病案首页填写缺陷分析与对策探讨

病案首页录入缺陷分析及解决方法

病案首页是病案中信息最集中、最重要的部分，是病案统计医疗工作质量的原始资料，也是评估医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条基本信息，这些信息是医院医疗统计信息和医疗质量信息的重要数据来源。因此，病案首页录入质量直接影响着统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。

一、病案首页录入缺陷及分析

01

疾病诊断书写中易出现的错误

1. 疾病诊断选择上概念不清

我国已将国际疾病分类（icd）列为国家标准，所有疾病诊断必须写出疾病名称，而且疾病名称要规范，要按照icd的规定书写，否则难以进行疾病编码或编码难以准确。icd分类标准采用以病因为主，解剖部位、临床表现、病理改变为辅的混合轴心，因此，构成正确的疾病诊断有四个基本成分，即病因、解剖部位、临床表现、病理改变。然而，并不是每个诊断都必须包含上述四个部分，临床医师在书写疾病诊断时，应尽量将上述构成疾病的成分描述清楚，才能保证疾病分类编码的准确性。

常见不规范诊断如： （1）把疾病名称写成症状、体征、检查结果，如“肝脏占位”、“肺部阴影”等。

（2）疾病诊断不完整，过于笼统。例如“颅脑损伤”写得太笼统，未明确损伤的部位及组织器官，是头皮、颅骨还是脑，不清楚;损伤的原因和性质也不明确。

（3）简化书写。例如“慢支”、“上感”、“乙肝”、“冠心”、“甲亢”等，正确的书写应是“慢性支气管炎”、“上呼吸道感染”等。

（4）将一个疾病诊断分成二个诊断。例如“十二指肠球部溃疡并穿孔”写成“上消化道穿孔”及“十二指肠球部溃疡”。

2. 主要诊断选择不准确

主要诊断标准确定为：本次住院患者最痛苦的主诉是什么疾病;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。如：冠状动脉硬化性心脏病、心肌梗死、心绞痛应选择心肌梗死为主要诊断。慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病，应选择肺源性心脏病为主要诊断。

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对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告

篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施

新版病案首页填写存在问题及改进措施

【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。结果：提高了病案首页书写质量。结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施

病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用 竭诚为您提供优质文档/双击可除

1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、

篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施

病案首页填写缺陷分析及控制措施

【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页书写缺陷分析及解决对策

随着医疗技术的发展，病案首页的书写已经成为临床医生的重要工作之一，病案首页记录患者信息及病情，是医患之间沟通交流的重要方式。然而，在实际应用中，病案首页书写还存在一些缺陷，如记录不全、记录不准确、字迹不清等问题，这些缺陷可能会影响患者的治疗效果，甚至会带来不良影响。本文将分析病案首页书写缺陷及其解决对策，以期有效解决这些问题，提高病案首页书写质量和效率。

1.记录不全：病案首页记录存在空缺或者有些重要信息被遗漏，导致医生无法对患者的病情做出全面的评估，从而影响准确诊断及治疗。

3.字迹不清：病案首页记录的字迹存在模糊或者不清晰的情况，这会给医生的阅读带来一定的困难，同时也会影响病案首页的整洁度和美观度。

1.规范病案首页书写：医生应该严格按照规范的格式书写病案首页，确保每项信息都有记录，并且要注意写字规范、大小、字体等方面，以保证病案首页的清晰易读。

2.认真审核病案首页：医生应该认真审核病案首页的所有记录，确保记录的准确性和全面性，同时也要及时向患者了解病情，以更全面地记录患者的病情信息。

3.借助软件辅助病案首页书写：目前，医疗软件已经广泛应用于病案首页的记录中，医生可以借助这些软件，通过电子化病案首页来减少病案首页书写的缺陷和错误，提高书写质量和效率。

4.加强医学知识学习：医生必须不断学习和掌握医学知识，提高自身的学术素养，加深对病情的认识和理解，以便更准确地记录患者的病情信息，为患者的治疗奠定更坚实的基础。

结语

病案首页书写是临床医生的重要职责之一，病案首页的正确、准确、全面的记录，对患者的诊治和医疗效果起着重要作用。通过规范书写、认真审核、借助软件辅助及加强医学知识等方面的解决对策，可以有效减少病案首页书写存在的缺陷和错误，提高病案首页书写质量和效率，从而更好地服务于患者和医生之间的良好互动。

新版病案首页应用中存在的缺陷及对策

按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，自2013年10月1日起，本院开始使用新版病案首页。使用过程中，发现新版首页新增项目填写存在较多的问题，如首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填，患者入院情况、患者抢救次数及成功次数、手术分级、是否择期手术、手术切口等的错误填写及漏填。针对我院新版病案首页填写存在的问题，分析原因，提出了相应的对策，提高本院首页的填写水平，并提高医院的病案管理质量。

标签：新病案首页；缺陷；对策

病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。病案首页是住院病案的浓缩。填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：

1缺陷分析

1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填 首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用”1+周岁”表示，不足1岁大于1个月的”用M+月份”表示，不足1个月的用”D+天数”表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3， 18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。

1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误 ①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。②经过抢救的患者，病情稳定24h以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。③如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。④慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算[3]。不少临床医师对这些概念理解不够，导致填写的次数错误，影响了统计数据的准确性。