脑出血治疗之颅内血肿微创穿(胡长林教授)培训教材

❖ 总之，对于颅内血肿的治疗应根据病人的具 体情况，选择治疗方法应个体化，依其针对 病人的利弊来选择快捷有效治疗方法，首要 要尽快引流血肿，减轻颅内压；而同时应确 保治疗安全，最大限度减少颅内外及系统并 发症，提高治愈率。
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❖ 2.微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血的随机对照研究
在相同条件、相同水平的医院评价比较两种手术方法治疗 基底节区（30-80ml）较大血肿的疗效及安全性有误差别。 22家二级和三级医院参加研究。最终304例进入统计分析。 其中微创组159例，对照组145例。与小骨窗手术比较微创 穿刺血肿清除术可明显降低3个月的病死率，其近期疗效两 组无差别。
总论
❖ 第五章中除介绍颅内血肿头部CT、脑MR的 特点及诊断意义，重点推荐头部CT一站式检 查，其中包括CT平扫、脑血灌注成像和CTA.
❖ 特别强调“点样征”对识别血肿扩大的重要 意义。
多媒式CT（头部CT一站式 检查）包括三个内容： CT平扫、CTA、
CTP。
总论
❖ 第六章，增加了颅内血肿患者急救的绿色通 道 的内容。要求对颅内血肿的患者应与急性 脑梗死溶栓一样，建立卒中绿色通道，从院 前急救到急诊室紧急处理、输送到病房有针 对性系统治疗，应该畅通无阻，对那些适合 进行颅内血肿微创穿刺清除术的患者应尽快 筛选出来。
❖ 其中对丘脑出血MPST治疗较其他方法具有其优越 性，定位准确、损伤较小等。
❖ 对于脑外伤的MPST治疗我们客观的进行推荐，是 否外科手术治疗或采用其他方法应根据患者的病情， 当时的条件等，对于有开颅手术指证需要开颅手术 者应列其做了较为详细 介绍，推荐凡脑室出血铸型者均可行MPST， 特别是年老体弱，不能耐受全麻者。
会监督与指导下进行 ❖ 全书图与照片均是重新精心绘制与制作，具有版权
背景资料
❖ 本规范特指使用我国独创的专利产品并经国 家批准上市的“一次性使用颅内血肿清除套 装（内含针型冲洗器）”，进行颅内血肿微 创穿刺清除治疗的一种技术方法。
❖ 颅内血肿微创穿刺清除术（Intracranial Hemtoma Microinvasive Craniopuncture Scavenging Technique;MPST）
总论
❖ 经过近20年的临床应用和研讨、改进与完善 ，该项技术已经形成了一套完整的临床规范 化治疗方案。从医院开展的必备条件、适应 证和禁忌证、手术时机、穿刺方案、手术定 位、术前准备、操作步骤、注意事项，到术 后处理等均做详细的描述，科学合理地指导 临床工作。
各论
❖ 在各论中对不同部位颅内血肿行MPST治疗做了较 详细的描述，增加了推荐意见，特别强调进行每一 部位血肿治疗的注意事项，以策安全和有效性。
总论
❖ 围手术期或高血压脑出血急性期
血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平 稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或 180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或 舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药 ，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再 用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成 脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg ，暂不需降血压治疗。
简要介绍
1.微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究
基底节区脑出血，25-40ml，向42个参研单位发出随机号 465例，符合标准的病例377例，其中微创组195例；对照组 182例。
结果表明采用微创穿刺术与单纯内科保守治疗基底节区脑 出血相比较，前者明显提高脑出血患者的日常生活活动能力 ，降低病残率。颅内血肿微创穿刺清除术是一种操作简便、 比较安全、更适用于基层医院的较为理想的治疗脑出血的有 效方法。
❖ 正处于抗血小板或抗凝治疗中；凝血机制障 碍；脑积水与第三、四脑室梗阻无关；有未 处理的破裂动脉瘤者脑室内纤溶剂治疗应列 为禁忌。
各论
❖ 本规范对婴幼儿颅内血肿的MPST治疗进行重新整 理，这是MPST治疗的新领域，虽然取得一些经验， 但有些问题 尚有待于进一步总结与研究。
❖ 推荐意见：凡幕上血肿超过30ml，幕下血肿超过 10ml；前囟门隆起，无脑搏动；脑中线结构移位超 过3mm；有明显脑受压、神经系统症状较重、经内 科治疗无效者应考虑MPST手术治疗。
❖ 本书第一章简要的介绍了与穿刺有关的颅脑 解剖，结合手绘图解，使读者清晰地了解穿 刺点的选择及应避免损伤的重要结构。
总论
❖ 第二章重点阐述血肿周围继发性脑损害的病理机理。 继发性脑损害是指ICH发生后，出血灶周围脑组织 在损伤因子的持续作用下，在微观与宏观上发生的 一系列病理生理及病理变化所导致的脑损害。如血 红蛋白引起继发性脑损害，自由基、各种炎性因子 等。这些复杂的变化，导致局部脑组织内环境改变， 最终引起脑组织细胞死亡。
如打鼾的患者预防呼吸道窒息，避免并发缺 氧性脑病发生。
各论
❖ 我们针对本技术在应用操作中容易发生的并 发症，特别对颅内再出血、颅内积气、低颅 压、脑脊液漏、穿刺口与颅内感染等并发症 的判断与处理做了较详细阐述。 本书对围绕MPST术前术后护理及其相关内 容进行了介绍，这是首次进行MPST专著中 较为系统介绍相关护理的知识。
❖ 针对脑水肿形成机制做了较详细阐述，脑出血血肿 周围存在细胞毒性和血管源性水肿 ，以后者更为严 重，更为广泛，致颅内压增高，甚至脑疝发生，这 也是导致患者早期死亡的另一重要原因。
总论
❖ 在这一章也阐明了在血凝块形成过程中释放 的血管活性物质，凝血酶、血红蛋白、铁离 子及血黄素等降解产物引起血管通透性改变， 兴奋性氨基酸的活性增强、基质金属蛋白酶、 各种炎性因子、补体系统和水通道蛋白 AQP4均可能导致血脑屏障的破坏而参与脑 水肿的形成。
总论
❖ 本章特别强调对高血压脑出血的患者要重视血压管理，应实 施个体化原则，在急性期应维持在不影响脑血灌注的水平。
❖ 但是对此类高血压的患者血压调整的终目标AHA/ASA脑出 血治疗指南2014建议：平缓地将血压降至160/90mmHg或 平均动脉压110mmHg。
❖ 长期血压目标仍应参照2014年JNC 8高血压治疗指南，即： 60岁及以上的高血压患者应将血压控制在150/90mmHg以 下，低于60岁或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血 压控制在140/90mmHg以下。
总论
❖ 第七章、第八章是本规范的核心内容 ❖ 有关颅内血肿的穿刺点定位我们仍然首先推
荐CT引导，标志物定位法，也重点介绍了应 用辅助定位器，三维立体定位法(加装WTF-1 型颅内血肿微创清除术辅助定位器 ),对于CT 片定位不做推荐。
我国“一次性使用颅内血肿微创穿刺清除套装”行颅 内血肿微创穿刺清除术治疗脑出血的多中心临床研究
背景资料
❖ 本项治疗技术在全国范围内临床广泛应用了 近20年，已经成功救治了超过百万例次颅内 血肿的患者，大大地改善了脑出血的治疗现 状，脑出血基本上实现了就地治疗，显著减 少了该类疾病的病死率与致残率，为脑出血 治疗成功的开辟了一条新途径。
总论
❖ 本规范包括总论与各论两部分，总论中论述 与颅内血肿相关的基础理论，覆盖了从解剖、 病理生理、常见的相关症状、急救的绿色通 道，到颅内血肿穿刺治疗的定位以及颅内血 肿微创穿刺清除技术的规范化治疗操作。
解读“颅内血肿微 创穿刺清除技术规
范 2014版”
重庆医科大学附属第二医院 胡长林 教授
背景资料
❖ 本书是第三版,第二次修订 ❖ 本次修版是由全国脑血管病防治研究办公室组织编
写 ❖ 人民卫生出版社出版 ❖ 全书由全国著名的神经病学家饶明俐教授和全国脑
防办主任王文志教授主审 ❖ 编写全程在全国19位神经内外科专家组成专家委员
3.微创穿刺术治疗基底节脑出血最佳手术时机临床研究
507例基底节区30-50ml血肿脑出血病人进入试验研究。 结果表明：脑出血后实行微创穿刺清除术越早越有利于神 经功能恢复随着发病后等待时间的延长，血肿增大的几率上 升，对预后产生不利的影响。以在发病后6h内实施手术， 其预后更好。但也应根据病人的具体情况决定是否适当延期 手术。
❖ 强调要排除凝血障碍，特别是维生素K缺乏必须要 得以纠正。
各论
❖ 常见系统并发症及处理
可以说我们完成了颅内血肿微创穿刺清 除术只能是颅内血肿治疗的一部分，更多的 工作在系统并发症的“防与治”。着重介绍 肺部感染、消化道出血、深静脉血栓与肺栓 塞等在各论第六章详细介绍系统并发症的防 治，而精心的护理，及早发现、及时恰当处 理这些并发症与患者预后息息相关。