工程项目开工安全生产条件审查送审表

建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：建设单位：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
序
号
安全生产条件审查内容
1 施工单位是否持有安全生产许可证符合□不符合□
2 项目安全生产责任体系监理情况符合□不符合□
3 施工现场安全生产管理制度建立情况符合□不符合□
4 是否已按规定签订安全生产协议书符合□不符合□
5 是否按规定编制了施工组织设计，各项专项方案是否有编
制计划
符合□不符合□
6 现场文明施工，安全技术措施费是否有使用计划符合□不符合□
7 拟进入施工现场的机械设备、设施计划安排情况符合□不符合□
8 施工现场“三通一平”、“七牌一图”设置情况符合□不符合□
9 施工现场围档、大门、道路、临时设施等是否符合规定要
求
符合□不符合□
10 是否针对性制定了工程项目安全生产事故应急救援预案符合□不符合□
施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日施工单位自查情况：
（章）
年月日本表一式四份，行政服务中心住房城乡建委窗口、建设、监理、施工各一份。

监督登记号：蓬建安监1-2外建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：工程地点：建设单位：监理单位：施工单位：监督单位：年月日说明一、本册一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督站（或建管所）各一份；二、本册在办理建设工程质量安全监督登记手续时与《建设工程质量安全监督登记表》一并提交，是办理监督登记的必要要件；三、本册P3~P10页的各项内容，由建设单位组织建设各方主体如实填写，并由建设单位或建设单位委托的监理单位对开工前的安全生产条件进行审查，审查通过后在《六、审查结论》签证盖章并报送监督站（或建管所）进行复查。

四、监督站（或建管所）对开工前的安全生产条件进行复查，对符合条件的签批《七、建设工程开工前安全生产条件复查表》，办理安全监督登记手续。

五、呈报时，一并呈交以下资料：相关的企业资质证书；相关人员的上岗证的复印件；特种作业人员一览表及上岗证复印件；各项安全生产管理制度；施工组织设计及安全专项方案（脚手架、井架、卸料平台、施工用电、桩基工程、基坑支护、模板工程、高支模等）本册中列出的各专项措施及证明材料；六、本表双面打印，可用电脑打印（签名除外）。

2一、工程概况蓬建安监1-2-1外工程名称施工单位工程地点工程造价（万元）建设性质□新建□扩建工程类型□商住建筑□工业建筑□公共建筑□装修工程□改建□拆除□市政工程□拆卸工程□设备安装□其它房建工程建筑面积：（m2）；层数栋数：栋/ 层；高度：（m）；结构类型：基础类型：基坑深度：（m）；人防工程：（m2）市政工程道路（桥梁、隧道、涵洞、管道）长度：（m）；建筑面积：（m2）基坑深度：（m）；危险性较大分部分项工程及重大危险源情况类型简况（深度高度面积、工程特点、施工难点、是否达到一定规模等）专家论证情况□基坑支护、降水、土方开挖工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□模板工程及支撑体系□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□起重吊装及安拆工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□脚手架工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□拆除、爆破工程□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；□其它（幕墙；钢结构、网架、索膜；人工挖孔桩；地下暗挖、隧道、盾构及顶管；水下作业；预应力工程；新技术新工艺新材料新设备及尚无技术标准工程）□未超一定规模，不须论证；□已论证□待论证；注：达到一定规模以上的危险性较大分部分项工程应在简况中注明3二、各责任主体施工安全管理架构及人员配置蓬建安监1-2-2外建设单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人姓名、电话、手机项目安全生产负责人姓名、电话、手机勘察设计勘察单位名称项目负责人姓名、电话、手机设计单位名称项目负责人姓名、电话、手机监理单位名称企业资质证书号法人代表姓名、电话、手机项目总监姓名、电话、手机本人签名：监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号总监代表姓名、电话、手机本人签名：监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员⑴姓名、电话、手机本人签名：安全监理员⑵姓名、电话、手机本人签名：本单位承诺：项目总监、总监代表及安全监理员签名均为其本人亲笔签名。

783-工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表工程项目: ,表四, 施工单位资质及证书编号监管状况安全生产许企业负责人安全生监管状况可证编号产考核合格证编号职务职责姓名执业资格,技术职称,及证书编号、安全生产考核合格证编号监管状况项目项目经理安全项目技术负责人生产专职安全员管理人员岗位姓名上岗证及证书编号年检情况项目特种作业人员配备注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表(表四续)项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况项目施工现场意外伤害保险办理情况项目职业危害防治措施制定情况项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况项目施工组织设计,方案,和专项工程施工方案的编审情况项目安全生产保证措施的编审和按施工进度落实情况施工现场临时用电方案的编审情况施工安全防护用具、用品～机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况,检验,测,情况项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况项目消防措施的制定和落实情况施工现场重大危险源的辨识和标示情况施工现场平面布置及临时设施搭建情况项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况安全生产管理制度的建立和落实情况施工围墙与围挡施工公告六牌一图:工程概况牌、管理人员名单,照片,及监督电话牌、消防保卫牌、安全生产牌、环境保护和文明施工牌、民工工资公示牌及施工现场总平面图门卫冲洗设施、设备,含排水沟、沉砂池,施工现场环境进出口及主要道路硬化与卫生进出口大门警示黄线、减速带、草,棕,垫土方堆放生活和建筑垃圾管理工人宿舍食堂厕所卫生和防疫总包施工单位对开工安全生产条件自评意见: 施工单位负责人: 签章年月日。

湖南省建设工程项目动工安全生产条件审察申请报告工程项目名称：总包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、工程项目动工安全生产条件审察基本状况表2、工程项目动工安全生产条件审察建设单位送审表3、工程项目动工安全生产条件审察监理单位送审表4、工程项目动工安全生产条件审察施工单位送审表5、工程项目动工安全生产条件审察评审表工程项目动工安全生产条件审察基本状况表工程项目:（表一）项目地址建筑面积层数及总高构造形式填写内容：基础形式、地下室深度、外墙形式、屋盖形式、最大构造跨度、工程类型等；计划开完工日期。

工程项目特色填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；详细联系人及电话。

建设单位填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；项目总监及电话。

监理单位填写内容：公司名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话。

总包施工单位填写内容：公司名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程详细内容。

建设单位分包工程一直接发包的其他分包施工单分包工程二位注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。

市政工程或拆掉工程按相应工程特色填写。

工程项目动工安全生产条件审察建设单位送审表工程项目：（表二）建设单位办理施工图设计文件审察状况组织图纸会审、设计交底、设计更改工作状况设计单位对安全施工提出要乞降建议的状况拜托监理合同签署及明确安全生产监理责任状况施工总承包合同签署状况文件资料内容（按规定内容）接收单位1）2）3）4）5）6）向总包施工单位供给的（7）有关资料状况8）9）10）11）12）13）14）填写内容：供给比率；确立形式；支付计划。

向总包施工单位供给安全作业环境及安全施工举措所需花费状况填写内容：供给比率；确立形式；支付计划。

向监理单位供给安全生产监理花费状况建设单位对动工安全生产条件自评建议评论责任人签章年月日工程项目动工安全生产条件审察监理单位送审表工程项目：（表三）监理单位资质及证书编号看管状况职务职责姓名执业资格或职称及证书编号看管状况项目总监项目监理人员装备状况审察人项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术举措的审察状况编制人审批人项目安全生产监理方案和举措的编审状况项目监理的有关规章制度成立状况监理单位对动工安全生产条件自评建议项目总监：签章年月日注:看管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目动工安全生产条件审察总包施工单位送审表工程项目：（表四）总包施工单资质及证书编号看管状况位安全生产允许证编号公司负责人安全生看管状况产查核合格证编号职务职责姓名执业资格（技术职称）及证书编号、安全生产查核合格证编号看管状况项目项目经理安全项目技术负责人生产管理专职安全员人员岗位姓名上岗证及证书编号年检状况项目特种作业人员装备注:看管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目动工安全生产条件审察总包施工单位送审表(表四续)项目安全生产专项资本使用计划、安全生产投入及拟订保证举措的状况项目安全生产教育培训计划的拟订及按计划履行情况项目施工现场不测伤害保险办理状况项目职业危害防治举措拟订状况项目安全防备器具、用品配置计划的拟订及履行情况项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案的编审状况项目安全生产保证举措的编审和按施工进度落真相况施工现场暂时用电方案的编审状况施工安全防备器具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和养护以及相应资料归档的制度成立和按计划落实的状况；查验（测）状况项目安全生产责任制度和安全生产保证系统的成立状况项目消防举措的拟订和落真相况施工现场重要危险源的辨别和标示状况施工现场平面部署及暂时设备搭建状况项目安全生产事故应抢营救方案的编审和按计划的落真相况安全生产管理制度的成立和落真相况总包施工单位对动工安全生产条件自评建议：总包施工单位技术责任人：签章年月日工程项目动工安全生产条件审察评审表工程项目：（表五）被审察单位建设单位监理单位总包施工单位审查事项审察结论能否按规定办理施工图设计文件审察能否按规定组织图纸会审、设计交底工作能否按规定拜托监理单位并明确安全生产监理责任和供给安全生产监理花费能否按规定向施工单位供给有关资料能否按规定向有关施工单位供给安全作业环境及安全施工举措所需花费施工承包合同能否按规定明确安全生产条款设计单位能否按规定对安全施工提出要乞降建议单位及有关人员资格条件能否切合要求能否按规定编审安全生产监理方案和举措；编审人员资格条件能否切合要求项目监理的规章制度能否健全对能否对项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中的的安全技术举措提出出审察建议，审察人员资格条件能否切合要求资质公司及项目有关人员资格条件能否切合要求资格项目安全生产责任制度和安全生产保证系统能否成立项目安全生产专项资本使用计划、安全生产投入及有关保证举措能否到位能否拟订项目职业危害防治举措，按计划落真相况怎样制度项目能否按规定配置安全防备器具、用品和对施工现场的安全防备器具、用品，机械设备、施工机具及配件能否成立检查、维修和举措养护以及相应资料归档制度，按施工进度落真相况怎样项目能否拟订消防举措，按计划落真相况怎样能否拟订项目安全教育培训计划，按计划履行状况怎样施工现场重要危险源能否获得辨别和标示项目施工组织设计（方案）和专项工程施工方案能否按规定编审，编审人员资格条件能否切合要求施工项目安全生产保证举措能否按规定编审，编审人员资格条件能否切合要求组织施工现场暂时用电方案能否按规定编审，编审人员资格条件能否切合要求施工现场平面部署能否明确完好设计施工现场暂时设备能否按规定搭建（方项目施工可能造成伤害的毗邻建筑物、修建物和地下管线等的专项防备举措能否按规定编审和落实，编审人员资格条件能否切合要求案）能否按规定编审项目安全生产事故应抢营救方案，按计划落真相况怎样项目已进场的安全防备施工安全防备器具、用品，机械设备、施工机具及配件能否按规定获得生产、查验（测）等相应证书相应建设行政主管部门或工程安全监察机构的审查建议签章：年月日审察人：湖南省建设工程分包工程动工安全生产条件审察申请报告（建设单位直接分包）工程项目名称：总包施工单位：分包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、分包工程动工安全生产条件审察建设单位送审表2、分包工程动工安全生产条件审察监理单位送审表分包工程动工安全生产条件审察分包施工单位送审表分包工程动工安全生产条件审察评审表分包工程动工安全生产条件审察建设单位送审表工程项目:分包工程:（表一）项目地址分包工程主要内容和特色填写内容：单位名称及地址；法定代表人及电话；详细联系人及电话。

湖南省建设工程项目开工安全生产条件
审查申请报告
工程项目名称：永兴正华钢化门窗制品有限公司1#、2#公租房总包施工单位：永兴县建筑工程公司郴州公司
监理单位：永兴县建筑工程公司郴州公司
建设单位（申请单位）：永兴正华钢化门窗制品有限公司
申报日期：2015年6月20日
目录
1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表
3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表
4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表
5、工程项目开工安全生产条件审查评审表
工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。

市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。

工程项目：永兴正华钢化门窗制品有限公司1#、2#公租房（表三）
注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表
(表四续)
工程项目开工安全生产条件审查评审表
工程项目：永兴正华钢化门窗制品有限公司1#、2#公租房（表五）。

湖南省建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称：总包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查建设单位送审表3、工程项目开工安全生产条件审查监理单位送审表4、工程项目开工安全生产条件审查施工单位送审表5、工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目开工安全生产条件审查基本情况表（表一）注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。

市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。

工程项目：（表三）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表（表四）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查总包施工单位送审表(表四续)工程项目开工安全生产条件审查评审表工程项目：（表五）湖南省建设工程分包工程开工安全生产条件审查申请报告（建设单位直接分包）工程项目名称：总包施工单位：分包施工单位：监理单位：建设单位（申请单位）：申报日期：年月日目录1、分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表2、分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表3分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表4分包工程开工安全生产条件审查评审表分包工程开工安全生产条件审查建设单位送审表工程项目: 分包工程: （表一）注：表一至表四如填写不下，可列续表或另附件说明。

市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。

分包工程开工安全生产条件审查监理单位送审表注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表工程项目：分包工程：（表三）注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况分包工程开工安全生产条件审查分包施工单位送审表(表三续)分包工程开工安全生产条件审查评审表工程项目：分包工程：（表四）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行施工）工程项目名称：裕田〃奥莱小镇住宅启动区专项工程名称：临时用电建设单位：湖南裕田奥特莱斯置业有限公司监理单位：湖南安泰工程项目管理有限公司总包施工单位(申请单位)：湖南雷锋建设有限公司申报日期：年月日目录1、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）2、危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行施工）工程项目：裕田〃奥莱小镇住宅启动区专项工程：临时用电 (表一)注：表一至表二如填写不下，可列续表或另附件说明。