重症病人管理

重症病人的营养管理

一、概述

危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。

（一）正常人体能量的保有量

以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149

000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖类4 184kJ（1000kcal）。

（二）绝食状态下的人体代谢变化

脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（keton body）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200～300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1 800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2 385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d（1 500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50％以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40％，若用5％糖液补充，可以抵消减少量的10％～30％。

（三）各种应激状态下的能量代谢特点

1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10％，择期手术增加10％～20％，重症外伤增加20％～50％，败血症增加20％～60％，重症烧伤增加100％。

危重病人管理制度与措施

一、管理制度

为了提高广大医务人员的医疗安全意识,强化危急重症病人的管理，提高对危急重症病人抢救成功率，降低病死率,提高医疗质量，保障医疗安全，特制订本制度，具体如下：

1、各临床科室要强化对危急重症病人管理的责任意识,提高积极主动为危急重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。

2、医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度,完善危急重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力.

3、医院对危重患者进行全程管理。报告科室病危患者(必要时需说明患者去向，如：收住、转院、放弃治疗、死亡等）。填写危重病人登记本。

4、医院医疗质量管理委员会将定期和不定期深入病房检查。巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改,确保管理制度全面贯彻落实。

二、实施措施

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度. 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员）进行沟通，口头(抢救时）或书面告知病危并签字.

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边

抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好.急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

・３６４６・　Ｎｏ．１２　２０１０　医学信息　全科护理　

循证护理在下肢深静脉血栓形成溶栓治疗中的应用　

李晓红卞秀梅张淑范张艳辉何红梅　

内蒙古通辽市科左后旗人民医院护理部。内蒙古通辽０２８１００　【关键词】循证护理；下肢深静脉血栓形成溶栓；应用　ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．１２．２４９　文章编号：１００６—１９５９（２０１０）一１２—３６４６—０ｌ　下肢深静脉血栓是深静脉血栓形成中最常见的一种，如未及时治疗可　发生静脉性坏疽，影响生活及工作甚至致残。【】］急性下肢深静脉血栓形成的　治疗方法主要为药物治疗，包括抗凝溶栓治疗、手术取栓及介入治疗等。＿２］　以往我们采取经外周血循环注入溶栓药物进行溶栓治疗，效果欠佳。经查　阅文献，有报道认为下肢深静脉溶栓中“半局部”的治疗方法优于全身给药　的方法。　我们成立了循证小组，对２００８年１月至２００９年９月间ｌ５例下肢　深静脉血栓形成患者采取经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压的方法治　疗，经细致观察及精心护理，ｌ５例患者治疗效果好，无并发症发生，现报告　如下：　１．临床资料　１．１一般资料：对２００８年１月至２００９年９月ｌ５例急性下肢深静脉血　栓形成患者采用经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗，其中男ｌ２　例，女３例，年龄４１—６１岁。　１．２结果：ｌ５例患者经循证护理后，治疗效果好，无并发症发生。　２．循证护理　２．１局部所施加的压力值。　２．１．１循证支持：循证小组通过查找文献，确定患肢局部所施加压力　的适宜压力值及方法。正常成人平卧时下肢大隐静脉压力值为４—７ｍｍＨｇ，　实施研究表明捆扎弹力绷带压力为５—３０ｍｍＨｇ时可阻断表浅静脉回流且　无特殊感觉及皮肤颜色改变。　２．１．２证据应用：经小组成员反复讨论，认为采用局部加压法注射尿　激酶可提高作用于局部的血药浓度，增强疗效。该证据具有有效性和实用　性，我们选择常用的测量工具血压计袖带代替弹力绷带，常规消毒足背皮　肤，１８—２Ｏ号静脉留置针或７—８号头皮针穿刺成功后用血压计袖带捆扎加　压２０—３０ｍｍＨｇ，局部皮肤无改变，尿激酶２０万Ｕ溶于１００ｍｌ生理盐水中用　微量泵恒定泵人，１５—２０ｒａｉｎ输完，每１２ｈ输入１次，疗程１４天。１５例患者　均于用药后次日自诉患肢胀痛明显减轻，疗程结束后患肢肿胀完全消退，无　疼痛及压痛。　２．２并发症：出血与栓塞是溶栓治疗最严重的并发症…。　２．２．１循证支持：尿激酶是一种蛋白酶，可作用于纤溶酶原转变为纤　溶酶，使血栓溶解，也同时使纤维蛋白原降解，可发生程度不同的出血，偶见　血压下降、头昏及一般性变态反应Ｌ４Ｊ，如血栓脱落、可致肺及脑等部位的　栓塞。　２．２．２护理干预：严格选择适应症，遵医嘱定期采集血标本做凝血酶　原时间的测定，保证血标本质量，及时送检。各班护理人员密切观察患者皮　肤、牙龈有无出血，穿刺点有无渗血，有无黑便及血尿，每小时测量血压１　次，观察患者意识状态，询问患者有无头痛、胸痛及呼吸困难。溶栓前及溶　栓过程中，对患者进行健康教育，告知患者绝对卧床休息ｌＯ一１４天，床上活　动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢及注意保暖。进食低胆固醇高纤维　素饮食，保持大便通畅。严格控制溶栓药物输入速度，每次滴人药物前仔细　观察穿刺部位有无肿胀，避免药物外渗。通过精心细致的护理，无一例并发　症出现。　实践表明，循证护理模式可促使护理人员采取科学的护理措施，通过查　阅文献激发护理人员学习新知识、新技能的积极性，使护理人员能够运用逻　辑思维去考虑患者存在的问题及可能发生的问题，使病人得到精心细致的　护理，进一步提高治疗护理效果，改善下肢深静脉血栓形成患者生命质量。　参考文献　［１］　曹伟新，李乐之．外科护理学４版北京人民卫生出版社，２００６：３５４　—３５６．　［２］　梁玉婷，蒋学军．医用弹力袜在下肢深静脉血栓形成患者护理中的应　用中国实用护理杂志，２００９，２５（７）：２４．　［３］杨曦，雷素娟，等．经患肢足背静脉注射尿激酶并踝部加压治疗下肢深　静脉血栓形成的护理研究中华护理杂志，２００７，４２（８）：６８２．　［４］　师海波，王克林．临床最新药物手册北京军事医学科学出版社，２００８：　７５６—７５７．　

麻醉术后重症病人的管理

目的：探讨麻醉术后重症病人的管理措施，确保病人术后安全。方法：选择我院全麻下行手术的重症患者40例，术后对重症病人加强管理，回顾性分析其临床资料。结果：40例患者中发生并发症8例，总发生率20%，均经对症处置恢复，无死亡病例。结论：重症患者麻醉术后1h易发生各种并发症，应密切观察、加强患者管理，积极采取有效对症处理，保证麻醉术后安全。

标签：麻醉；术后；重症；管理；

外科手术使用全身麻醉的患者越来越多，同时术后并发症的发生率也逐年上升。重症患者处于麻醉后恢复期的患者呼吸、循环均不稳定，麻醉药物以及肌松药物的残留[1]，容易导致各种危险的并发症。手术结束后虽然大多数人能平稳度过麻醉后恢复期，但重症患者术后即刻发生并发症可能是突发的和危及生命的，并发症的发生与术前准备不充分，麻醉管理不当以及重症监护室的医生和护士处理不妥有关[2]。为降低麻醉后恢复期并发症，保证病人术后安全，本文回顾分析我院2015年1月～2016年2月40例重症病人麻醉术后管理措施，现报告如下：

1 临床资料

本组40例重症患者，男28例、女12例；年龄11岁～82岁，平均年龄60.5岁；择期手术30例、急诊手术10例。

2管理措施

2.1术后监护：全麻术后患者处于深度睡眠阶段，苏醒期内会产生不同程度的并发症状，术后1h内是并发症发生的危险时段，需要密切监护心电、血氧饱和度、尿量的变化，同时定时监测患者的动脉血气和血糖。对于出现局部疼痛的患者，可以采取镇痛泵进行止痛。患者去枕平卧，且头偏向一侧，待患者的病情稳定和清醒后采取半卧位，可以减轻患者的呼吸困难，有助于腹腔与盆腔引流，还可以减轻患者切口缝合处的张力，便于切口愈合。此时患者常伴有躁动、紧张症状，医护人员应采用束缚等手段约束患者行为，以防患者因坠床或针头、引流管脱落而伤及自身。

2.2心理指导：护理人员及家属应多陪伴患者，消除孤寂心情，医务人员应与患者多做沟通、交流，要保持面带微笑，仪表整洁，服务态度温和、稳重，告知患者一些简单的医疗方案。通过安慰，分散患者注意力，减轻其悲观情绪和疼痛，使患者珍惜生活、珍爱生命，拥有积极的心态和决心战胜疾病[3]。