运行病历管理制度

运行病历管理制度运行病历主要指的是正在住院诊疗的患者病历。

一、住院病历/入院记录1.住院病历和入院记录分别由第一年住院医师和第二年住院医师以上（含第二年）医师及被指定需书写住院病历、入院记录的医师完成。

2.常规住院的患者住院病历、入院记录，医师必须在24小时内完成。

3.急诊住院的患者（急症、重症、危症、抢救）住院病历、入院记录，医师必须即时完成。

4.主诉与现病史在描述中时间要相符。

5.现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程，描述出重要的阳性（阴性）症状、体征、有意义的辅助检查结果、用药、有关治疗方法、效果，尽量写清楚外院治疗的单位名称。

6.与此次相关及必须描述的疾病应在既往史、个人史、家庭史中准确记录。

7.全身体检应按望、触、叩、听顺序书写，不得漏项。

8.专科检查应按望、触、叩、听顺序书写，描述出专科的特征，不得漏项。

9.须将与此次住院治疗主要疾病有关的辅助检查内容、结果，准确书写。

10.某些疾病、外伤需要加画图示。

11.初步诊断名称、入院诊断名称，按ICD-10原则，选择后正确写出。

二、首次病程记录1.首次病程记录由主管医师在病人住院后8小时内完成，危重病人的首次病程录应及时完成。

2.正确书写主要疾病的诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出。

3.正确书写主要疾病的鉴别诊断依据，按疾病的病史、症状、体征、辅助检查四项顺序写出，原则上疾病鉴别诊断不少于五种疾病。

4.按ICD-10原则选择主要疾病诊断，正确书写诊断名称。

5.诊疗计划应依本次住院治疗主要疾病的特点和重点制定并写出。

三、病程记录1.病程记录由住院医师或与诊疗有关的各级医师书写。

2.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化随时记录并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。

3.住院后前三天，手术后前3天，特殊操作后前3天，应有连续的病程记录。

4.出院前一天，手术前一天，麻醉前一天，应有主管医师、手术者、麻醉医师的病程记录。

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

临床运行病历管理制度一、总则为规范临床运行病历管理，提高医疗质量和效率，特制定本制度。

二、管理范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室的病历管理工作。

三、责任部门1. 临床科室负责临床运行病历管理工作；2. 医务处负责对各科室的病历管理工作进行监督和检查；3. 医院信息科负责对病历系统的维护和升级。

四、病历管理人员各科室应配备专职医务人员担任病历管理工作，确保病历管理的及时、完整、准确。

五、病历管理流程1. 患者就诊后，科室挂号处为其建立电子病历，同时制作病历封面纸质版；2. 医生应根据患者的症状、诊断等信息，在病历上填写诊断意见、治疗方案等内容；3. 护士在实施医嘱、护理过程中，要在病历上签名确认；4. 医院应对病历进行定期归档和备份，确保病历的安全性和完整性。

六、病历管理规范1. 病历应填写清晰、准确，包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等内容；2. 签名要真实可查，不得使用他人签名；3. 病历应及时更新，反映患者的病情变化；4. 对于重要的医嘱和检查结果，应在病历上做特殊标记。

七、病历查阅权限1. 医生应按职责范围查看病历，不得随意查阅他人病历；2. 患者及其家属可以查阅自己的病历，但需提供相关证明。

八、病历保密1. 医院必须建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私信息不被泄露；2. 医务人员应增强保密意识，不得私自将病历信息外传。

九、病历培训1. 医院应定期组织医务人员进行病历管理培训，提高其病历管理水平；2. 新进医务人员应接受相关培训后方可进行病历填写工作。

十、病历管理考核1. 医院每年对各科室的病历管理工作进行考核，对考核不合格的科室进行整改；2. 对于严重违反病历管理规定的科室和个人，应给予相应的处罚。

十一、附则本制度经医务委员会讨论通过，自颁布之日起执行。

涉及其他相关事宜，按照医院现行管理制度执行。

以上为临床运行病历管理制度，希望各科室严格依照执行，确保临床病历管理工作的顺利进行。

病历管理制度
目的：为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《医疗事故处理条例》等法规，特制定本制度。

范围：临床科室
定义：是医务人员在医疗活动工程中形成的文字，符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

1.按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

2.患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经科主任批准住院病历不允许查询、复印。

3. 病案室负责全院出院病历的收集、整理和保管工作，正常出院病历在患者出院后7工作日内归回病案室，死亡患者病历于出院3个工作日内完成归档。

4.各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、副主任医师（科主任）组成。

患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、顺序、时间整理病案。

5.病案工作人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，对于封存病历医务科专人管理。

6.病案实行个人唯一病案号或编码，病案室按照病案号或编码对每份病案及时电脑录入，并将病案放入病案库房上架。

7.病案原则上永久保存，保存时间自患者在本机构住院最后一次出院之日起至少保存30 年。

8.需借阅、复印病案者严格按照《病案借阅制度》和《病历复印管理制度》执行。

运行病历管理制度一、总则为规范和完善医院病历管理工作，保证医疗质量，提高医疗服务水平，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、门急诊部门等，对于患者病历的管理和归档工作。

三、病历管理基本原则1. 病历质量是医院医疗服务的生命线，必须严格依据国家法律法规和规定，规范管理病历工作；2. 病历应真实、准确、完整地反映患者的治疗过程、病情转归和治疗效果；3. 病历的管理应当注重保密工作，确保患者隐私和病历的安全。

四、病历管理责任1. 医院领导负责全院病历管理的领导和协调工作；2. 医务部门负责建立和完善病历管理制度，并在医务会议上进行推广和宣传；3. 各科室负责本科室的病历管理，并指导病历员规范填写病历，并进行病历质量检查。

五、病历书写和填写规范1. 医务人员在病历书写和填写的过程中应当符合规范，包括：患者的基本信息、主述症状、既往病史、个人史、家族史等的详细记录；2. 在书写病历时，应当遵循医学术语的规范，并保持字迹清晰，排版整洁；3. 在填写病历时，应当注明每次就诊的日期、患者姓名、住院号、科室等信息，确保病历的时效性和可追溯性。

六、病历归档与借阅管理1. 病历室应定期清点和整理病历，确保病历的完整性和安全性；2. 病历室应当设有专门的病历借阅登记台，医务人员在借阅病历时，必须出示相关证明，并在登记台登记并签字确认；3. 病历室应当设有专人管理和保管病历，对于病历的借阅和归还，应当进行严格审核和登记。

七、病历保密1. 医院对于患者的病历信息应当严格保密，不得随意泄露患者的个人信息和病情资料；2. 医务人员对于患者的病历信息应当保密，不得私自查阅与病情无关的病历信息；3. 病历室对于病历的管理和保管应当实行密封性管理，确保病历的安全性和机密性。

八、病历质量抽查和评估1. 医院每月对病历的数量和质量进行抽查和评估，对于存在问题的病历，应当进行整改和追溯；2. 对于发现存在问题严重的病历，应当进行严肃处理，并追究相关责任人的责任；3. 对于病历填写规范和质量有突出表现的科室和个人，应当进行表彰和奖励。

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

医运行病历管理制度一、病历管理的基本概念病历是医生在执业过程中重要的书面记录文件，是医学信息的重要载体。

病历记录了患者的状况、诊断、治疗和护理等信息，是医学服务的重要依据。

医院管理者应当明确病历管理的基本概念，包括以下几个方面：1. 病历的定义：病历是医生根据患者的病情和治疗过程，按照一定的格式和要求记录在案的书面文件。

病历应当真实、完整、准确、连贯，是医生诊疗和患者护理的主要依据。

2. 病历管理的目的：病历管理的目的是确保病历的真实、准确和完整，保障患者的权益，提高医疗服务的质量和安全水平，促进医院的科学管理和规范运作。

3. 病历管理的原则：病历管理应当遵循法律法规、医德医风和医院规章制度，坚持病历真实、全面、时效和保密的原则，保护患者隐私权和医疗人员的合法权益。

二、病历管理的内容和要求1. 病历的内容：病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和护理等内容。

病历应当如实记录患者的病情和治疗过程，确保信息的准确性和完整性。

2. 病历的格式：病历应当按照统一的格式和要求进行记录，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查单、检验单、用药记录等。

各种记录单应当注明患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床号等基本信息。

3. 病历的归档：病历应当按照患者就诊的时间顺序进行归档管理，并严格区分电子病历和纸质病历。

病历应当建立完整的档案号和索引系统，确保病历的检索和归档工作高效有序。

4. 病历的审阅：病历应当经过医生、护士和质控人员等专业人员的审阅和签名确认，确保病历的真实性和准确性。

审阅人员应当认真核对病历的各项信息，确保医疗服务的高质量和安全性。

5. 病历的保密：病历包含患者的个人隐私信息，应当严格保密，不得随意泄露。

医院管理者应当建立健全的病历保密机制，制定严格的保密规定和操作流程，加强信息安全管理和技术防护。

6. 病历的质量管理：病历应当定期进行质量评审和核查，发现问题及时纠正和改进。

医疗机构病历管理规定2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有医护人员、管理人员及患者，自2024年1月1日起实施。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存，确保病历资料的可追溯性和完整性。

2. 病历保存方式：病历应以电子病历为主，纸质病历为辅。

电子病历应存储在医疗机构指定的服务器上，并定期备份；纸质病历应存放于病历室或指定场所，确保安全、防火、防盗、防潮、防蛀。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。

保存期限自患者最后一次就诊或出院之日起计算。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门或患者家属。

移交过程中应确保病历资料的完整性和连续性。

6. 病历保存要求：病历保存应遵循以下要求：（1）确保病历资料的真实性，不得篡改、伪造、隐匿、销毁病历；（2）确保病历资料的完整性，不得随意抽取、遗漏、丢失病历；（3）确保病历资料的及时性，及时记录患者病情变化、诊疗过程及结果；（4）确保病历资料的可追溯性，病历修改、签字等应符合规定，便于核查。

7. 病历保存监督：医疗机构应建立健全病历保存监督制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历管理规范、安全。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情、诊断、治疗、护理及转归的全过程；（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、刮擦、刀片修改；（3）病历书写应使用规范的医学名词、术语，避免使用简称、缩写或非正式用语；（4）病历书写应遵循医学伦理原则，尊重患者隐私权。

医院病历管理制度_医院病历管理制度条例医院病历管理制度篇1（约609字）一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

医院病历管理制度篇2（约601字）为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。

三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

医院运行病历管理制度一、准入制度审核：运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格；临床所开展的诊疗项目规范，新项目经医院审批备案。

二、病历书写时效性：入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。

符合《病历书写规范》的要求。

上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。

三、医嘱的规范性：医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范，医师签名规范、清晰可辨。

医嘱单与病程记录中内容对应，病程记录及时，抢救记录到位。

四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、＞200元的医用材料的使用等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。

各类《知情同意书》填写是否规范、及时。

如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。

告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。

五、辅助检查的合理性：各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。

特别对特殊或有重要价值的辅助检查，病程记录中要及时说明；检查报告，特别是阳性结果及时记录分析，及时进行处置。

六、三级查房制度：各级医师在规定时间内进行查房，查房记录书写完整，双休日、节假日期间查房情况也要及时书写，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。

七、加强对重点病人的管理：加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。

对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。

对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。