《机动车辆保险投保单样本》(xls)

汽车保险投保单
尊敬的客户： 您好!您今年（粤A88888）的（东风雪铁龙88888多用途乘用车）轿车车辆的总保费为3987元。
投保清单如下：
关系人信息 投保人/被保险人/车 张三 身份证号 44010000XXXXXXXX 联系地址 广东省广州市广州区广
保障项目 机动车损失保险
盗抢险 第三者责任保险 车上人员责任险（司机） 车上人员责任险（乘客） 玻璃单独破碎险 不计免赔险（车损险） 不计免赔险（三者险） 不计免赔险（车上人员（司 不计免赔险机（）车）上人员（乘
客）） 商业险保费总计
商业险保险信息
保额/限额（元） 标准保费（元）
72198.40
1525.90
72198.40
457.67
500000.00
1352.00
10000/座*1座
40.00
10000/座*6座
156.00
155.60
228.89
202.80
6.30
23.40
折扣 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72 0.72
联系电话15588888888(李四) 公司地址：广州市广州镇xx号
本保单包含以下优惠与服务： 1，维修额度为2000元的划痕修复一次 2，xxx元代金券或网上购物券(无消费门槛可直接使用) 3，送您全年无限次免费机油保养，每5000公里里程数赠送一次，免费服务项目包括更换机油、机油格 及工时费(机油为嘉实多正品机油)。 4，送您车用礼品(行车记录仪，车用吸尘器，车载按摩垫，车用工具箱，车用应急包，遮阳板，打气 泵，测胎仪，车用灭火器，安全锤，三角警示架，车用香水，车载充电器) 5，一年2次指定维修点免费维修 6，可享受50公里免费道路拖车紧急救援服务，送油、电、水(材料费自行承担)

中国人民保险公司机动车辆投保单中国人民保险公司机动车辆投保单一、被保险人信息姓名：身份证号码：联系方式：居住地址：二、被保险车辆信息车牌号码：车辆型号：车辆识别代码：发动机号码：座位数：使用性质：三、保险期限起保日期：终止日期：四、保险责任及保险金额1. 机动车辆损失保险：保险金额2. 第三者责任保险：保险金额3. 司机座位责任保险：保险金额4. 乘客座位责任保险：保险金额五、免赔额机动车辆损失保险免赔额：第三者责任保险免赔额：司机座位责任保险免赔额：乘客座位责任保险免赔额：六、保险费及支付方式保险费总额：支付方式：一次性支付/分期支付七、投保人信息姓名：身份证号码：联系方式：居住地址：八、附件清单1. 被保险人身份证复印件2. 被保险车辆行驶证复印件3. 第三者责任保险事故责任照片以上信息及申请人所附表格等均为本人真实填写，保险条款规定与交管部门规定不符的，以本保险公司为准，并保证信息的真实、准确和完整。

九、签名被保险人签字：投保人签字：日期：以上是一份中国人民保险公司机动车辆投保单的基本内容。

根据个人的具体情况和需求，投保人需要填写相关信息并确认保险责任及金额、免赔额、保险期限、保险费及支付方式等。

投保人需提供相关附件，如身份证复印件、车辆行驶证复印件等。

同时，投保人应保证提供的信息真实准确，并在表单上签字确认。

中国人民保险公司作为中国著名的保险公司，拥有多年的经验和专业团队，为广大车主提供全面的机动车辆保险服务。

投保人可以根据自身需求选择适合的保险种类和保险金额，并根据经济能力选择保险费的支付方式。

投保人的合法权益将得到保障，一旦发生意外事故，保险公司将及时赔付损失。

投保人在填写投保单时，应认真阅读并理解保险条款及附加条款，并遵守公司的投保要求和交通法规。

在发生保险事故时，投保人应及时联系保险公司，提供必要的证明材料和相关信息，以便保险公司进行理赔。

总之，中国人民保险公司机动车辆投保单是投保人与保险公司之间的一份重要合同，双方应共同遵守合同约定，以确保保险责任得到有效履行，让车主在驾驶车辆时充满安全感。

年 月 日 时起I
联系人：
保险期限
个月I
至
年 月 日二十四时止I
开户银行
单位签章
1
1
及帐号
注意：本投保单在未经保险公司同意I
或未签发保险单之前，不生保险效力I年 月曰
I
I
I
I
I
IILeabharlann IIII
I
I
投保单（机动车1）
投保单
中国人民保险公司
机动车辆投保单
投保人：
编号：
车辆丨牌照丨用丨吨位丨车辆损失险
第三者责任险丨保险费合计I
牌子丨号码丨途丨或
I座位I保险I费I保险I基本保I固定保I
金额丨率丨费I险费I险费I
总保险金额：
1
人民币（大写）I
1
地 址：
1
保险费总数：
1
d
人民币（大写）I
1
电 话：
1
自
d

机动车辆投保单(样式二)
机动车辆投保单(样式二)机动车辆投保单
（解释）保险公司制发的单据，用于客户所购车辆投保的车辆险、第三者责任险、盗抢险和不计免赔险。

（填写注重事项）保单每项内容均需当事人签署。

投保人（名称）：____________________京×××××
欢迎您到___________保险公司投保。

填写前，请先阅读《机动车辆保险条款》、《机动车辆保险费率》，特殊是有关责任免除和被保险人义务的部分。

然后请填写下列各项。

注：保险公司对投保车辆的承保以保险单所载内容为准。

车辆险投保单
车牌号码：
厂牌型号：
发动机号：车架号：
行驶区域：xxxxx境内（不含港、澳、台地区）□其它□
用法性质：非营业□营业□|座位/吨位：/|行驶证初次记下年代：____年____月
保险期限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止
投保险别
车辆损失险：保险价值（新车购置价）：
____元保险金额：____元
车上责任险：（人员）投保座位数：____
座每座限额：____元（货物）赔偿限额：
____元
第三者责任险赔偿限额：____元
车辆停驶损失险：____元/天×天
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被保险人姓名 被保险人（自然人） 职业 被保险人 被保险人地址: 信息
李夏龙
家庭住址 约定驾驶人 □约定 □不约定
身份证号码
412827199112178000 □金融/电信/医疗/IT中高级职员、律师、大学教师等 □其他 性别 男 年龄 22 驾驶证号码
□党政机关/事业单位/大型企业/学校中高级管理者等 □普通教师、公务员和事业单位/企业一般员工等 姓名 李夏龙
邮政编码 被保险人与车辆关系 号牌号码 厂牌型号 投保车辆 车辆初次登记日期 信息 核定载客 车辆种类/ 使用性质 保险期间 责 任 限 额 □家庭自用汽车 □非营业用货车 □所有
450001 □使用 □管理 车主 号牌底色 发动机号 2001 年 7 月 VIN码/车架号 L/KW 行驶区域 □市内 □特种车：请填用途 9 月 22 日 二十四 时止 10000 元 10000 元 10000 元 □省内 □境内 □出入境 营业客车：□城市公交 □出租租赁 □公路客运 年 人 核定载质量 □营业货车 自2008年 机动车责任强制保险 医疗费用赔偿限额 财产损失赔偿限额 □摩托车 9 月 千克 排量/功率 拖拉机：□农用型 □运输型 22 日 零 时起至 2009 10000 元 10000 元 10000 元 □蓝 □黑 □黄 □白 李夏龙 □白蓝 □其他颜色
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。 投保人声明：1、保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解。 2、以上填写的内容均属实，同意以此投保单作为订 立保险合同的依据。3、投保人同意按条款规定交纳保险费，保费未一次足额付清，保险责任自保费付清后开始。
豫A69142
非营业用客车：□党政机关、事业团体 □企业

往年纳税情况
口已缴纳口免缴纳口未缴纳（应缴纳时间：年月日）
整备质量
纳税人识别号
完税凭证号（减免税证号）
开具税务机关
七、特别约定
八、投保人声明
保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容属实，同意以次保单作为订立保险合同的依据。
投保人签名/签章
机动车保险/机动车交通强制保险投保单信息表
一、投保人、被保险人信息
投保人名称/姓名
投保机动车数
联系人姓名
固定电话
移动电话
投保人住所
邮政编码
被保险人
身份证号码（组织机构代码）
被保险人地址
联系人姓名
固定电话
二、若您已经投保交强险，请填写下列交强险相关信息
承保公司
保险单号
保险期限
三、投保车辆信息
行使证车主
城市公路客运非营业火车营业货车特种车摩托车拖拉机
客户忠诚度
首年投保续保
上年赔款次数
强制保险赔款次数次商业机动车保险赔款次数次
承保数量
承保数量<5台5≤承保数量<20台
20≤承保数量<50台承保数量≥50
平均年行使里程
平均年行使里程<30000公里
平均年行使里程≥30000公里
上年度交通违法记录
有无
管理水平
优良一般差
经验及预期赔付率
40%及以下40%~60% 60%~70% 70%~90% 90%以上
五、投保险别
投保险别名称
保险金额/赔偿限额（元）
基准保费（元）
应激保费（元）
口机动车交通事故责任强制保险
死残，医疗费，财产损失

中国人民保险公司机动车辆保险单
（标准合同模板）
甲方：XXX公司(XXX个人)
乙方：XXX公司(XXX个人)
签订日期：XX年XX月XX日
签订地点：XX市XX地
被保险人：＿＿＿＿
本公司依照本保险单载明的机动车辆保险条款和保险单号码：
其它条件，承保被保险人下列各种车辆的保险。

│││││车辆损失险│第三者││
││││││责任险││
│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计││型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保││
│││││金额│率││险费│险费││
│总保险金额：人民币│特别约定：│
│保险费总额：人民币││
├────────────────────┤保额来源依据及计算方式：││自________年____月____日时起││
│保险期限：个月││
│至________年____月____日二十四时止││
├────────────────────┤保险公司签章│
│请收到保险单，立即核对。

│________年____月____日│
│如有错误，希即通知更正。

││
经副理登记复核制单。

NO ：□党政机关/事业单位/大型企业/学校中高级管理者等 □金融/电信/医疗/IT 中高级职员、律师、大学教师等□普通教师、公务员和事业单位/企业一般员工等 □其他约定驾驶人姓名性别年龄驾驶证号码邮政编码□所有 □使用 □管理号牌底色 □蓝 □黑 □黄 □白 □白蓝 □其他颜色车辆初次登记日期人核定载质量千克 L/KW 行驶区□市内 □省内 □境内 □出入境□家庭自用汽车 非营业用客车：□党政机关、事业团体 □企业 营业客车：□城市公交 □出租租赁 □公路客运□非营业用货车 □营业货车 □摩托车 拖拉机：□农用型 □运输型 □特种车：请填用途保险期间╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元与道路交通安全违法和道路交通事故相联系的浮动比率： ％保险费小计（人民币大写）： ( ￥： 元)备注□0 □200 □300 □500 □800 □1000 □1500 □2000□核定座位投保人数□选择座位 投保人数□货物□玻璃单独破碎险□国产玻璃 □进口玻璃保险费小计（人民币大写）： （￥ 元）保险费合计（人民币大写）： （￥ 元）保险合同争议解决方式选择□仲裁 提交 仲裁委员会仲裁 □诉讼本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。

投保人签名/签章：联系电话： 年 月 日验车验证情况证 查验人员签名： 年 月 日 时 分业务来源：□直接业务 □个人代理 □专业代理 □兼业代理 □经纪人 □电话/网上销售代理（经纪）人名称：□续保 □新保业务员签字： 年 月 日 年 月 日复核人签字： 年 月 日其中，优惠保费（元）□不计免赔特约险□车辆损失险□第三者责任险按照条款规定执行□车上责任险□人员 /人 /人多次出险免赔：□加免赔□不加免赔停放场所：□固定 □不固定防盗装置：□电子/机械防盗□卫星定位系统（GMS/GPS ）机动车辆保险投保单（个人）按照条款规定执行被保险人与车辆关系车主无责任死亡伤残赔偿限额□自燃损失险□车身划痕损失险机动车责任强制保险尊敬的客户：您在填写本投保单前请先详细阅读本投保单后所附条款，阅读条款时请您特别注意保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听取保险人就条款内容所作的说明。

保险公司机动车辆保险单样本标准版
Insurance company motor vehicle insurance policy sample sta ndard edition
保险公司机动车辆保险单样本标准版
前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。

依法成立的合同，受法律保护。

本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，
便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。

被保险人：__________
保险单号：__________
鉴于投保人已向本保险人递交投保申请，并同意按约定
交纳保险费，本保险人依照承保险别及其对应条款和特别约定，承担经济赔偿责任。

号牌号码
厂牌型号
发动机号
车架号
行驶区域
使用性质
座位/吨位
初次登记
年月
车辆损失险
第三者责任险
保险价值
保险金额
费率（％）
基本保险费
保险费小计
赔偿限额
保险费小计
附加险
险别
保险金额（赔偿限额）费率（固定保险费）保险费小计
全车盗抢险
车上责任险
车上座位
车上货物
无过失责任险
车载货物掉落责任险
玻璃单独破碎险
车辆停驶损失险
自燃损失险
-------- Designed By JinTai College ---------。

机动车辆保险投保单欢迎您到国泰财产保险有限责任公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读《机动车交通事故责任强制保险条款》及我公司的机动车辆保险条款，阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务等内容并听取保险人就条款 (包括责任免除条款) 所做的说明。

您在充分理解条款后，再填写本投保单各项内容 (请在需要选择的项目前的“□”内划✓表示)。

为了合理确定投保机动车的保险费，并保证您获得充足的保障，请您认真填写每个项目，确保内容的真实可靠。

您所填写的内容我公司将为您保密。

本投保单所填内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。

投保人投保人 名称/姓名 投保机 动车数 辆联系人姓名固定电话移动电话 投保人住所 邮政编码被保险人□自然人姓名：身份证号码□法人或其它组织名称：组织机构代码 职业被保险人单位性质 □党政机关、团体 □事业单位 □军队(武警) □使(领)馆 □个体、私营企业 □其它联系人姓名固定电话移动电话 被保险人 住所邮政编号投保机动车情况被保险人与机动车的关系 □所有 □使用 □管理行驶证车主号牌号码 号牌底色 □蓝 □黑 □黄 □白 □白蓝 □其它颜色厂牌型号发动机号VIN 码车架号核定载客 人核定载质量 千克 排量/功率 L/KW 整备质量千克初次登记日期 年 月 日 已使用年限年年平均行驶里程 公里车身颜色 □黑色 □白色 □红色 □灰色 □蓝色 □黄色 □绿色 □紫色 □粉色 □棕色 □其它颜色机动车 种类 □客车 □货车 □客货两用车 □挂车 □低速货车和三轮汽车 □特种车(请填用途)：___________。

□摩托车(不含侧三轮) □侧三轮 □兼用型拖拉机 □运输型拖拉机 机动车 使用性质□家庭自用 □非营业用(不含家庭自用)□出租\租赁 □城市公交 □公路客运 □营业性货运上年是否在本公司投保商业机动车保险□是 □否 行使区域 □中国境内 □省内行驶 □场内行驶 □固定路线具体路线：______________________________。

中国人民保险公司机动车辆投保单(样式二)1.投保车辆信息序号项目内容1 车主姓名2 证件类型3 证件号码4 手机号码5 联系地址6 车辆类型7 厂牌型号8 车辆识别代码9 发动机号码10 初次登记日期11 使用性质12 座位数13 排气量14 燃油种类15 行驶区域16 所有权性质17 是否为新车（是/否）18 如果为新车，是否需要上牌（是/否）2.保险期间序号项目内容1 起保日期2 起保时间3 终止日期4 终止时间5 投保期限类型按年/半年/季度/月/日投保3.投保人信息序号项目内容1 投保人类型个人/法人2 投保人姓名3 投保人证件身份证/护照/军官证/驾驶证/组织机构代码证等4 证件号码5 联系地址6 手机号码7 电子邮箱4.受益人信息序号项目内容1 受益人类型个人/法人2 受益人姓名3 受益人证件身份证/护照/军官证/驾驶证/组织机构代码证等4 证件号码5 联系地址6 手机号码7 电子邮箱5.保险条款序号条款险种保障范围1 交强险交强险公路上的交通事故2 商业第三者责任险车辆第三者险公路上的交通事故3 全车盗抢险（不计免赔）盗抢险车辆被盗抢4 车上人员意外伤害险（司机）人员意外伤害车上司机意外伤害险5 车上人员意外伤害险（乘客）人员意外伤害车上乘客意外伤害险6 玻璃单独破碎险（不计免赔）玻璃破碎险玻璃被破碎或损坏7 涉水险（不计免赔）涉水险车辆在水中受损8 自然损失险（不计免赔）自燃险车辆自燃9 损失险车辆损失险发生事故而导致车辆受损10 其他（请在附加说明中注明具体内容）6.保险费用序号保险项目数量保费1 第三者责任险2 盗抢险（不计免赔）3 人员意外伤害险（司机）4 人员意外伤害险（乘客）5 玻璃破碎险（不计免赔）6 涉水险（不计免赔）7 自燃险（不计免赔）8 车辆损失险（不计免赔）9 其他合计7.附加说明（请详细描述车辆情况、投保要求、赔付标准、理赔要求等，以便保险公司能够更好地为您服务。

保险公司机动车辆投保单（一）尊敬的客户：感谢您选择我们保险公司为您的机动车提供保险服务。

为了让我们更好地了解您的需求，为您提供更好的保险保障，请您认真填写以下投保单：一、投保人信息1. 投保人姓名：2. 投保人性别：3. 投保人出生日期：4. 投保人证件类型：5. 投保人证件号码：6. 投保人联系电话：7. 投保人邮政编码：8. 投保人电子邮箱：二、被保险车辆信息1. 车辆所有人姓名：2. 车辆所在地：3. 车辆种类：4. 车辆品牌：5. 车辆型号：6. 车辆识别代码：7. 发动机号码：8. 行驶证正本号码：9. 车辆登记证书号码：10. 车辆使用性质：11. 新车购置价或市场价：12. 购车日期：13. 发动机排量：14. 近三年内发生事故记录：三、保险责任请选择您要购买的保险责任：1. 第三者责任险：2. 车辆损失险：3. 全车盗抢险：4. 玻璃单独破碎险：5. 车身划痕险：6. 不计免赔特约险：四、保费支付方式请选择您的保费支付方式：1. 计划一次性支付：2. 计划分期支付：五、投保声明与授权1. 本人确认以上填写内容真实有效，并同意遵守本公司的投保规定。

2. 本人授权保险公司及其工作人员在申请及理赔过程中，可以接触、获取本人涉及的所有信息，包括但不限于本人的报案信息、事故处理信息、医疗信息、交通信息、信用信息等。

3. 本人保证所提供的全部信息真实、准确、完整。

如有虚假不实的情况，本人愿意承担相应法律责任。

六、重要提示1. 本保单用于机动车交强险和商业险的投保，是您与我公司签订的有法律效力的书面协议。

请您仔细阅读本保单的条款，了解保险责任范围、保险赔付的条件及要求。

若您有任何疑问或需要咨询其他事宜，请及时联系我公司的服务人员。

2. 若您有重要疾病或残疾等情况，请在投保时如实告知，因隐瞒事实而导致的保险纠纷，责任将由投保人自行承担。

七、投保须知1. 本公司接受投保保费最高不超过本公司或者同业其他保险公司不可分割的金额。

附件三：
中国人民财产保险股份有限公司机动车辆保险投保单
欢迎您到中国人民财产保险股份有限公司投保！在您填写本投保单前请先详细阅读我公司的机动车辆保险条款，阅读条款时请您特别注意各个条款中的保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务等内容并听取保险人就条款（包括责任免除条款）所作的说明。

您在充分理解条款后，再填写本投保单各项内容（请在需要选择的项目前的“□”内划√表示）。

为了合理确定投保车辆的保险费，并保证您获得充足的保障，请您认真填写每个项目，确保内容的真实可靠。

您所填写的内容我公司将为您保密。

本投保单所填内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。

第 1 页 共 2 页。

初
审
情
况
业务来源：直接业务个人代理专业代理
兼业代理经纪人网上/电话业务
代理（经纪）人名称：
上年度是否在本公司承保：是否
业务员签字：年月日
复
核
意
见
复核人签字：_____年_____月_____日
注：阴影部分内容由保险公司业务人员填写
机动车使用性质
家庭自用非营业用（不含家庭自用）出租/租赁城市公交
公路客用旅游客用营业性货用
上年是否在本公司投保商业机动车保险
是
否
行驶区域
省内和邻省市内省内和邻省固定路线市内固定路线具体路线：__________
是否为未还清贷款的车辆
是否
车损险与车身划痕险选择汽车专修厂
是否
上次赔偿次数
交强险赔款次数__________次商业机动车保险赔款次数_________次
投保人投保人名称姓名联系人姓名投保车辆数移动电话辆固定电话投保人住所自然人姓名邮政编码被保险人身份证号组织机构代码法人或其他组织名称被保险人单位性质联系人姓名党政机关团体事业单位军队武警使领馆个体私营企业其他企业其他固定电话邮政编码所有使用管理移动电话被保险人住所被保险人与车辆的关系号牌号码投保车辆情况车主号牌底色蓝黑黄白白蓝其他颜色厂牌型号vin码核定载客发动机号车架号排量功率人核定载质量千克lkw初次登记日期年月已使用年限年年平均行驶里程公里车身颜色黑色白色红色灰色蓝色黄色绿色紫色粉色棕色其他颜色客车货车客货两用车挂车摩托车不含侧三轮侧三轮农用拖拉机运输拖拉机低速载货汽车特种车请填用途机动车种类机动车使用性质家庭自用非营业用不含家庭自用出租租赁城市公交公路客用旅游客用营业性货用上年是否在本公司投保商业机动车保险行驶区域是否为未还清贷款的车辆否上次赔偿次数上一年度交通违法行为投保主险条款名称指定驾驶人驾驶人1是否省内和邻省市内省内和邻省固定路线市内固定路线具体路线是选择汽车专修厂交强险赔款次数次商业机动车保险赔款次数次有无车损险与车身划痕险是否姓名驾驶证号码初次领证日期年月日年月驾驶人2日保险期间投保险种机动车交通事故责任强制保险机动车损失险新车购置价元商业第三者责任险车上人员责任险年月日零时起至年月日24时止保险金额责任限额元死残医疗费财产损失投保人数人人投保人数人人国产玻璃进口玻璃附加停驶损失险日赔偿金额元天附加自燃损失险附加火灾爆炸自燃损失险附加不计免赔率特约附加车身划痕损失险附加新增加设备损失险附加可选免赔额特约保险费合计人民币大写元特保险费元备注附加车上货物责任险附加盗抢险附加玻璃单独破碎险机动车损失险第三者责任险5000元免赔金额别约定保险合同争议解决方式选择诉讼提交仲裁委员会仲裁本保险合同有保险条款投保单保险单批单和特别约定组成

，请告知交强险投保情况：
仲裁委员会仲裁
无法提供整备信息，按以下公计算： 总质量－核定载质量
分。赔偿处理等内容）向本人作了明确说 收集、披露与本保险有关的资料：上述填报
据。 投保人签名/签章：
年 月 日
上业务 □经纪业务 □个人代理□
业务代码
验车验证责任人（签名）：
1、投保人、被保险人信息 □单车 □车队 本次投保数量 大客户协议号：
投保人名称 投 /姓名 保 人 联系人姓名
投保人住所
固定电话
国籍/注册 地
移动电话 邮政编码 □□□□□□
□自然人姓名：
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
被 保
□法人或其他组织：
组织机构代 码
业务标识：□ 初审人签名：
年 月 日
业务来源
□直接业务 □互动业务 □柜台业务 □电话业务 □网上业务 □经纪业务 □个人代理□ □专业代理 □代理（经纪）人名称 业务归属机构： 归属业务员（签名） 业务代码
验车验证情况 □免检 □已验车验证 □未验车 □未验证
验车验证责任人（签名）：
注：阴影部分内容由公司业务人员填写
单 投保单号：
关保险条款，特别注意责任免除、投 关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实 相关内容若发生变动，请及时通知本
大客户协议号：
□□□□□□ □□
□使（领）馆
□□□□□□
□有 □无 □白 □白蓝 □其他颜色
排量/功率： Ｌ/ＫＷ 公里
行使区域 指定驾驶员姓 名
□中国境内（不含港澳台） □投保地所属行政区 □场内，描述： □固
线路，线路描述：
驾驶证号码
婚姻
准驾车型
□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □是□否