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。
（2）导管留置日数统计周期内住院患者留置某导管的总日数（3）导管留置倒数统计周期内某导管总倒数6、基本公式（1）计算方法一同期某导管UEX倒数UEX发生率= 统计周期内该导管留置总日数x1000‰分子：统计周期内发生某导管UEX的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于ICU 气管拔管UEX检测。
（2）计算方法二同期某导管UEX倒数UEX发生率= 统计周期内该导管置管总例数x100％分子：统计周期内发生某导管UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。
分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。
拔管后重新置管以及(yǐjí)常规更换的导管均纳入新置管道例数中。
此方法需要收集(shōují)统计周期内某导管的置管例数和UEX倒数，简单方便，能较为客观(kèguān)的反映UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。
2019年苏州市护理质量控制中心检测数据统计单位：苏州明基医院 2019年第二季度说明：1、 高危人群的界定：以各医院使用的评估表上确认的高危人群为准，如Braden 预测压疮危险计分总分<12分为高危；Morse 跌倒评分量表总分≧51分为高危。
2、 计算方法：（1）发生率以万分制计算 如压疮：高危人群发生率=总床日数季度压疮高危患者住院压疮发生数×10000 ‱压疮全院发生率=季度患者住院总床日数压疮发生数×10000 ‱（2）住院总床日数是指医院各科每日24:00点实际占用病床数总和3、填报要求：（1）三级医院直接将电子表格发到护理质量控制中心邮箱sdfyyhlb@；二级医院将电子表格发到当地卫生局护理专干，由护理专干汇总后发到护理质量中心邮箱。
（2）当每季度第一个月10日之前完成数据填报并发送。
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分记录附：压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分Braden计分结果判断：总分<12分压疮发生高危；12~14分压疮发生中危；15~16分压疮发生轻危注：1.新入院或转入的危重病人，入科及评估，低于16分有记录、措施、评估。
2.评分低于16分者，每周评估。
病人Braden计分小于16分预测有压疮发生的危险预防压疮的指导原则：1.使用Braden预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施2.有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤（1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤（2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏障，避免皮肤过于干燥（3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍（4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤（5）避免拿捏按摩骨隆突部位（6）对于缺乏营养的个体，采取适当的营养支持3.经常翻身，鼓励患者适当活动；对于不能自主翻身者，协助翻身Q2h4.使用减压用具或用品，降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤Morse跌倒评分量表A、无风险（0-24分）B、低风险(25-50分)C、高风险（≧51分）使用该表说明：1、该表由护理人员在需要时及时认真如实的填写，如患者入院、转科、病情变化等。
第三季度护理质量与安全管理报告一、护理质量与安全管理质控指标监测情况三季度，护理部针对10项护理质量与安全管理目标实施了目标监测及统计分析，监测结果显示4项不达标，6项达标，具体结果见表1（一）跌倒/坠床管理20XX年第三季度共发生跌倒/坠床事件1例，综合科1例，三级伤害。
本季度跌倒/坠床发生率为16%。
，对比目标值W0.035%。
，未达标。
具体见表2,图1（二）压疮管理2019年第三季度全院共报压疮高危风险。
例，院外带入压疮。
例，院内未发生压疮,压疮发生率为0%，达标，具体见表3二、护理安全（不良）事件统计分析20XX年第三季度各护理单元主动上报护理安全（不良）事件5例，意外事件3例，不良辅助诊查1例，不良治疗1例，其中发生II级2例，III级3例。
不良事件分类■，类■凑・安图二：护理安全（不良）事件各科室分布图各科室不良事件1、原因分析：（一）不良治疗（输液反应）发生原因:患者抵抗力比较差，输液时间过长.护士输液时，无菌器材未认真检查，无菌操作不规范.中药提炼不是很纯，容易引起输液反应.（二）采血标本错误发生原因：①护士因素：主班护士责任心不强，黏贴检验条码时思想不集中。
夜班护士抽血时,未严格执行患者身份识别制度，违反操作流程。
②管理因素：护士长监督不到位，医院及科室无完善可行的采血流程。
（三）意外事件发生原因:①设施因素：医院病房硬件设施维护不给力；病房厕所未配备防滑垫；部分床无防护栏。
②管理因素：后勤人员未定期对病房的设施进行检查、维护保养；护士长未定期对科室存在隐患设施进行报修，并督促护士做好入院宣教。
③患者因素：.病人年龄偏大，且无家属陪伴;患者安全防范意识不强;对责任护士的宣教依从性差。
©护士因素：责任护士对患者安全健康教育不到位；.医护人员对病房环境评估不足；值班护士巡视不到位。
2、整改措施：①召开护士长例会，对第三季度发生的不良事件进行原因分析，讨论切实可行的措施进行持续改进。
专科护理质量指标构建完整版专科护理质量指标构建护理质量指标监测科室：心血管内科负责人：XXX一、全院通识性护理质量指标一）住院患者跌倒/坠床发生率一、指标的定义和意义一）指标的定义跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。
住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例次数（包括造成或未造成伤害的）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒发生率。
住院患者包括所有住院患者和急诊观察室患者。
二）指标的意义住院患者跌倒/坠床发生率是衡量护理质量和病人安全的重要指标，通过监测指标可以及时发现问题，采取措施预防患者跌倒/坠床，提高护理质量和病人安全水平。
二、测量方法一）计算公式住院患者跌倒发生率=同期住院患者中发生跌倒例次数X100%/统计周期内住院患者人日数说明：“统计周期”为每月、每季度、每半年、每年；纳入标准：“跌倒的纳入标准”：所有的住院患者、急诊观察室的患者发生的跌倒，同一患者多次跌倒每次都需要计一例。
二）数据及来源数据收集的方式为通过不良事件上报系统获得统计周内跌倒/坠床发生例数，统计周期内住院患者人日数可以通过“信息之窗”病房工作报表中获得。
数据检查主要包括跌倒/坠床发生率、患者入院时的Morse跌倒/坠床评估量表评估是否符合标准、护士对跌倒/坠床的评估处理与记录是否完整以及护士对跌倒/坠床的预防措施是否到位。
三）目标值现况值为前期汇总分析科室存在问题得出的值，目标值为2018年设定的目标值。
三、指标的使用月度汇总分析包含以下几个方面：1.原始数据汇总2.存在问题的原因分析二、XXX科护理质量指标一）XXXX一、指标的定义和意义一）指标的定义：XXXX指标是指XXXXX，纳入标准为XXXXX，排除标准为XXXXX。
二）指标的意义：XXXX指标与护理质量、病人安全密切相关，能够有效监测XXXXX，提高护理质量和病人安全水平。
二、测量方法一）计算公式：XXXX指标计算公式为XXXXX，其中分子表示XXXXX，分母表示XXXXX。
龙亢农场医院第2季度护理质量检查汇总分析检查时间段：4-6月检查内容：急救药品管理、输血安全、交接班核查、护理文件书写、住院患者健康教育、危重患者护理、交接班核查、消毒隔离制度。
综合分析：一、存在问题1．部分科室床单元欠清洁，床头柜堆放物品过多，病室内有异味。
2．部分科室抢救车药品数量不符，药品过期，甘露醇结晶未处于备用状态。
3.内科系统交接班本内容过于简单，未能体现出院、死亡、新病人、病重、患者夜间病情变化及护理措施。
交班本字迹潦草，任意乱划。
二、原因分析1.对基础护理落实不到位。
2.对急救药品管理不规范。
3.对科室书写交班报告不规范，对护理文书书写规范未掌握。
三、整改措施1.护士长加强基础护理管理并做好督促工作。
2.加强急救药品、物品相关管理规范学习并及时整改。
3.科室加强护理文书书写、交接班本书写规范学习并及时整改。
护理部2017.6.30目录1. 曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表 (4)2. 2012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表 (6)3. 2012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分统计表 (7)4. 一季度综合质量检查扣款统计 (9)5.曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表（1）2012年1季度房护士长夜查、薄弱时段考核 (13)（2）2012年1季度护士长工作质量考核 (14)（3）2012年1季度病区管理质量考核 (15)（4）2012年1季度消毒隔离质量考核 (16)（5）2012年1季度基础护理、危重患者护理质量考核 (17)（6）2012年1季度护理文件书写质量考核 (18)（7）2012年1季度急救药品、物品完好率考核 (19)（8）2012年1季度护理技能操作考核 (20)（9）2012年1季度优质护理质量考核 (21)（10）2012年1季度护理服务满意度考核 (22)（11）2012年1季度临床科室药品质量考核 (23)（12）2012年1季度特殊护理单元质量考核 (24)附件1曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表曲靖市第一人民医院护理质量季检查统计表2012 年 1 季度附件22012年1季度全院临床科室护理质量考核汇总表附件32012年1季度夜查房、节假日查房科室扣分统计表附件4一季度综合质量检查扣款统计附件5曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表曲靖市第一人民医院护理质量持续改进督查记录表曲靖市第一人民医院护理质量督查持续改进记录表。
2016年护理质量监测指标手册(总94页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除目录填表说明 (2)护理质量监测指标 (3)护理质量监测指标数据收集日报表-1 (7)护理质量监测指标数据收集日报表-2 (19)导管统计表-3 (31)查对制度落实率数据收表-4 (43)急救药品完好率统计表-5 (55)急救器材完好率数据统表-6 (79)护理质量监测指标月统计表-7 (91)护理质量监测指标月统计表-8 (92)护理不良事件统计表-9 (93)填表说明护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指标。
1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部每年收集统计一次。
2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1次，护理部每季度统计一次。
3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一次。
4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控计划进行统计。
5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日按收集报表要求进行统计。
6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进行检查1次，月底进行汇总统计。
7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表的项目进行统计。
8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行登记。
***人民医院护理质量监测指标344 567护理质量监测指标数据收集日报表-1 （一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（十一月）护理质量监测指标数据收集日报表-2（十二月）导管统计表-3（十月）查对制度落实率数据收集表-4（一月）备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na"表示。
2.查对制度落实率（%）=实查人次/查对人次×100%。
查对制度落实率数据收集表-4（二月）44备注：1.落实到位在框内用“√”表示，落实不到位在框内用“×”表示，不涉及在框内用“Na"表示。
护理敏感质量指标一、护理敏感质量指标介绍护理敏感质量指标集（Nursing Sensitive Quality Indicators，NSQD）分为结构指标、过程指标和结果指标。
各指标编码为NSQI-01～NSQI-13。
如某项指标下包含二级指标，在主编码后加一位数字码，如床护比（NSQI-01）指标下包含全院床护比（NSQI-01-1）和病区床护比（NSQI-01-2）两项二级指标。
“没有测量就没有改善”，质量改善的起点始于质量的测量。
应用护理敏感质量指标，监测护理质量状况，分析质量现状、影响因素，确定改善目标和对策，评价改善效果，修订相关制度和流程，是国际上常用的、有效的质量管理手段。
二、护理敏感质量指标内容（一）NSQI-01床护比1.指标定义床护比是指统计周期内实际开放床位数与所配备的护士人数比例，如全院床护比、住院病区床护比、某病区床护比。
2.指标意义反映医院实际开放床位和护理人力的匹配关系。
了解当前开放床位的护理人力配备状况，评估医院或病区基本护理人力配备情况，可进行同级别医院横向比较。
3.计算公式（1）全院床护比（2）住院病区床护比1）计算细则①分子：统计周期内全院执业护士总人数，指所有护理岗位的执业护士总人数，计算方法为统计周期初与统计周期末执业护士总人数之和除以2。
②分母：统计周期内全院实际开放床位数。
如统计周期内实际开放床位有变动，计算方法为统计周期初实际开放床位数与统计周期末实际开放床位数之和除以2。
③住院病区床护比分子分母均为“统计周期内所有住院病区”，计算方法同“全院床护比”。
2）分子说明：全院执业护士总人数是医院所有护理岗位的执业护士总人数，包括临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其他护理岗位护士、护理岗位的返聘护士、护理岗位的休假护士等。
3）分母说明：医院编制床位，除编制床位外，经医院确认，有固定物理空间和标准床单位配置，可以常规收治患者的床位。
排除抢救室床位、观察室床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室床位、接产室的待产床和接产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。
消化科护理质量监测指标
3.住院患者肠镜检查肠道准备合格率
【指标属性】结果指标
【计量单位】百分比(%)
【指标定义】
统计周期内，住院肠镜检查患者肠道准备合格例数与住院患者肠镜检查肠道准备总例数的比例。
【计算方法】
住院患者肠镜检查肠道准备合格率
_同期肠镜检查患者肠道准备合格人数
统计周期内肠镜检查患者肠道准备总人数×100%
【指标说明】
(1)分子：统计周期内肠镜检查患者肠道准备合格例数。
(2)分母：统计周期内肠镜检查患者肠道准备总例数。
(3)评分标准：采取国际上通用的波士顿量表进行肠道准备质量评估，量表将结肠分为3段(盲肠和升结肠；肝曲、横结肠和脾曲；降结肠、乙状结肠和直肠)进行评分，按照最差〜清洁分为4级(0〜3分)，总分0〜9分，总分表26分提示肠道准备合格，单段不能少于2分。
如表1所示：
充分的肠道准备可使患者获得较高的肠道清洁度，对实现高质量的肠镜诊疗具有重要意义，通过对该指标进行监测，可以了解肠镜检查患者肠道准备质量情况及危险因素，需要护士采取针对性措施最大限度提高肠镜检查患者肠道准备质量，反映了护士的专业技术水平，体现了优质护理服务内涵。
【指标导向】逐渐升高。
【指标来源】科室填报。
