自贡汇东医院护理查房记录
科室：综合科
时间：2017-01-17
地点：护士办公室
参加人员： 钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花
查房对象：
1. 床号：15 姓名：江汝君 性别：男 年龄：58岁 住院号20170123
2.诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺心病 3.脑动脉硬化 4.慢性胃炎急发
主持者：刘婷 职称：护士
一、 责任护士汇报病情及护理情况：
1.简要病情： 患者江汝君，男，58岁，已婚，农民。因“反复咳嗽、咳痰十年，加重伴心慌、气促二天”于2016年12月25日12:10入院。患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色稠痰。在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。此后每因受凉或季节变化后复发，以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状，无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解，遂来我院就诊，自发病以来患者精神、饮食欠佳、睡眠差，大便少，小便黄，体重无明显改变。门诊以“慢阻肺，肺心病”收入我科。
既往史：平素体质差，“慢阻肺”病史10年，“肺心病”病史2年；长期头昏、头痛，曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆，于6年前在本市第四人民医院行胃镜检查，诊断为“慢性糜烂性胃炎”，多次于多家医院输液治疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于9年前不慎使右手腕骨折，行骨折修补术，对头孢类、沙星类药物过敏。预防接种史不详。
入院查体：T ：37.0℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：124/76mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓呈桶状，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降低，双肺可闻及明显湿性啰音，以双肺底为甚，可闻及哮鸣音。心前区无异常隆起，叩诊心界无大，心率88次/分，节律齐，心音低钝。腹平坦，软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。
慢阻肺教学查房记录模板范文
查房时间：[具体时间]
查房地点：[科室名称]病房。
查房人员：[主治医生姓名]（主治医生）、[住院医生姓名]（住院医生）、[护士姓名]（责任护士）、实习医生若干。
一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
主治医生：“今天咱们查房的这位患者是张大伯，男，65岁啦。”
2. 现病史。
住院医生：“张大伯呢，他说自己咳嗽、咳痰都有10来年了。这痰啊，是白色黏痰，尤其是早上起来的时候特别多。最近这两年啊，他感觉自己喘气越来越费劲，稍微活动活动就喘得不行，就像刚跑完马拉松似的。这次呢，是因为前几天着凉了，咳嗽咳痰加重，喘得更厉害了，在家里都没法好好休息，这才来住院的。”
3. 既往史。
责任护士：“张大伯以前抽烟可凶了，一天能抽两包呢，抽了有40多年了。他还说自己年轻的时候得过肺结核，不过已经治好了。”
4. 体格检查。
主治医生：“来，咱们先看看张大伯现在的情况。他坐在床上呢，呼吸有点急促，嘴唇有点发绀（紫）。我给他肺部听诊的时候，能听到两肺有散在的干湿啰音，就像那种水泡音和沙沙音混合的感觉。心率也有点快，90次/分。”
5. 辅助检查结果。 住院医生：“主任，我们给他做了肺功能检查，结果显示FEV1/FVC（第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值）小于70%，这很符合慢阻肺的诊断标准啊。还有血常规，白细胞有点高，12×10⁹/L，可能是这次感染引起的。胸部X线呢，显示两肺纹理增粗、紊乱，还有一些小的斑片状阴影，应该是肺部感染加上他本身慢阻肺的表现。”
二、诊断依据及诊断。
1. 诊断依据。
主治医生：“咱们来分析分析这个诊断依据哈。张大伯有长期的咳嗽、咳痰、喘息的病史，这是很典型的症状。再加上他抽烟这么多年，这可是慢阻肺的重要危险因素啊。肺功能检查结果FEV1/FVC小于70%，这就是诊断慢阻肺的金标准。还有这次发病有受凉的诱因，然后血常规白细胞高，胸部X线有炎症表现，这些都能说明他现在是慢阻肺急性加重期合并肺部感染。”
时间：2012-9-6
地点：普外科病房
主讲人：YIHUOQIONG
参加人员：
汇报病史：
现病史：患者刘冠弟，女，48岁，住院号040351，患者因“被火烧伤面颈部及四肢伴疼痛2小时”于2012-9-1,10:00，收住入院，诊断：全身多处烧伤浅Ⅱ°14%；患者伤后伴口渴感，无昏迷及恶心、呕吐等，入院时神志清楚，精神萎，未进食，大小便未解。
既往史：无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术外伤史，否认“高血压、糖尿病”等病史。
过敏史：无
家族史：无
睡眠：伤后疼痛，间歇入睡
排泄：小便留置导尿，无大便
自理能力：完全丧失自理能力
嗜好：无特殊嗜好
饮食：入院前以米饭为主，入院后流质高蛋白饮食
精神状态：精神萎靡
心理状态：焦虑
社交能力：希望与人交往
对疾病认识：烧伤相关知识缺乏
经济状况：一般
家庭情况：一般
体格检查：
T :36.0℃ P:84次/分 R:20次/分 BP: 145/84mmHg
一般情况：神志清楚、发育与营养正常
烧伤情况：双下肢共约8%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；双上肢共约3.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱；面颈部共约2.5%烧伤，创面红润，痛觉敏感，有大小不等水疱。
根据以上护理评估提出以下护理诊断
1：有窒息的危险 与头面部呼吸道等部位烧伤有关
2：皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关
3：体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关
4：有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关
5：组织灌注量不足 与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关
6：营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关
7：自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关
护理措施
1：保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。
护理查房记录
科室：一科
时间：2015-06-17
地点：一科办公室
参加人员：
讨论性质：1.普通□ 2.特殊□ 疑难□ 危重□ 3. 死亡□
查房对象：
1. 床号：3： 性别：男年龄：76岁 住院号
2.诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺心病 3.心功能3级 4.高血压病3
级，极高危组
主持者： 职务：带教 职称：主管护师
记录者：
一、 责任护士汇报病情及护理情况：
1.简要病情：
患者因“反复咳嗽、咯痰、喘息2余年，再发加重伴心悸、双下肢浮肿1月”于2015-6-9 9:43门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。入院时生命体征T:36℃ P96次/分 R24次/分 BP121/83mmHg SPO2:95%。患者在安静状态下亦觉喘息、气促。既往有“高血压”病史5年，血压最高180/110mmHg，近期服用“非洛地平缓释片5mg/d”，血压控制尚可。吸烟40余年，2-3支/天， 已戒烟3余年。患者自起病以来，饮食、睡眠稍差，小便量少（600ml/d），大便正常。压疮评分19分，跌倒评分4分，导管评分0分。近2天24h入量：1600ml-1800ml（输液量：952ml），出量：1100ml-1200ml。
2、治疗原则：
①予科护理常规、一级护理，持续低流量吸氧2升/分(22h/d)，遥测心电监
测及血氧饱和度监测(22h/d)。
②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。
③.予“头孢甲肟”抗感染，“多索茶碱”平喘、“溴已新”祛痰、“谷红”改善血供。控制液体量，呋塞米利尿以减轻心脏负荷。（利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防）
3、入院后辅助检查结果
①2015/6/9 10:58:11 急诊血气相关参数分析: PH值:7.457、氧分压:96.9mmHg、
二氧化碳分压39.8mmHg。
