全科门诊处方集+执业医师必背+医嘱须知

转] 最新临床全科医生处方示例一.西药处方：1.临床诊断：甲状腺亢进R：甲巯咪唑片5mg×100片Sig： 10mg t.i.d p.o复合维生素B片 100片Sig： 2片 t.i.d p.o维生素B4片10mg×50片Sig： 10mg t.i.d p.o2. 临床诊断：社区获得性肺炎R：皮试阴性阿莫西林胶囊0.25×24粒Sig： 0.5 q.8h p.o阿奇霉素分散片0.25×6片Sig： 0.5 q.d p.o社区获得性肺炎应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，如广谱青霉素类抗菌药阿莫西林，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物 ,如大环内酯类抗菌药。

3. 临床诊断：胃癌晚期疼痛R：硫酸吗啡缓释片30mg×30片Sig： 30mg q.12h p.o晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。

注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，其他剂型的吗最药品处方1次不超过7日用量。

4. 临床诊断：腹泻R： Inj G.N.S 500ml维生素C针0.5×6 ×2维生素B6针0.1×3Sig： i.v.gtt b.i.d蒙脱石散3g×6包Sig： 3g t.i.d p.o由病毒感染引起的腹泻主要症状是单纯水泻，没有脓血和大量粘液，显微镜下检查，也没有大量的白细胞和红细胞，治疗方法为：补液+止泻药。

由细菌感染引起的腹泻，大便中常含有大量的粘液，甚至脓血，显微镜下检查，也常有较多的白细胞和红细胞，治疗方法为：补液+抗菌药。

如是细菌性肠炎引起的腹泻，须尽快有针对性地使用抗菌药治疗，仅用收敛止泻药则会导致细菌毒素在肠道内难以排出，出现腹痛、高烧等症状。

5. 临床诊断：胃、十二指肠溃疡处方1 R：奥美拉唑肠溶片10mg×28片Sig： 20mg q.d p.o复方铝酸铋颗粒 1.3g×18包×2盒Sig： 1.3g t.i.d p.o克拉霉素缓释片0.5g×3片×4盒Sig： 0.5g q.d p.o即：止酸剂（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）+胃黏膜保护剂（如复方铝酸铋颗粒、枸橼酸铋钾胶囊） + 抗菌药（如甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林等）。

处方和药物医嘱管理规定为贯彻落实《处方管理办法》，制定书写和执行处方和药品医嘱制度。

（一）处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

处方包括住院病人用药医嘱单。

（二）作业内容：1. 开具处方与药物医嘱应严格执行《处方与药物医嘱书写规范》，开具过程中如有系统警示应认真处理。

2. 门急诊处方处理流程：（1）医师凭工号密码登录诊间系统开具处方并打印签名，麻醉药品、第一类精神药品需开具手工处方。

（2）患者凭就诊卡及处方到收费窗口付费后到门急诊药房窗口领取药品。

（3）药师严格按照《处方与药物医嘱审核制度》进行审核。

（4）药师严格按照“四查十对”原则进行调配，即：A.查处方，对科别、姓名、病历号、年龄；B.查药品，对药名、规格、数量、标签；C.查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；D.查用药合理性，对临床诊断。

（5）药师发药时：A. 进行身份核对，让患者或家属陈述患者姓名；B. 逐条核对处方，认真做好用药指导，如交代药品的用法用量、注意事项及特殊保存药品的正确保存方法等。

（6）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

（7）患者自行到院外购买药品的处方，需到门诊办公室盖章。

3.住院药物医嘱处理流程：（1）具有处方权的医生凭工号密码登录住院医嘱系统开具住院患者的药物医嘱。

（2）护士确认医嘱（确认后医嘱发送至药剂科）。

（3）药师严格按照《处方与药物医嘱审核制度》进行审核。

（4）药师规范化调配药品。

（5）按规定时间，按《药品配送操作规程》，将药品及时发送至病区。

出院带药，按出院带药发放规范流程处理。

4. 给药：获得护士资格证书的护理人员在其职责范围内可给病人使用药品。

护士在执行药品医嘱时，需核对处方或医嘱，核对病人身份、药品过敏史，确认药物剂量、给药途径、给药时间，每次给药后须在病历上签名、记录给药时间。

一、总则为了规范医院处方医嘱的管理，保障患者用药安全，提高医疗质量，依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医务人员、药剂科、护理部等相关科室。

三、处方医嘱的书写规范1. 医师开具处方医嘱时，应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。

如有涂改，应在涂改处签名并注明修改日期。

2. 处方医嘱应包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、诊断、药品名称、剂量、规格、用法、用量、用药天数、禁忌症、注意事项等。

3. 处方医嘱中的药品名称、剂量、规格、用法、用量等应与药品说明书一致。

4. 对于新生儿、婴幼儿，应在处方医嘱中注明日、月龄，必要时注明体重。

5. 对于多个临床诊断，应写明主要诊断，诊断不明确时写主要症状加待查。

四、处方医嘱的审核与调配1. 药剂科负责对处方医嘱进行审核，确保处方医嘱的合法性、合理性和安全性。

2. 药剂科在审核过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。

3. 药剂科对审核通过的处方医嘱进行调配，并核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等。

4. 药剂科在调配过程中，如发现处方医嘱存在问题，应及时与开具处方的医师沟通，要求医师重新开具。

五、处方医嘱的执行与监控1. 护理部负责对处方医嘱的执行情况进行监控，确保患者用药安全。

2. 护理人员在执行处方医嘱时，应核对患者信息、药品名称、剂量、规格、用法、用量等，确保无误。

3. 护理人员在执行处方医嘱过程中，如发现患者出现不良反应，应及时报告医师，并采取相应的处理措施。

六、处方医嘱的归档与保存1. 处方医嘱应按照规定进行归档，妥善保存。

2. 处方医嘱的保存期限为：门诊处方医嘱为1年，住院处方医嘱为2年。

七、处罚与责任1. 医师、药剂科、护理部等相关科室违反本制度规定，导致患者用药安全受到威胁的，将依法追究相关责任。

2. 对于违反本制度规定的医务人员，医院将视情节轻重给予警告、记过、降职、辞退等处分。

第1篇第一章总则第一条为加强医疗机构处方医嘱的管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规定。

第二条本规定适用于本医疗机构内所有医务人员、药剂人员及相关人员。

第三条本规定的宗旨是：提高医疗服务质量，保障患者合法权益，促进医疗资源合理利用。

第二章处方医嘱的书写与审核第四条处方医嘱的书写应当遵循以下原则：（一）内容真实、准确、完整；（二）字迹清晰、规范，易于辨认；（三）医嘱应当注明开具日期和时间；（四）医嘱应当注明患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息；（五）医嘱应当注明用药剂量、用法、次数等；（六）医嘱应当注明检查、检验等辅助检查项目。

第五条处方医嘱的书写应由具有执业医师资格的医务人员负责。

第六条处方医嘱的审核由具有执业医师资格的医务人员负责，审核内容包括：（一）医嘱是否符合患者的病情和治疗方案；（二）医嘱的用药是否合理、安全；（三）医嘱的检查、检验项目是否必要；（四）医嘱的书写是否符合规范。

第七条审核通过的医嘱由药剂人员负责调配，并核对患者信息、药品信息、医嘱信息等。

第八条药剂人员调配药品时，应当核对医嘱的准确性，发现错误或者疑问时，应当及时与开具医嘱的医务人员联系。

第三章处方医嘱的执行与记录第九条处方医嘱的执行由具有执业护士资格的医务人员负责。

第十条医务人员在执行医嘱时，应当核对患者信息、医嘱信息、药品信息等，确保医嘱的准确性。

第十一条医务人员在执行医嘱时，应当注意观察患者的反应，如有异常情况，应当立即停止执行并报告医师。

第十二条医务人员执行医嘱后，应当及时在医嘱单上签名，并注明执行时间。

第十三条医嘱执行情况应当详细记录在患者病历中，包括医嘱内容、执行时间、执行人员、患者反应等。

第四章处方医嘱的修改与撤销第十四条处方医嘱的修改或者撤销应当由具有执业医师资格的医务人员负责。

五、医嘱制度1.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，应由医师按规定在专用医嘱单上开具，医嘱单是病历的重要组成部分。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

2.患者的各项检查、治疗均需书写医嘱，医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明、内容清楚、严禁涂改。

3.只有取得医师执业资格的医师才能开具医嘱，实习生、研究生、试用期医师等书写的医嘱应由具有医师执业资格的医师审阅、签字。

4.开写、执行和取消医嘱必须签名，时间应具体到分，每项医嘱一般只包含一个内容。

5.转抄和整理医嘱必须准确，取消临时医嘱时，应用红笔填“取消”字样并签名，护士也应用红色墨水在相应格内签名；停止长期医嘱时，医师、护士均应在相应格内签名及时间。

凡取消医嘱的,应在病程记录中记录原因。

6.临时医嘱应向护士交待清楚，按时执行。

7.医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员发现可疑医嘱，必须询问清楚后方可执行。

8.重整医嘱时，应在医嘱栏第一行使用蓝黑墨水书写“重整医嘱”字样，其下划单红线，重整医嘱的时间应据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱，执行医嘱栏均由重整医师签名。

9.转科、手术或分娩后，要重开转入、术后或产后医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

原医嘱单上的医嘱在转入、收入或产后医嘱生效后自动废止。

10.护士每班要查对医嘱，护士长、主班护士应每天核对医嘱 1 次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

凡需下一班执行的医嘱，要作好交班，并在护士值班记录上注明。

11.一般情况下，医师无医嘱时，护士不得给患者对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录，并及时向主管医师或值班医师报告。

12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

特殊情况下必须下达时，应遵守以下规定。

1）下达口头医嘱的范围。

①医师因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理时；②抢救危重患者，来不及书写医嘱时。

医院医嘱制度一、医嘱必须由获得本院处方权的执业医师在其执业范围内下达，医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚。

临时医嘱必须及时向护理人员交代清楚，医嘱要按时执行。

二、手写医嘱：如遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水笔将医嘱记录在医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用黑色的签字笔。

医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔标注“取消”字样，签全名并备注时间。

三、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名（电子Ukey签名），要注明时间，具体到分钟。

四、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员核对无误后执行并签名。

护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

五、在抢救和手术中，下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱，“时间”填写补记医嘱时间，并在首行书写“补录抢救医嘱”，其下再开具抢救医嘱内容，由护士执行并签名。

六、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

七、护士要每班查对医嘱，每周由护士长主持大查对一次，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。

查对人员要签字，查对的医嘱要打印并存档。

八、转科、手术后和产后患者，医生要停止转科前、术前和产前医嘱，新开医嘱，护士核对无误后执行。

九、一般情况下，护士须按医嘱进行操作。

如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时非药物治疗的必要处理,但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

十、医务科、护理部对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容进行督查，药剂科对医嘱药物合理使用进行监督检查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。

医嘱制度Ⅰ目的强化医疗核心制度管理，规范诊疗行为，消除医疗隐患，提高医疗质量，保障医疗安全。

Ⅱ范围全院各临床科室。

Ⅲ制度一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，开具者必须是获得我院处方权的执业医师在其授权范围内下达。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱，医嘱内容应准确清楚，每项只包含一个内容。

三、长期医嘱是指医师开具医嘱起至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。

当医师注明停止时间后医嘱失效，以书面指令为准。

四、临时医嘱的有效时间在24小时以内，在书面指令时限内只执行1次。

五、口头医嘱执行规定：（一）在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。

（二）急危重患者抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并在抢救记录本上详细记录口头医嘱的执行情况。

（三）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱的医师再次核对药物名称、剂量及给药途径，确保用药安全。

（四）医师应在抢救结束后6小时内据实补录所下达的口头医嘱，并在医嘱备注栏中进行说明。

六、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，若遇抢救急危重患者的情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

七、医嘱的下达时间由医嘱系统自动产生，不得修改，特殊情况下需要对医嘱进行补充说明时，医师应在备注栏中进行补充说明。

八、新入、转科及术后医嘱应在患者到达病房后及时开出，急危重患者的医嘱应尽快开出。

查房医嘱应在查房结束后2小时内开出。

十、长期医嘱开具错误时，直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间，并签名失效。

临时医嘱开出后如果需要更改，在护士未执行的情况下，可以取消该医嘱；在护士已经执行的情况下，不能取消。

十一、手术医嘱和药物皮试医嘱应开具在临时医嘱栏内，急危重患者的抢救医嘱应以临时医嘱为主。

十二、开具检验、检查医嘱的同时，须开具相应的检验、检查申请单或由护士打印相应的检验、检查条形码。

十三、药物医嘱应写明药物的通用名称、用量、用法、数量等。

XX医院临床科室处方制度和医嘱制度处方制度1.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3.有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4.医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开处方。

5.处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。

6.处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7.药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。

如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

8.处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9.一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

11.药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。

12.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

医嘱制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

医生医嘱制度1．医嘱一般在上班后2小时内开始(急、重病情例外)要求层次分明，内容清楚，书写规整。

转抄和整理必须准确，一般不得涂改。

确须更改或撤销时，应用红笔填“取消”或“作废”字样并签名。

临时、特别医嘱应向护士交待清楚。

执行医嘱应遵循“按时、准确、先急后缓”的原则。

书写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2．医生写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱必须查清后方可执行。

除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。

下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医生查对无错时方可执行，医生要及时补记医嘱。

每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后需经另一人查对方可执行。

4．手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在护士交班本上注明。

6．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师因故不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向值班医师报告。

7．经治医师的医嘱本完结后，应封存由护办室保管备查，其保存期不得少于一年。

处方制度1．临床医师、医士享有全部常用药品处方权。

2．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定办理。

3．药剂科不得擅自修改处方。

如处方有错误应通知医师更改并签字备案。

凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。

4．一般处方以三日量为限，对于慢性病及特殊情况可适当延长，最长不超过五日量。

5．处方当日有效，超过期限须经医师更改日期。

医师不得为本人开处方。

6．处方内容应包括：姓名、性别、年龄、医保卡号、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签名；配方人签名并计价。

7．处方一般用钢笔填写、字迹清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。

一般用中文、拉丁文书写，禁用非规范的英文缩写。

全科医生处方消化系统一，慢性胃炎处方：枸橼酸铋钾 120mg 每日4次阿莫西林 0.4 bid法莫替丁 20mg qd or 每晚一次硫糖铝 1g tid西沙比利 5mg tid二，消化性溃疡（一）十二指肠溃疡处方：雷尼替丁 150mg 早晚各一次或300mg 每晚一次或法莫替丁 20mg 早晚各一次或40mg 每晚一次或奥美拉唑 20mg qd or 每晚一次阿莫西林 0.5 bid甲硝唑 0.4 bid（二）胃溃疡处方：每晚一次早晚各一次或40mg 每晚一次枸橼酸铋钾 120mg 每日4次 bid或硫糖铝 1g tid+每晚一次西沙比利 5mg tid（三）溃疡复发的药物预防处方：西咪替丁 400mg 每晚一次或雷尼替丁 150mg 每晚一次或法莫替丁 20mg 每晚一次三，溃疡性结肠炎（一）轻，中型病例首选柳氮磺吡啶处方：柳氮磺吡啶 1~1.5g 每日4次或柳氮磺吡啶栓剂 1支塞肛每晚一次（二）重型及暴发性病例处方：氢化可的松 200mg静滴 qd*7天10%葡萄糖液 500ml一周后改用：泼尼松 30mg qd病情控制后逐步递减至：泼尼松 10mg qd（三）如果病变局限在直肠和左半结肠，排便次数亦不多，则可选用药物作保留灌肠处方：半琥珀酸钠氢化可的松 100mg保留灌肠，每晚一次0.9%生理盐水 100ml或结肠宁 1支保留灌肠，每晚一次0.9%生理盐水 100ml（四）免疫治疗处方：硫唑嘌呤 25mg tid四，肝硬变（一）一般药物治疗处方：维生素C 0.1 tid维生素E 0.1 tid复合维生素B 1~2片 tid葡醛内酯 0.1 tid（二）肝硬变腹水的治疗1.限制水钠摄入：氯化钠 1.2~2.0g/d进水量：1000ml/d （如有显著低钠血症，则限制在500ml/d以内）2.增加水钠排泄螺内酯 20~40mg tid无效时加用氢氯噻嗪 25mg tid或呋塞米 20mg tid（也可呋塞米20mg肌注或缓慢静注1~2次/d）利尿剂无效时。

门诊处方和医嘱管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范门诊处方和医嘱管理的流程，确保患者用药安全，提升医院医疗服务质量，特订立本制度。

本制度依据国家有关法律法规以及医院管理相关规定执行。

第二条适用范围本制度适用于医院门诊部全部医师、护士、药师等相关人员。

第三条术语定义1.门诊处方：指医师在门诊诊断后予以患者的药物治疗指示。

2.医嘱：指医师依据患者病情订立的后续治疗引导，包含住院期间的药物治疗、检查、饮食等。

3.处方笺：指医院为门诊患者供应的规范格式的处方纸张。

第二章处方管理第四条门诊处方开具1.医师应在门诊中经过详尽诊断后，对患者进行合理的用药建议，并填写完整的处方。

2.医师开具处方时应依照医院的规定格式填写，包含患者基本信息、药品名称、规格、用量、用法、频次等，确保处方的准确性和规范性。

3.处方中应明确标注患者的过敏史、禁忌药物等紧要信息，以保证患者用药安全。

4.医师开具处方时应依据患者具体病情，选择合适的药物，并合理掌控用药剂量，避开过度使用药物。

第五条处方审核与签字1.开具处方的医师应将处方交由药师进行审核，并在处方上签字确认。

2.药师审核时应核实处方信息的准确性和合理性，如需修改处方，应与医师进行沟通并取得全都看法后方可进行更改。

修改处方后，药师应在处方上签字确认。

第六条处方复印与存档1.每张门诊处方应按规定要求复印一份归患者存档，同时医师也应保存一份。

2.存档处方应保管至少3年，并依照医院的档案管理规定进行归档和保管。

第七条处方收费与发药1.患者持门诊处方前往药房购药时，药师应核对复印的存档处方，确认患者身份，配发药物，并在复印处方上标注发药的日期和签字确认。

2.药师在发药时应向患者认真讲解药物的用法、剂量、注意事项等，并提示患者定时进行用药。

第三章医嘱管理第八条医嘱订立与执行1.住院患者的医嘱应由主治医师在患者入院后尽快订立并书写在医嘱单上，确保医嘱的及时性和准确性。

2.医嘱应标明患者姓名、性别、住院号、入院日期，以及具体的治疗措施、药物名称、剂量等信息。

开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。

如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。

临时医嘱应向护士交代清楚。

开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。

由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。

长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。

值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。

除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。

每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。

但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。

八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。

凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。

进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。

特殊治疗和检查及患者出院。

应提前一天下达医嘱。

关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

四棉医院培训资料医嘱书写的规定与要求主讲人；冯平顺2017-3-30一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

是临床医疗工作中的重要资料之一。

在书写过程中应遵照：1、医嘱内容、起始时间、停止时间均应由医师书写。

2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

3、医嘱不得涂改。

长期医嘱开错时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停止该医嘱。

临时医嘱开错或因故取消时，可用红笔在该项医嘱的第二个字开始出重叠书写“取消”，并在其后用红笔签全名。

护士对此医嘱不需处理。

4、因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱1、长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱，长期医嘱内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、护理内容（体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……）、治疗等。

2、临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行，包括立即执行（st.或即刻）；临时备用或需要时使用（s.o.s.）医嘱仅在12小时内有效，过时自动失效。

临时医嘱内容有各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等。

三、书写医嘱时须注意：1、开头一律不得空格，紧靠执行时间线，如一行不够书写时，下一行应后移一个字。

2、长期医嘱：（1）书写顺序：护理常规、护理级别、饮食种类及病危告知（2）护理：体位、吸氧、记出入量、心电监护，……（3）治疗：口服、皮下注射、肌内注射、静脉推注、静脉滴注、外用药等。

3、药名用规范的中文或英文书写，药物剂量要确切，药物用法书写要规范，有特殊要求的口服药须注明服药时间和方法。

4、静脉滴注多组液体时，在其右侧用直线分组相连，用法另起一行，从医嘱栏的1/2后开写。

一组药物中如需停用其中一种药物时，应停全组药物，另开新医嘱。

5、医嘱变动较大时须重整医嘱。

在医嘱的最后一项下面用红钢笔画一横线，红线上的医嘱即自行停止，不再执行。

门诊医生医嘱书写规范制度1. 背景为了有效规范门诊医生的医嘱书写行为，确保患者的医疗安全和医疗质量，提高医疗服务水平，本医院特订立本《门诊医生医嘱书写规范制度》。

2. 目的本制度的目的是明确门诊医生在开具医嘱时应遵从的规范要求，提高医疗服务的标准化和信息化水平，减少医疗纠纷的发生，确保患者的安全和权益。

3. 适用范围本规范适用于本医院的门诊医生，包含主治医师、副主治医师、住院医师等。

4. 规定与要求4.1 医嘱书写要求1.使用规范的书写工具，如电子病历系统，避开使用手写的方式。

2.医嘱书写应清楚、准确，用词规范、简明易懂，避开使用含糊不清的词语或缩写。

3.医嘱必需包含患者的姓名、年龄、性别以及住院号或门诊号等基本信息，以确保医嘱与患者的身份相符。

4.医嘱书写时应遵从统一的格式要求，如标注日期、时间、签字等，以确保医嘱的时效性和责任明确性。

5.全部医嘱必需由医生本人亲自书写，并承当相应的责任。

6.在修改或撤销医嘱时，必需注明原因，并在修改或撤销后在医嘱上签字确认，确保修改或撤销的合法性和有效性。

4.2 医嘱书写内容要求1.门诊医生开具医嘱时，需依照患者的实际情况进行全面评估，并依据患者的病情、需求和合理的医疗管理原则进行合理的医嘱布置。

2.医嘱应明确指出患者的诊断和治疗要求，包含药物名称、剂量、使用途径、频率以及特殊注意事项等信息，确保患者依照医嘱正确使用药物。

3.医嘱中涉及到检查、治疗、手术等特殊操作时，应认真说明操作的具体内容、方法和目的，保证相关操作的安全性和有效性。

4.医嘱中应注明患者的禁忌症、过敏史、并发症等信息，以避开患者发生不必需的药物反应或并发症。

5.在开具药物医嘱时，应特别注意药物的相互作用、禁用药物、用药途径等要求，确保患者用药的安全性和有效性。

4.3 医嘱执行要求1.严格依照医嘱执行，不得随便更改或疏忽医嘱内容。

2.如遇到医嘱存在疑义或不明确的地方，应及时与开具医嘱的医生进行沟通，明确解答后方可执行。