学历认证填写表格

备案时间
1998年7月（说明：单位同意报考时间）
呈报单位意见
主管部门核实以上信息后，注明“情况属实”，并加盖部门公章
（盖章）
年月日
认定部门意见
（盖章）
年月日
（本表一式三份，一份存文书卷，一份入本人档案，一份退呈报单位）
注：表中“原最高学历学位”栏应填写本人在初次参加工作时已取得的最高“全日制普通高等教育的学历学位”。
河北省学位认证表
姓名
张某
性别
男
出生年月
1969.3
民族
汉
籍贯
河北
沧州
政治面貌
中共党员
参加工作
时间
1987.8
现工作单位
及职务
三和公司总经理
任现职
时间
2000.院校、专业
及毕业时间
石家庄师范专科学校
历史教育1987年9月
学位
无
学位授予单位及
授予时间
无
申请认定学位情况
入学时间
1998.9
院校及所学专业
石家庄铁道学院桥梁工程
学制年限
3
学习形式
函授
毕业时间
2001.7
毕业证书编号
XXX
学位证书编号
XXXX
学历名称
成人本科
申请认定学位名称
工学学士
学习简历
1984年9月至1987年7月在石家庄师范专科学校学习，取得大专学历；
1998年9月至2001年7月在石家庄铁道学院学习，取得本科学历。

中国高等教育学历认证申请表
请申请人仔细阅读以下内容，并填写1-4项（字迹要清晰）
1、学历基本信息：（请尽量填写表格内容，为查询提供详尽的资料）
申请人姓名（毕业证书上的姓名）
联系电话（建议申请人填写本人手机，以方便我中心联系）
★请严格按照毕业证书上的信息填写下表
2、认证结果领取方式：根据本人意愿, 自愿选择A项或B项服务
A、□自取领取人姓名及联系方式（建议填写移动电话）：
B、□国内特快专递(22元/封) (代邮局收取费用)
★请准确填写收信地址，具体到市、县（区）、乡镇（街道）、村（组）的门牌号等。

地址及收信人姓名：
收信人所在地邮编：
3、学历认证的目的
□升学(留学) □公司人事□个人就业□移民□职业资格认证□其它：。

学历学位认证申请表个人信息姓名：性别：出生日期：国籍/地区：联系电话：通信地址：邮编：申请学历学位认证的目的：（请简要说明您申请学历学位认证的原因，例如工作需要、移民等）申请学历学位认证的详细信息：一、学历学位信息申请学历学位认证的学校名称：学校所在国家/地区：学校类型：就读时间（起止年月）：学历学位类别：（请选择：本科/硕士研究生/博士研究生/其他）学历学位专业：学士学位授予日期：硕士学位授予日期：博士学位授予日期：二、证明材料清单请在下方列出您提交的证明材料清单，并详细注明每份材料的名称和副本数量。

如有特殊情况，请简要说明。

材料清单：1. 学历学位证书副本数量：2. 学位论文及答辩情况证明数量：3. 学校开具的成绩单副本数量：4. 学校开具的在校证明副本数量：5. 学校开具的毕业证明副本数量：6. 其他相关证明材料数量：请务必完整提交上述材料，并保证材料的真实性和准确性。

如有提供虚假材料或隐瞒真实情况的行为，将被取消认证资格。

三、申请人声明本人郑重声明：1. 本人提交的材料真实、完整、准确，不存在任何虚假、伪造等违法行为；2. 本人理解并同意学历学位认证机构有权对本申请表和相关材料进行核实；3. 如本人提供的材料与事实不符，本人将自行承担由此引发的一切后果。

申请人（签名）：日期：请将填写完整的申请表及其相关证明材料寄至以下地址：学历学位认证中心通信地址：邮编：备注：申请人如有疑问或需要进一步信息，请在申请表上详细说明，或通过电话或邮箱联系学历学位认证中心。

在递交申请后，请保持联系方式的畅通，以便及时与您取得联系。

中国高等教育学历认证申请表
第一步：认证须知（请签字确认）
中国高等教育学生信息网对年以来的高等教育学历证书提供免费电子认证服务，建议个人及有关单位使用电子认证方式进行免费核验，网址：
申请人确认：我已了解年以来的高等教育学历证书可通过电子认证方式进行免费核验，但因
原因，我自愿申请办理以下认证业务。
如认证时间超过个工作日仍未完成，我选择：□ 继续办理 □ 撤销申请并退款(十五个工作日内)
申请人（代办人）签字：
地址：昆明市学府路号云南省教育厅 邮编： 咨询电话：（）
第二步：办理认证提交的材料
．毕业证书原件及复印件两份，身份证原件及复印件份。
．成人、网络教育、开放式教育“专升本”学历以及自考本科段学历办理认证，需首先（或同时）认证专科学历，或提供专科学历电子注册备案表。
．办理三沟通学历认证时须提供教师资格证原件及复印件份。
．办理军队院校学历须提供入伍、入学批准书，学员学籍管理登记表(复印件盖章)，军人证原件及复印件份。
．如需办理认证报告英文版或成绩单认证英文版，需首先（或同时）办理认证报告中文版或成绩单认证中文版。
第三步：填写申请人联系方式及认证目的申请人Biblioteka 请单位(必填)手机号(必填)
认证目的
□专升本□考研□单位人事□留学□司法考试□评职称□工作居住证□其它：
□自取
邮寄（需预付邮费）
□寄往国内其他省市（元封）□寄往港澳台地区（元封）□寄往韩国、日本（元封）
□寄往美国□□：（元封）
□寄往加拿大□□：（元封）
□寄往（元封）
注：（请您确保收件人不会拒收快递，认证报告一经寄出，本中心不再对快递速度及结果负责，请您理解！）
以下内容由认证中心工作人员填写