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产后出血诊疗常规早期产后出血【定义】胎儿娩出后24小时内阴道出血量达到或超过500豪升者为早期产后出血。
【预防】1、妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应积极治疗，临产时应酌情配合。
2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。
3、手术助产、急产或活跃期以后进展快的产妇，产后应认真检查软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。
4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。
胎盘剥离后，应尽快娩出。
胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时处理，手取或清宫术。
【诊断及处理】一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原因及时处理。
1.宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。
特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。
腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。
（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。
（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。
（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。
2.胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。
（2）预防性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。
①胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。
②胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。
③胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。
若剩余部分多，则再次入宫腔剥离，若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。
④植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，可保守治疗。
目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。
3.软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。
若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。
宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。
剖宫产术后晚期产后出血的临床诊治晚期产后出血;是指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称晚期产后出血。
以产后1-2周发病最常见,因失血过多导致严重贫血或失血性休克,而需要切除子宫。
?近年来我国大多数医院为了降低围产儿的死亡率而增加了剖宫产率,剖宫产并发症逐渐增多,晚期产后出血的问题随之增多,术中出血、输尿管损伤、羊水栓塞、晚期产后出血等都是严重的并发症,掌握剖宫产的时机及提高手术质量是非常重要的。
?1.剖宫产术后晚期产后出血的病因?1.1切口的选择;横切口的裂伤与手术技巧,晚期妊娠,子宫处于右旋状态,术后晚期产后出血易发生在子宫下段横切口的左侧,易误伤左侧的子宫动,静脉丛导致大量出血,或是横切口下唇向下裂伤,此处10%为肌组织,90%为结缔组织,局部血液供应不良,组织愈合能力差[2]?。
?1.2避免暴力:手术时动作轻柔,以免损伤胎头及子宫切口。
?1.3切口缝合:按解剖正确对位缝合。
两针之间的距离适度,术中反复缝扎,线头过多,局部血供不好,易坏死感染,缝合部位形成血栓重新脱落而再次出血。
?1.4局部血肿:术中止血不良形成局部小血肿或局部组织感染坏死,切口愈合不全,缝合的肠线溶解后,血管重新开放。
产程延长,反复肛查阴检,增加感染机会。
术后卧床时间延长,不坚持母乳喂养影响子宫复旧及恶露排出,导致切口感染。
切口缝线质量和病人对肠线吸收的个体差异对切口的愈合产生影响。
?1.5瘢痕子宫:原瘢痕组织增生,脆硬,薄,易向两侧撕裂。
缝合对合差,引起切口裂开。
?1.6子宫胎盘附着面感染或复旧不全:引起血栓脱落,血窦重新开放,导致出血。
?1.7胎盘蜕膜残留:已不多见于剖宫产后,主要见于蜕膜剥离不全或剥离后长时间残留诱发子宫内膜炎,影响子宫复旧,导致晚期产后出血。
?1.8子宫肌层出血:产后子宫增大,子宫肌层浆膜层广泛出血,如子宫卒中,影响子宫收缩,肌层血管扩张破裂出血,少见。
?1.9子宫切口溃疡或形成慢性窦道由于切口局部经久不愈,偶因血管断裂,致子宫大量出血,少见。
晚期产后出血的诊断和防治方法晚期产后出血亦称继发性产后出血，是指分娩24h后产褥期内发生的子宫大量出血。
或指产后24h至产褥末期的异常阴道流血，在产后6w以后的出血则包括分娩原因以外的月经、流产等。
晚期产后出血的发生率约为0.2%～0.7%，多发生于产后1～2w，也可迟至分娩后6～8w。
常常表现为一次性大出血或为持续或间断的少量至中等量的阴道流血，甚至发生休克，以致个别患者不得不切除子宫。
因此，一旦发生晚期产后出血，应及时寻找原因。
采取正确的防治措施。
1 晚期产后出血的原因及临床表现晚期产后出血原因较多常见的有：胎盘或胎膜残留、宫腔感染、胎盘原附着复旧不全等。
近年来，随着我国经济的不断发展，剖宫产在临床上使用较多，使得患者子宫切口发生感染、不愈合等发病率越来越高，从而造成患者晚期产后大出血。
随着我国经济的飞速发展，这种疾病已经引起人们重视。
此外，除上述原因外，产道血肿、宫腔血块残留、子宫破裂、宫颈裂伤、子宫内膜炎、产伤缝合破裂、子宫粘膜下肌瘤、子宫内翻、绒癌等原因也会引起患者晚期产后大出血。
根据我院20年行医结果显示：我院在这20年间共有41例阴道分娩后发生晚期产后出血，其中，32例患者经刮宫证实胎盘，占78.1%，由此看出：胎盘胎膜残留是导致产妇晚期产后大出血的主要原因之一。
1.1胎盘残留是引起产妇晚期产后出血的主要原因，这种症状主要发病发产妇产后10d左右，产妇分娩后残留的胎盘能够引起产妇组织、机体等发生很大的变化。
并且在产妇表面宁军血块，并且不断有纤维蛋白沉着，从而形成胎盘息内，从而引起产妇出血。
医护人员对产妇进行检查时发现产妇子宫复旧不全，并且部分患者甚至出现组织残余。
1.2原胎盘附着部宫腔感染复旧不全引起的晚期产后出血宫腔原胎盘附着部发生感染，影响修复，血栓脱落，血窦重新开放而发生出血，多在产后2w左右，刮出物病理检查仅见坏死脱膜组织，而无绒毛。
1.3产道血肿也是引产产妇晚期产后出血的重要原因之一。
晚期产后出血概念：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。
病因与临床表现：1.胎盘、胎膜残留多发生于产后10日左右，粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。
临床表现：血性恶露持续时间延长，以后反复出现或突然大量出血。
检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2.蜕膜组织残留多在产后一周内脱落，并随恶露排出若蜕膜剥离不了长时间残留，继发子宫内膜炎，引起产后大出血。
临床表现：诊刮送病理，不见绒毛，可与胎盘残留鉴别。
3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全子宫内膜修复需要6-8周，附着面感染或复旧不全引起的出血，多在产后2周左右，表现为突然大量出血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4.剖宫产术后子宫伤口裂开（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支造成局部供血不足，（2）横切口选择过低或过高（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良，切口愈合不良。
（5）其他诊断：1.病史与体征询问剖宫产指征和术式，术后恢复情况，有无产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大出血，检查发现子宫曾大、软，宫口松弛，内有血块 2.辅助检查治疗：1.少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持治疗2.疑有胎盘、胎膜等残留或胎盘附着面复旧不全者，刮宫多能奏效3.疑有剖宫产术子宫切口裂开：少量流血，住院观察，给予广谱抗生素及支持疗法，多量流血，可剖腹探查，可行髂内动脉、子宫动脉结扎止血。
预防：剖宫产时做到合理选择切口，产后检查胎盘、胎膜有无残留等。
护理：1.积极配合产科医师迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。
(一)产后密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血、及会阴伤口情况。
若出血大于200ml，应及时查找原因。
晚期产后出血高危因素及防范主要内容晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后I~2周发病最常见，亦有迟至产后2个月余发病。
晚期产后出血量无法确切估计，阴道流血可以从恶露增多到大量的产后出血不等，以致于诊断比较主观。
Hoveyda （2001年）报道阴道分娩晚期产后出血的发生率为0.8%,King等（1989年）报道为0.5%、Dewllulst（1966年）报道为1%,而复旦大学附属妇产科医院报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%[l]o1高危因素晚期产后出血的病因各种各样，常见的病因主要是胎翩台膜残留、蜕膜残留，宫缩乏力及子宫复旧不全，生殖道下段损伤，胎盘异常，子宫异常，剖宫产切口裂开或手术损伤，绒癌，出血性疾病，凝血功能障碍和抗凝剂的使用等。
1.1胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生于产后IOd左右，黏附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时,暴露基底血管，引起大量出血。
1.2蜕膜残留正常情况下蜕膜多在产后1周内脱落干净。
如有大面积蜕膜延迟脱落，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。
13胎盘附着面复旧不全胎盘娩出后其附着面即可缩小，附着部位血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。
胎盘附着部边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新增生，子宫内膜修复，此过程需6~8周。
由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓脱落，血窦重新开放导致子宫出血。
出血多发生在产后2~3周。
1.4植入性胎盘近年来，由于人工流产增多，造成子宫内膜损伤，可引起产后部分胎盘粘连和植入。
表现为产后阴道有持续不断的少量流血或反复流血。
在产后IOd左右，当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。
1.5会阴切开缝合术后切口感染裂开多在产后5~7d,由于会阴伤口感染，肠线脱落，血管内血栓脱落而出现阴道大量流血。
