大学成人高等教育学生学籍登记表

XXX大 学 成 人 高 等 教 育 学 生 学 籍 表

教学站点

专业(函授、业余)

年 级 学 号

姓 名 性

别 出 生

日 期

籍 贯 省 市（县） 文 化

程 度 民族

最后毕业学校 何时参加工作

政 治

面 貌 何时参加共青团

何时参加共产党

工 作

单 位 名 称 担任职务和级别

地 址 邮编 本人电话

家庭

主要

成员

及其

职务 与本人关 系 姓 名 工 作 单 位 政治面貌 职务

履历表（包括学历和工作简历）

年 月——年 月 地 点 所在学校、单位名称 职务、工作性质及

离职（校）原因

备 注 身份证号码：

专科毕业证号(专升本新生填)：

相片处插入本人蓝底电子相片并彩色打印整张

成人高等教育学生登记表

姓 名

学 院

专 业

年 级

学籍号

20 年 月 日

姓名 现 名 性别 出生

日期

贴

照

片 曾用名 民族 政治

面貌

入学时间 学习形式

通讯地址

邮政编码 联系电话

最后毕业学校 毕业时间

所学专业 学历层次

本人身份证号码

何时何地

何人介绍

入团、入党

何时转正

家庭情况 姓 名 工 作 单 位 关 系 电 话

个

人

简

历 年 月至

年 月 学 习 及 工 作 单 位 职 务

身份证粘贴处

身份证复印件

粘 贴 处 远程与继续教育学院

（公 章）

年 月 日

成人高等教育

毕业生登记表

填表日期 2016年 12月 21日姓 名 性 别 男 出 生

日 期

近期二寸蓝

底免冠照片不用填 曾 用 名 民 族 汉族 政 治

面 貌

籍 贯 入学时间 不用填 学号 不用填

身份证号 联系电话

家庭住址 Q Q号码

微信号码

工作单位 单位地址

紧急联系人姓 名 联系电话

QQ号码 微信号码

工作单位 单位地址

院 校 不用填 专 业 不用填

年 级 不用填 学 制 不用填

学习形式 不用填 培养层次 不用填

何时何地何人介绍参加共产党或共青团 不用填

何时何地因何原因受过何种奖励或处分 不用填

家庭

成员及主要社会关系 姓 名 与本人关系 工作单位 职务 电话

本

人

学

历

及

工

作

简

历 何年何月起至

何年何月止 在何学校或单位任何职 职 务 证明人、电话

必填

填表须知

（一）姓名、性别、民族、出生日期、身份证号码均按身份证填写；

（二）家庭住址及单位地址按现实际地址填写，省级教育部门要实地抽查学习情况；

（三）曾用名有填写，无不填写；

（四）文化程度填写现毕业的学历；

（五）学生及紧急联系人的联系方式（电话、QQ、微信等）必须准确填写，省级教育部门要抽查学习情况；

（六）院校、专业、年级、学制、学号、入学时间、培养层

自我鉴定 本人签名：

年 月 日

班

级

班

主

任

鉴

定 不用填

班主任签字：

..

..

成人高等教育

毕业生登记表

填表日期 2016年 12月 21日

姓 名 性 别 男 出 生

日 期

近期二寸蓝

底免冠照片不用填 曾 用 名 民 族 汉族 政 治

面 貌

籍 贯 入学时间 不用填

学号 不用填

身份证号 联系电话

家庭住址 Q Q号码

微信号码

工作单位 单位地址

紧急联系人姓 名 联系电话

QQ号码 微信号码

工作单位 单位地址

院 校 不用填

专 业 不用填

年 级 不用填

学 制 不用填

学习形式 不用填

培养层次 不用填

何时何地何人介绍参加共产党或共青团 不用填

何时何地因何原因受过何种奖励或处分 不用填

家庭

成员及主要社会关系 姓 名 与本人关系 工作单位 职务 电话

本 何年何月起至

何年何月止 在何学校或单位任何职 职 务 证明人、电话 ..

..

填表须知 必填

自我鉴定

本人签名：

年 月 日

班

级

班

主

任

鉴

定

不用填

班主任签字：

年 月 日

学校意见 不用填

（公章）

年 月 日

（一）姓名、性别、民族、出生日期、身份证号码均按身份证填写；

（二）家庭住址及单位地址按现实际地址填写，省级教育部门要实地抽查学习情况；