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保险理赔案例
某位先生在购买了人身意外伤害保险后，不幸发生了一场车祸，导致了一些意
外的医疗费用和误工损失。
在这种情况下，他需要进行保险理赔来获得相应的赔偿。
首先，他需要准备好相关的理赔材料，包括保险单、身份证、医疗费用发票、
工资单等。
然后，他需要向保险公司提交理赔申请，填写相关的理赔申请表格，并附上所需的材料。
在提交理赔申请后，保险公司会对申请进行审核，核实相关的材料和情况。
在审核通过后，保险公司会进行赔付，根据保险合同中的约定，对被保险人进
行相应的赔偿。
在这个案例中，被保险人可以获得医疗费用的赔偿和误工损失的赔偿。
需要注意的是，在进行保险理赔时，被保险人需要提供真实有效的材料，并且
要按照保险合同的约定进行理赔申请。
同时，保险公司也会对理赔申请进行严格审核，确保理赔的合法性和真实性。
在日常生活中，我们也应该重视保险理赔的相关知识，了解保险合同中的条款
和约定，以便在发生意外时能够及时准确地进行理赔申请。
同时，也要保持良好的理赔记录，及时更新保险资料，以便在需要时能够顺利进行理赔。
通过这个案例，我们可以更加深入地了解保险理赔的流程和注意事项，希望对
大家有所帮助。
保险理赔是保险合同的重要环节，我们应该重视并且及时了解相关知识，以便在需要时能够顺利进行理赔申请，获得应有的赔偿。
保险法案例分析题（附解析）保险法概述1.道德风险是否属于保险事故的范畴，保险人对此是否承担保险责任？最大诚信原则中保险方的弃权：【案例】2000年4月1日生病在家的李小姐，与上门推销保险的业务员签定了保险合同。
李小姐请业务员代填投保书。
投保书健康询问栏的事项为：0：健康。
1：残疾。
2：低能。
3：癌症、肝硬化、癫痫病、严重脑震荡、精神病、心脏病、高血压。
业务员觉得这些与李小姐情况不符，就留了空白，没有填写。
李小姐阅后，没有异议，签了字。
保险公司在核对时，也没有注意这点，签发了保险单。
2001年3月15日，李小姐因病亡故。
受益人向保险公司申请给付保险金。
保险公司在审核时发现，李小姐在投保时就已经重病在家，而李小姐没有将真实情况告知保险公司。
保险公司拒付。
受益人要求未果，起诉。
法院审理后，判保险公司给付保险金。
有2种意见：1.保险公司不应该给付保险金。
理由是：李小姐知道自己生病，没有在投保书中填写有关情况，违反告知义务，保险公司应该拒付。
2.保险公司应当给付保险金。
理由是：投保书要求投保人告知的哪一项，都与李小姐情况不符，李小姐无法告知，如果有过错，错在保险公司。
保险公司在核保后签发保险单，可以看作是保险公司放弃告知权利，于是丧失了解除合同的权利。
所以保险公司应该给付保险金。
禁止发言：某海绵公司于2002年12月8日向A保险公司投保企业财产综合险。
2003年4月18日。
海绵公司发生火灾，经消防部门鉴定。
起火原因为海绵自燃。
海绵公司称，该公司自1985年以来，一直在A公司投保。
2001年B保险公司多次登门拜访、劝说承诺以更为优惠的条件为海绵公司承保，即将自燃造成的事故视为保险事故，纳入保险责任范围内。
当年，海绵公司转而向B保险公司投保。
2002年A保险公司又通过各种关系将海绵公司的保险业务拉回来。
在办理投保手续过程中，A保险公司业务员曾经口头承诺按照与B保险公司同样的条件来承保。
但是，投保单和A公司出具的保险单上对此没有记载。
1、1998年3月17日，曾某填写了终身寿险投保单，并支付了首期保费。
同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。
保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系。
保险关系的有效建立以投保人与保险人订立合同及交纳保费为前提。
在投保程序上应该是要约——承诺——核保——缴费——出具保单。
保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，通常是在合同成立以后，投保人缴纳保费立即生效，当然也可以由双方约定合同一经成立即告生效。
《保险法》第57条规定：“合同规定分期支付保险费的，投保人应当于合同成立时支付首期保险费，并应当按期支付其余各期的保险费”。
《保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
”在本案例中，保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，即承诺成立。
同时因为首期保费已缴，保险合同生效，即保险双方的权利义务关系成立。
保险公司应该履行赔付责任。
保险公司有违规操作的行为。
本案例中保险公司采取先收保费，再核保，然后签发保单的方式开展保险业务，不符合正常的承保手续这种不规范的展业方式，其后果理应由保险公司自行承担。
此案中，被保险人曾某是因意外伤害事故造成死亡，体检与否及身体状况如何对保险事故的发生不产生严重影响。
综合上述分析，保险公司应按约承担给付保险金的责任。
【启示】由于保险公司错误的展业程序造成的后果，应该由保险公司自己来承担。
2、1996年7月11日，王某到保险公司投保了保额为10万元的人寿保险，指定其妻子李某为受益人。
后来，王某与李某离婚。
不久，王某又与张某结婚。
婚后，王某与张某办理了一份写有“自本日起受益人由王某的前妻李某变更为张某”的公证书。
但是王某并未将公证书变更受益人一事通知保险公司。
1998年9月12日，王某遭遇车祸身亡。
张某以受益人的身份向保险公司提出领取保险金的要求。
保险四大基本原则案例及分析一．最大诚信原则案例�末完全履行告知义务拒赔案案情介绍1996年3月�某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动�末将真实病情告诉本人)住院治疗�手术后出院�并正常参加工作。
8月24日�龚某经吴某推荐�与其一同到保险公司投保了简身险�办妥有关手续。
填写投保单时没有申报身患癌症的事实。
1997年5月�龚某旧病复发�经医治无效死亡。
龚某的妻子以指定受益人的身份�到保险公司请求给付保险金。
保险公司在审查提交的有关证明时� 发现龚某的死亡病史上�载明其曾息癌症并动过手术�于是拒绝给付保险金。
龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩�双方因此发生纠纷。
分析与结论对于此案的处理�保险公司内部形成了两种意见。
持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病�但本人并不知道�而且对一般投保人而言�是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况�尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。
何况在法律上�违反告知义务的认定�须同时具备主客观要件。
客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。
而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。
如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知� 则看不出他存在任何过错。
在这种情形下�除非保险人能举证对方的过错�否则既然合同已成立�保险人应根据条款承担责任。
另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗�但因家属和医师的善意隐瞒�被保险人并不清楚自己患有何种疾病�导致在投保时未予告知。
仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况�保险人是有正当理由拒绝赔偿的。
因为根据保险法的一般理论�告知义务要求告知内容是对事实的陈述� 而非准确地阐明观点。
它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误�只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。
案例：合同成立【案情】1999年11月，*向*保险公司申请投保平安寿险5万元，附加意外伤害险5万元。
业务员王*于12月7日接受*的申请，同时收取了*的保险费1680元。
12月17日，保险公司在*体检时发现其正患急性肝炎，故未签保单，通知*一个月以后复检。
12月30日，*出车祸身故。
受益人向保险公司申请理赔金10万元。
保险公司以保险合同尚未成立为由予以拒绝。
受益人将保险公司告上法庭。
【争议焦点】保险合同是否已成立？保险公司何时开始承担保险责任？【事实与理由】受益人认为，保险合同应是投保人支付保险费为成立条件，该保险公司已收取投保人*的保费，本保险合同已经生效，保险公司应该承担保险责任。
保险公司认为，保险合同有效成立的要件是双方意思表示一致，应以签订保险单作为合同成立的先决条件。
保险公司因*患有肝炎，通知其一个月后复检，可见保险公司对本申请尚未同意承保。
对于合同生效前发生的事故，保险公司不负保险责任。
【法院判决】一审法院认为，保险公司在12月17发现*患肝炎要其复检，但并没有将保险费退回投保人。
根据保险法有关规定，投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任。
本案中，保险人既已收取保险费，后又未通知*拒绝承保并退回保险费，*因车祸死亡，保险公司应当给付保险金。
保险公司不服一审判决，向上级法院上诉。
二审法院经审理认为，为保护投保人利益，保险法规定投保人在保险人签发保险单或暂保单前交付保险费，而发生应予以赔偿或给付的保险事故时，保险人应负保险责任，但必须以保险双方意思表示一致为前提。
此案中，保险公司通知*身体复检，是尚未同意承保的意思表示，双方意思表示尚未一致，保险合同尚未生效，保险公司不承担保险责任。
【诉讼结果】此案经三审，维持二审判决，判定保险公司胜诉。
保险代理人的责任案例：代理人失职保险人该不该赔*人寿保险公司营销员向*找先生推销保险。
先生经斟酌后，决定为其母亲投保一份祥和定期保险，保险金额８万元，保险期限５年。
团险医学核保及案例分析二零一二年十月12 3 4内容提要医学核保尺度掌握团险医学核保要素1概述案例分析1概述1、控制健康风险¾判断个人健康风险¾评估整个团体的健康风险¾考虑不同团体、产品的健康风险42、防止逆选择¾团体中存在非健康人员¾为投保而组成的团体¾有选择的投保53、提供定价依据¾死亡率影响¾发病率影响¾对团体费率的影响64、与个险之差异¾保障对象不同¾保险期间存在差异¾评估资料有所不同72团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素¾免核保限额¾告知及体检规则¾续保告知及体检规则9免核保限额免核保限额：也称自动承保限额，指根据投保团体的规模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步核保程序即可接受承保的保险金额额度。
10免核保限额¾FCL公式：¾FCL=Min{平均保额*因子,最大金额,绝对限额}，其中平均保额= 剔除50岁以上的被保险人的平均保额；绝对限额= RMB100万；或150万¾N = 投保人数；最大金额＝30000* N。
N1-1920-2526-5051-7576-100101-200201-300301-400401-500501-900901+因子NA2345678910(√N)/311免核保限额¾FCL适用范围：¾1、通常适用于定期寿险；¾2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担，由投保比例不小于75%；¾3、仅针对在职人员，并且团体人数＞20人。
12团体规模免核保限额最高免核保限额5人以下参照个险的核保规则6-50人人均保额的2倍300,00051-100人人均保额的3倍400,000101-500人人均保额的4倍500,000501人以上人均保额的6倍700,00013免核保限额投保人数标准额最高额20-50人 3.5*平均保额50万51-100人5*平均保额60万101-250人6*平均保额100万251-500人7*平均保额100万501-1000人8*平均保额100万超过1000人9*平均保额100万14调整：¾对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员（企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高，但最多8人；¾对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。
核保理赔案例分析案例分析案例18月7日，杨先生驾驶自家派力奥轿车时发生追尾。
经认定，杨先生负全责。
由于仅派力奥车轻微受损，杨小姐立即通知了当初投保的平安保险。
保险公司接线员指示杨小姐将车开到金海4S店修理。
随后，定损员赶来拍照取证，保险公司和4S店开出了机动车辆保险损失确认书，但未让杨先生签字。
4天后，杨先生收到金海4S店电话，称须支付修理费5300元才能取车。
杨先生立即致电保险公司。
保险公司称杨未购买车损险，故拒赔。
请问此案中保险公司的做法是否合理？应如何处理？承认失误保险公司允诺赔偿昨日下午，平安保险四川分公司负责处理此事的工作人员唐先生承认，公司确有失误。
“公司接线员是个新手，她在没有确认车主是否购买车损险的情况下便通知了定损员。
而定损员到现场后也疏于确认车损险。
”唐先生认为，在此事件中，4s店也有过错，“修复和换零件都必须得到客户认可，事实上4s店并未做到这点。
”唐先生表示，目前公司已就此事和4s店进行协商，初步决定共同补偿杨先生3000元。
杨先生表示，他暂时还没有接到保险公司的最后处理决定。
案例2张某于2007年9月10日向T保险公司投保《综合个人意外伤害险》。
保险合同约定，张某为被保险人，保险合同期限为1年，自生效日的二十四时起至期满日的二十四时至，基本保险额为200，000元，身故受益人为张某的妻子陈女士。
保险合同的生效日为2007年9月19日。
2008年3月22日，张某因触电身亡。
2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。
张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金的申请。
保险公司于2008年5月15日向陈某发出《不予赔偿告知书》，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。
《不予赔偿告知书》未对张某死亡原因提出异议。
请问保险公司拒赔决定是否合理？为什么？法院判决:法院经审理认为，张某与保险公司签署的保险合同不违反法律的强制性规定，是双方的真实意思表示，合法有效。
张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。
保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。
所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。
第17条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意不履行如实告知事实的行为发生;二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。
本案确立的一个原则是：不是投保人所有的未如实告知都能成为保险公司拒赔的理由，如果未告知事项未导致承保风险增加的则不能拒赔。
案例32004年4月，陈某与某保险公司签订了一份人身意外伤害保险合同。
2005年和2006年，他又先后两次与该公司续保，并按合同交付了保险费，其中最后一份合同约定的保险期限是到2007年4月17日为止。
2006年7、8月份，陈某出现精神病症状，并先后有过要去触电、跳河自杀的行为。
2007年1月初，陈某因患精神分裂症到医院住院治疗。
到次月初出院时，病情虽有缓解，但未痊愈。
2007年2月16日，家人发现陈某失踪，随即四处寻找。
约一个小时后，家人在自家一口水井中发现陈某溺水，立即将其救起并送医院抢救，但最终因抢救无效死亡。
事后，家人向保险公司要求理赔遭拒，遂向当地法院提起诉讼。
请问此案该如何处理？近因原则人身保险危险增加义务法理分析综观此案，本案的焦点在于认定陈某死亡的近因为何，以及其是否在保险责任范围之内。
被告方认为，陈某溺水死亡是由其精神病导致的，因而精神病是近因，而意外事件必须为非疾病因素导致，因而陈某死亡不是意外导致的，保险方无须承担保险责任。
而原告方则认为陈某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陈某的主观意愿，因而溺水不是陈某自杀行为，而应认定为意外事件，保险公司应该给付保险金。
那么，站在中立者第三方的角度来审视此案件，陈某死亡的近因究竟是什么呢?所谓近因，不是指最初的原因，也不是最终的原因，而是一种能动而有效的原因。
近因原则的基本含义是：如果近因属于被保事故，保险人应负赔偿责任；近因属于除外责任或未保风险，则保险人不负赔偿责任。
本案中被告已经说明涉诉水井井口非常小，成年人只有主动钻入才可能沉入井中，因此推知陈某是主动钻入的。
主动钻入可以分为明知行为危险能够预见到行为后果而偏要继续为之，即主观上分明有为此种行为的意愿和不能正确预见到自己行为可能产生的严重后果两种情形。
陈某出院后并未痊愈，思维状态仍没有恢复到正常人水平，因此他主动钻入井中前后并不可能意识到自己行为的危险性，他主观上不存在将自己置于危险境地以结束生命的意愿。
也就是说，精神病对陈某的死是有着重要影响的，但能不能说精神病就是他死亡的近因呢?笔者认为并非如此，精神疾病在这里只是为陈某钻井落水溺亡提供了一种可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因应是意外溺水，溺水强有力地导致了陈某的死亡。
因此对于陈某的死保险公司应按照合同承担保险责任。
在《保险法》中只有第37条涉及，具体内容为“在合同有效期内，保险标的危险程度增加时，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。
”但37条是属于第二节财产保险合同部分的，对人身保险合同部分因危险因素增加投保人或被保险人是否负有通知义务《保险法》未作规定。
案例42007年1月25日，罗某为其所有的赣A吊车向某保险公司投保了机动车损失保险、机动车第三者责任险以及交强险，保险期间为2007年1月26日至2008年1月25日。
2007年7月17日，驾驶员魏某驾驶保险车辆赣A在南昌市青山湖区秦村吊运锅炉时将车下施工人员杨某砸伤，锅炉坠落。
杨某住院治疗14天，罗某支付了全部医疗费6751.75元，并赔偿杨某误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费等各项费用6000元，赔偿锅炉损失费18000元。
事故发生后，罗某多次向保险公司索赔，保险公司以本事故不属于保险事故为由予以拒赔。
请问此案该如何处理？被保险人自行承诺支付给第三者的赔偿费用不能对抗保险人仲裁庭认为：“申请人在已赔偿的医疗费之外，与第三者杨某协商赔偿第三者误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费合计6000元，系申请人自行承诺和支付的赔偿金额，对于该赔偿金额中不符合法律规定或超出法定标准的部分，因不符合保险条款第三十二条的约定，仲裁庭不予支持。
”仲裁裁决仲裁庭依据《中华人民共和国仲裁法》第七条规定的公平原则，裁决如下：(一)被申请人应向申请人支付保险赔偿金人民币7561.40元；(二)申请人预交的本案仲裁受理费955元，处理费500元，合计1455元，由被申请人承担70%计1018.50元，由申请人承担30%计436.50元。
被申请人承担的部分，由被申请人径付给申请人。
交强险条例》第三条规定：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
”思考题：交强险是否就是机动车辆第三者责任险？交强险和第三者责任险的区别一是赔偿原则不同：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险的责任范围内进行赔偿；第三者责任险中，保险公司是根据被保险人在交通事故中应负的责任来确定赔偿责任的。
二是保障的范围不同：交强险的赔偿范围涵盖了所有的道路交通责任风险；而第三者责任险中，保险公司有相应的责任免除和免赔规定。
三是交强险是强制性的，机动车主都必须投保交强险，而且保险公司不能拒保或任意的解除合同。
根据《条例》规定，交强险制度于2006年7月1日起实行。
交强险条例第三条是这样规定的：“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险”。
机动车辆第三者责任险负责保险车辆在使用中发生意外事故造成他人（即第三者）的人身伤亡或财产的直接损毁的赔偿责任。
交强险与商业三者险的主要区别1.赔偿的原则不同。
在商业第三者保险中，保险公司赔偿的前提是被保险人的过失造成交通事故的发生，如无过错则可不赔偿。
而交强险推行的是“无过错”归责赔偿原则，即使被保险人对交通事故的发生不负任何责任，只要交通事故给受害人的人身或财产造成了侵害，保险公司就必须无条件地进行赔偿。
交强险主要是承担广覆盖的基本保障产品供给的主体不同。
因交强险具有强制性、政策性的属性，在我国，这一产品只能由中国的保险公司来提供。
到目前为止，所有22家内资保险公司都已获得保监会的批准，成为交强险合格的供应商。
而商业第三者责任险没有限制，所有内资和外资的财产保险公司都可以进行销售。
据保监会公布的最新资料，交强险总赔偿限额为6万元，其中无过错责任限额为1万元。
这一额度与被保险人实际要承担的赔偿标准存在着很大的差距。
2005年我国城镇人均可支配收入为1.0493万元，以20年计算，一共需要赔付的数额至少在20万以上。
交强险的限额与实际赔付之间存在的缺口为商业三者险的业务发展留下了很大的空间。
机动车辆险理赔实务机动车辆险理赔概述机动车辆险理赔要素核赔决定一、机动车辆险理赔概述机动车辆险核赔工作的特点：1、有法可依2、车辆的流动性需要事故现场查勘工作的网络化3、小额事故多，核赔工作应注重实效和理赔质量的均衡4、车辆零部件信息化、技术化、标准化二、机动车辆保险理赔要素（一）理赔资料的审阅1、对客户提交理赔资料的审阅：1）有关事故情况及责任认定的证明材料对于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部门处理非道路交通事故由事发地公安机关或有关部门处理火灾事故除道路交管部门外，公安消防部门有资格出具《火灾责任认定书》和《火灾原因鉴定书》气象及地质灾害事故，气象部门、公共媒体盗抢事故提供公安部门的立案证明、未破案证明2）、有关事故损失情况及支出费用资料的审核对涉及车辆损失费用的审核发票机维修清单、施救费用发票、事故照片、公估报告、价格鉴定部门出具的损失鉴定报告对涉及财物损失费用的审核对涉及人员伤亡赔偿费用的审核3）其他与保险赔偿有关的单证审核2、对保险公司定责定损资料的审核（二）查勘检验与施救现场查勘检验各种事故现场查勘道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水灾事故、火灾事故、人身伤亡事故、物产损失事故、盗抢事故查勘等索赔人保险利益的确认目前车险理赔方面存在很大弹性，保险公司会找出各种理由拒赔。
