护理制度

查对制度

一、护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。

二、清点药品和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。

三、给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去。

四、静脉给药应检査输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝。药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。

五、取血时，应与血库工作人员共同査对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血实验结果、血袋号、血液成份、血量、采血日期、血液质量。输血前，需经2人查对无误后，方可输入，输血中再查对1遍，并注意观察患者反应。输血后血袋保留24小时，以备必要时查对。

六、静脉用药调配中心药物的接收和核对制度

1．进入静脉用药调配中心的所有静脉药物配置完成后，由专人负责送达科室。接受科室应指定专人当场清点静脉输液数量（袋），初步检查床号、姓名等信息及静脉药液的质量，正确无误后在静脉用药调配中心药品送达登记本上记录接收时间并签全名。

2．科室需2人核对静脉用药调配中心配置的静脉输液药液：甲读输液标签上的床号、姓名、药名、浓度、方法、组号：乙读治疗单上的剂量、时间：确认输液标签上的剂量、品种与静脉药物是否相符：检査静脉药液的质量及静脉用药调配中心配置人员签章是否具备（至少有3人签章）：青霉素类药名下需用红笔划线并在该药旁注明“（－）”，核对后2人在输液标签上签全名。在核对过程中发现疑问，应在1小时内与静脉用药调配中心联系，超过时间发生药液质量方面等问题，由接收科室自行负责。

七、“危急值”或重要检查结果口头报告查对制度

1．护理人员在接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整、详细地记录接获的检验、检查结果内容、包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后可供临床使用，且在“危急值”登记本上作详细记录。

2．护士及时将患者的“危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签名。

八、手术室、重症医学科（重症监护室）、消毒供应中心（科）等科室的査对制度按专科查对制度执行。

护理值班交接班制度

一、值班护土应认真履行职责，严格执行交接班制度。

二、交接班内容包括：

1、患者情况：科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人数）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等。

2．高危事件危险因素分析及预警：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。

3．医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况。

4．物品：贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品，器械、仪器的数量、性能。

5．环境：安全、清洁、整齐、安静，符合各项工作要求。

三、每周安排1～2次医护共同交接班，由科主任或科室主任主持，护理晨会由护士长主持。 四、每班必须按时交接班，接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。

五、交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要的物品。有以下情况者不得交班：

1．衣着穿戴不整齐不交接；

2．危重患者抢救时不交接；

3．病人出、入院或死亡、转科未处理好不交接；

4．床边处置未做好不交接；

5．皮试结果未观察未记录不交接；

6．医嘱未处理不交接

7．物品数目不清楚不交接

8．清洁卫生未处理好不交接；

9．未为下班工作做好用物准备不交接

10．各种记录未完成不交接

六、危重患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”

1．“四看”：看医嘱本（医嘱转抄本），看病室交班报告本，看体温本，看各项护理记录。

2．“五查”：查新入院患者的初步处理是否完售，病情有特殊变化者是否已得到及时处理；查手术患者准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐：查危，重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮：查大、小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干操：査大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全。

3．“一巡视”：对重危大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接，同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。

七、凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护土长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。

八、遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗。

九、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。

护理分级管理制度

一、护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定的护理级别，共分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。

二、护理分级方法

1．患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2．采用 Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者 Barthel指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依和无需依赖四个等级。（见附表1、2）

3．依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4．临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

三、特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应标识。 四、临床护士应根据患者的护理分级和医生制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。

五、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护土。

六、各级护理服务内容参见卫生部2010年须发的《住院患者基础护理服务项目（试

行）》执行。

（一）特级护理

1．分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理。

（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2．护理要求

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

(2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理

1．分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理。

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 （4）自理能力重度依赖的患者。

2．护理要求：

（1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1．分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理。

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

2．护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1．分级依据：

病情稳定或处于康复期。且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

2．护理要求

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

医嘱执行制度

一、医嘱必须由医院具有执业医生资格医生下达，凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。

二、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间

三、一般情况下，护士不执行医生口头医嘱，急救时除外。医生下达口头医嘱后，护士应复述一遍，医生核对准确无误后方可执行，抢救结束后由医生及时补记医嘱。

四、医嘱应每班查对，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总査对1～2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现错误，应立即报告医生更正。

五、按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视患者服下后离开。

六、手术患者或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。

七、凡需下一班护士执行的临时医瞩，需严格交班。

八、如遇紧急情况，为抢救垂危患者生命，护士可采取必要的紧急救护措施。

九、对长期住院的患者，每月应整理医嘱至少1次。

紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

为了医疗安全及及时救治病人特制定紧急情况下口头医嘱制度与执行流程：

一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

二、危重抢救过程中，医生下达口头医瞩后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。

三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。

四、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓿，须经两人核对记录后方可弃去。

五、在接听电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

六、对违反相关制度擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给子处理。

护理抢救制度

一、临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

二、抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行整理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于备用状态。

三、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢教车内用物使用方法和各种抢救操作技术。