神经外科体格检查与观察要点

神经外科常见疾病护理观察要点北京大学深圳医院【颅脑外伤】1.有无意识、瞳孔、生命体征变化。

2.有无头痛、恶心、呕吐颅高压表现。

颅骨骨折 3.有无耳漏、鼻漏的症状。

4.有无相应的颅神经损伤表现5.倾听病人主诉。

1.有无意识、瞳孔、生命体征变化。

2.有无剧烈头痛、喷射性呕吐、cushing反应（心率慢、呼吸慢、血压高）的颅高压表现。

3.注意引流管是否固定通畅，引流的速度、量及性状（引流过快，过度，会出现头痛、头晕、恶心、烦躁、面色潮红等低颅压表现，甚至导致另一侧血管剥脱再出血）4.注意术前、术后有无肌力的改变（如出现肌力下降或肢体麻木，应警惕有无继发出血的可能）（硬膜下血肿)、 5.头部敷料有无渗血、渗液，发现异常及时报告。

（硬膜外血肿） 6.注意患者心肺情况（注意呼吸的频率、节律、深度，双肺的呼吸音、痰鸣音的情况，能否自主咳嗽排痰、咳嗽有无力）（脑内血肿) 7.注意皮肤情况，根据患者意识、肌力情况判断患者能否自主翻身。

术前、术后8.保持任何管道固定通畅（输液管道、引流管、气管切开、胃管、尿管）（钻孔引流或颅内血肿清除术）【脑血管病】1. 密切观察意识、瞳孔、生命体征变。

2. 有无剧烈头痛、喷射性呕吐、cushing反应（心率慢、呼吸慢、血压高）的颅高压表现。

3.密切监看血压控制情况（降压效果）。

4.注意肢体肌力有无改变。

高血压脑出血 5.注意脑室引流管是否固定通畅（有无水柱波动），引流的速度、颜色（突发颜色加深，警惕再出血）、性状（判断有无感染），测量颅内压值（脑室引流术） 6. 头部敷料有无渗血、渗液，发现异常及时报告。

（血肿清除术）7. 注意患者心肺情况（注意呼吸的频率、节律、深度，双肺的呼吸音、痰鸣音的情况，能否自主咳嗽排痰、咳嗽有无力）8. 注意皮肤情况，根据患者意识、肌力情况判断患者能否自主翻。

9.有无应激性溃疡（观察大便颜色、胃液颜色）10. 保持管道的固定通畅（输液管、引流管、气管切开、胃管、尿管）1.观察神志、瞳孔、生命体征变化。

神经外科病情观察要点
一、意识状态：反映病情的轻重，除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、半昏迷（意识不清，但有疼痛反应）、昏迷（意识不清，反应消失）等几种情况。

二、瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm ，对光反应灵敏。

严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。

三、生命体征：重危或手术后患者定时测血压(≤140～90/90～60mmHg)、脉搏(60～100次/分)、呼吸(16～24次/分)和体温（≤37.5℃）。

血压升高，要警惕脑疝的发生；丘脑下部损伤，体温常明显升高。

四、头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。

躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。

五、肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状。

六、体内置管病人，不得私自改变引流管的位置，翻身活动时注意防止引流管滑脱。

七、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。

八、昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。

每日定时以抗生素液点眼。

必要时将眼睑暂时缝合。

九、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，需要留置导尿管，保持会阴部清洁干燥，每日清洗会阴部一次，每周更换引流袋一次。

十、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带束缚肢体。

神经外科患者的观察要点1.引言1.1 概述神经外科患者的观察要点是指在神经外科手术或治疗过程中，医护人员需要特别关注的方面。

这些要点包括了患者的生命体征、神经系统功能、疼痛程度、意识状态等方面的观察和评估。

对于神经外科患者来说，遵循正确的观察要点是至关重要的。

首先，医护人员需要密切观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等指标的监测。

这些生命体征的变化可以帮助判断患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。

其次，医护人员应该仔细观察患者的神经系统功能。

这包括检查患者的意识状态、神经反射、运动功能、感觉功能等。

通过对这些功能的观察，可以了解手术或治疗的效果以及神经系统的康复情况，及时调整治疗方案。

此外，疼痛是神经外科患者常见的症状之一，医护人员需要观察和评估患者的疼痛程度。

通过定期询问患者的疼痛程度并记录，可以及时给予相应的镇痛治疗以提高患者的舒适度。

最后，对患者的意识状态的观察也是非常重要的。

在神经外科手术后，患者可能会出现意识模糊、嗜睡或昏迷等症状，医护人员需要及时评估和观察这些状况，以保证患者的安全和及时处理意外情况。

总之，神经外科患者的观察要点包括生命体征、神经系统功能、疼痛程度和意识状态的观察。

通过正确、全面地观察和评估，可以更好地了解患者的病情和康复情况，及时采取相应的护理措施，保障患者的安全和舒适度。

1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构来进行介绍和分析神经外科患者的观察要点：1) 引言：在引言中，我们将对神经外科患者的观察重要性进行概述，并明确本文的目的。

同时，我们还将简要介绍神经外科患者的背景和相关的医学知识，以便读者更好地理解后续内容。

2) 正文：在正文部分，我们将详细探讨神经外科患者的观察要点。

具体而言，我们将从以下两个方面进行分析：a. 神经外科手术后的观察要点：在这一部分，我们将介绍神经外科手术后患者需要特别关注的方面，如术后伤口护理、生命体征监测、颅内压监测等。

神经外科疾病一般护理常规【观察要点】1、严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、体温的变化及肢体活动情况。

2、严密观察颅内压增高等临床表现，并注意观察低血钾现象。

3、观察有无褥疮及肺部并发症。

【护理措施】1、按外科疾病一般护理常规。

2、颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位（15—30度），昏迷患者头偏一侧，休克者平卧位。

3、有意识不清、走路不稳、视物不清、失明、定向障碍、精神症状、幻觉、复视及癫痫病史者，应用床栏，约束带约束固定，防止坠床。

4、加强呼吸道管理，认真做好基础护理，预防褥疮及肺部并发症。

5、颅内压增高者，输液速度宜慢，30—40滴/分，使用脱水剂时速度宜快，60—80滴/分。

6、开放性颅脑损伤，保持局部清洁，密切观察，及时处理。

7、严重颅脑损伤，有昏迷高热者，头部置冰帽或冰袋。

8、脑部疾患不宜使用吗啡和杜冷丁。

【健康教育】1、保持充足的休息，养精蓄锐，避免过度的脑力活动。

2、出院后一个月到医院进行复诊，以及时准确了解疾病的治愈和机体的恢复情况。

3、准时、正确遵医嘱服药，预防并发症，促进脑神经功能的恢复。

4、出院后一个月内保持头部伤口清洁，避免碰撞、抓挠伤口及洗头。

5、加强营养，制定合理的饮食计划，增强机体的抵抗力。

6、保持大便通畅，防止因用力大便引起颅内压增高，发生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要时服用缓泻药物。

7、有肢体活动障碍的功能锻炼，并定时按摩、活动关节，防止肌肉萎缩和关节挛缩。

8、保持良好的心理状态，积极参加力能所及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会。

9、如遇头痛、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。

神经外科护理常规一、神经外科一般护理常规观察要点1．病情观察：观察病人神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等的变化，并注意有无恶心、呕吐、头痛、肢体活动及癫痫发作等情况。

2．体位：翻身及搬动病人时应避免动作粗暴，头颈部侧旋时应保持功能及舒适位。

急诊外伤者注意保持头、颈、躯干直线状态。

3．饮食护理：根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加机体抵抗力。

4．安全护理：根据病情取合适卧位，保持呼吸道通畅。

昏迷、肢体活动障碍、躁动、癫痫、年老及儿童应加床档。

5．急救护理：急诊及病危做好急救准备，迅速建立静脉通路，备好气管切开用物、吸引装置、氧气等，以便随时进行抢救。

6．尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留导尿护理常规。

7．药物护理：按时使用抗生素及脱水剂，颅内高压者,输液速度宜慢,使用脱水剂时速度宜快,并观察用药后反应.8．气管切开者按气切护理常规。

9．昏迷者按昏迷护理常规。

术前护理1．按外科手术前护理（颅高压者禁忌灌肠）。

2．心理护理：消除病人对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗的信心。

3．手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静剂。

4．做好术前各项常规准备及备血。

5．手术前若病人发生异常情况，如女性病人月经来潮，体温异常（超过37.50）及时与医师联系。

6．病人送至手术室时应将病历、CT、MRI等摄片单以及术前用药与手术室护士交接。

7．手术区皮肤准备范围：开颅手术：术晨剃去全部的头发，洗净头部后予无痛碘消毒并戴上一次性消毒帽。

颈椎：全后颈部至双肩水平的皮肤。

胸腰：超过病变上、下各5个椎体。

腰骶：病变腰椎以上5个椎体至坐骨结节处。

备皮程序与基本外科备皮程序相同。

术后护理1．术后交接：病人回病房时病房护士与手术室人员交接麻醉及手术情况。

2．病情观察：观察神志瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸及肢体活动、癫痫等情况。

3．饮食：清醒者术后第1日可给予高热量、高蛋白、流质或半流质饮食。

昏迷者可鼻饲。

后颅窝手术者应在医务人员指导下且第一次需在医务人员指导下，无呛咳时方可进食。

神经医学科观察要点及常规护理措施神经外科疾病的一般护理常规观察要点1严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温变化及肢体活动情况。

2严密观察颅内压增高等临床表现，并注意观察低血钾现象。

3．观察有无褥疮及肺部并发症。

意识的观察:神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。

意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。

临床上将意识障碍依轻重程度分为：意识模糊 :是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。

注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。

谵妄:是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。

注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。

嗜睡:病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。

注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。

昏睡:是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。

注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。

昏迷:是高度意识障碍，按其程度可分为；1、浅昏迷:随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。

角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。

呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。

二便潴留或失禁。

注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。

2、深昏迷:意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。

注意生命体征的观察监护。

对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。

重症患者神经外科病情观察要点随着医疗技术的进步和人们生活方式的改变，神经外科患者的数量也日益增加。

对于重症患者，神经外科病情观察尤为重要。

本文将从不同方面介绍重症患者神经外科病情观察的要点。

一、神经系统病情观察要点1. 意识状态观察：重症患者的意识状态常常是我们判断病情的重要指标之一。

观察患者的清醒程度、反应性和意识恢复速度等指标。

2. 神经功能观察：重症患者神经功能损伤的风险较高，我们需要仔细观察和评估患者的神经功能。

包括运动功能、感觉功能、脑神经功能等。

3. 瞳孔观察：瞳孔对于重症患者的神经外科病情有重要参考价值。

观察瞳孔的大小、对光反应情况、对近亲反应情况等。

二、生命体征观察要点1. 呼吸情况观察：呼吸是维持人体生命的重要功能之一。

重症患者的呼吸状态需要密切关注，包括呼吸频率、深浅、规律性等。

2. 循环情况观察：循环系统的稳定对于重症患者的生命支持至关重要。

观察患者的血压、心率、血氧饱和度等指标，及时调整治疗。

3. 温度观察：重症患者常常处于机械通风或床位休息等特殊环境下，温度的维持是重要的观察要点之一。

要注意观察患者的体温变化，及时采取相应的措施。

三、伤口状况观察要点1. 伤口排液观察：针对神经外科手术患者，伤口排液观察尤为重要。

观察伤口排液的颜色、量等，判断伤口是否愈合以及是否存在感染。

2. 伤口红肿观察：伤口的红肿情况是我们判断伤口炎症反应的一个重要指标。

要注意观察伤口周围组织的红肿程度和范围。

3. 输液观察：重症患者常常需要输液维持水电解质平衡和营养供应。

观察患者的输液速度、输液量以及输液部位是否存在渗漏等情况。

综上所述，重症患者神经外科病情观察要点包括神经系统病情观察、生命体征观察和伤口状况观察等方面。

通过仔细观察、及时评估和干预，可为患者提供更好的护理和治疗，提高其康复效果和生存质量。

医护人员应加强专业知识学习，提高观察能力，为重症患者的康复贡献力量。

神经外科病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：ﻩ神经外科病历ﻫ一、神经外科病历书写要求参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

ﻫ(一)病史及体格检查1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

ﻫﻫ２．有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

ﻫ３．对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

ﻫ5．患者有无感觉异常。

对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

ﻫ(二)检验及其他检查ﻫ 1.检验除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。

对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

ﻫ 2.对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

ﻫ3.影像学检查（1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。