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探讨ICU重症急性胰腺炎(SAP)早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施【摘要】本文探讨了ICU重症急性胰腺炎(SAP)患者早期经鼻空肠管行肠内营养支持的方法和护理措施。
胰腺炎是一种常见且严重的疾病，肠内营养支持在SAP患者中具有重要意义。
本文详细介绍了ICU重症急性胰腺炎的临床表现、经鼻空肠管行肠内营养支持的方法、营养配方选择、饮食管理以及并发症的护理措施。
最后讨论了经鼻空肠管行肠内营养支持在SAP患者中的应用前景和护理工作的重要性。
通过本文的研究，将有助于提高SAP患者的营养状况和康复速度，为临床实践提供参考。
【关键词】ICU重症急性胰腺炎，SAP，经鼻空肠管，肠内营养支持，营养配方，饮食管理，并发症，护理措施，应用前景，护理工作。
1. 引言1.1 胰腺炎概述胰腺炎是一种常见的胰腺疾病，主要分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎两种类型。
急性胰腺炎是指胰腺短时间内发生急性炎症反应，临床表现明显，病情变化快。
常见的导致急性胰腺炎的原因包括胆石症、酗酒、高脂血症等。
急性胰腺炎可分为轻度、中度和重度，其中重症急性胰腺炎(SAP)病情较为严重，常需在重症监护室(ICU)进行治疗和护理。
SAP的临床表现主要包括剧烈腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。
病情严重时可能出现休克、多器官功能衰竭等并发症。
对于SAP患者，及时给予有效的营养支持是重要的治疗手段之一。
经鼻空肠管行肠内营养支持是一种常用的营养支持方法，可以帮助SAP患者获得足够的营养补充，维持机体功能。
在ICU中，实施经鼻空肠管行肠内营养支持也需要密切关注患者的饮食管理和并发症的护理，以确保治疗的顺利进行和患者的康复。
1.2 肠内营养支持的重要性肠内营养支持在重症急性胰腺炎(SAP)患者中起着至关重要的作用。
胰腺炎是一种由多种原因引起的急性胰腺炎症，严重时可导致组织坏死、多器官功能障碍甚至死亡。
SAP患者由于疼痛、恶心、呕吐等症状影响，常无法正常口服饮食，导致营养摄入不足，加重患者的营养不良。
重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种常见且严重的胰腺疾病，其病情迅速进展，甚至会导致器官功能不全、多系统损伤、甚至死亡。
SAP患者需要严密的监测和细致的护理，以减轻疼痛、预防并发症、维持水电解质平衡和营养支持等变态反应。
其中，肠内营养支持是SAP患者护理的重要组成部分，本文将重点介绍重症急性胰腺炎肠内营养支持的护理进展。
一、肠内营养支持的目的和原则肠内营养支持是指在重症急性胰腺炎患者无法口服、胃肠道功能受损或需要休息时，通过肠内管饲给予营养物质，以满足能量、氮质和其他必需营养素的需要。
其目的主要包括维持机体免疫功能、促进组织修复和恢复胃肠道黏膜屏障功能，避免感染、营养不良和其他并发症的发生。
例如，肠内营养支持可以提高免疫球蛋白水平、增加淋巴细胞数量、防止肠道源性内毒素和菌群移位等。
肠内营养支持的原则是以微生态制剂为基础，结合胃肠功能强度、患者代谢状态、营养需要、肠道吸收能力等因素设计合理的营养方案。
通常在开始肠内营养支持前，必须确保患者没有胃肠道出血、肠胀气、梗阻或穿孔等并发症。
营养配方一般选用软化或半软化、易消化的高能、高蛋白、低脂、低渗、含丰富钙和磷的配方为主，保证能量和蛋白质摄入量以及极低脂肪摄入量，避免产生黄疸和脂肪泻的并发症。
此外，还需针对患者的不同阶段和病情随时调整配方。
应注意营养成分的平衡，避免过多的单一营养素摄入。
二、肠内营养支持的护理要点1. 评估患者的营养状态为设计合理的营养方案，了解患者的营养状态十分关键。
护士应对每位SAP患者的身高、体重、BMI、营养风险等进行评估，并结合患者的年龄、性别、疾病阶段、肝肾功能等因素制定个体化的营养方案。
在肠内营养支持进行期间，还需每日监测患者的体重、腹围、血生化指标、电解质和酸碱平衡等，及时调整营养配方，避免出现中毒现象。
2. 管路管理肠内营养支持需要腹腔置管或经鼻胃管置管。
三腔喂养管治疗重症急性胰腺炎应用肠内营养的护理体会目的三腔喂养管治疗重症急性胰腺炎患者肠内营养的护理经验。
方法对11例SAP患者采用三腔喂养管实施胃肠减压和EEN。
结果11例SAP患者全部治愈出院。
结论我科采用了三腔喂养管对SAP患者实施胃肠减压和EEN，取得了良好的疗效。
标签：三腔喂养管；重症急性胰腺炎；肠内营养；护理重症急性胰腺炎（SAP）患者的病程长，病情凶险，变化快，病死率高。
在疾病过程中，几乎所有的患者都存在着严重的代谢紊乱，营养不良症和胃肠道功能障碍，存在着不同程度的肠麻痹、胃蠕动迟缓和十二指肠瘀滞。
许多研究证明都证实，早期肠内营养（EEN）可保护SAP患者肠粘膜屏障功能，减少内毒素易位，减少全身炎症反应，是治疗SAP的重要措施之一[1] 。
我科采用了三腔喂养管对SAP患者实施胃肠减压和EEN，取得了良好的疗效。
现将护理体会报道如下。
1 资料和方法1.1一般资料2013年10月～2014年12月，我科共收治了11例SAP患者，其中男9例（81.81%），女2例（18.19%），年龄32～65岁，平均（48.5±16.5）岁，插管时间12～62d。
1.2置管时间和方法患者于入院后1～7d内（一般在发病第3d或第4d）在内镜下或X线下定位放置，具体方法为经胃镜将三腔喂养管（德国费森尤斯卡比公司生产）的吸引管和压力调节管置入胃腔内，做胃肠减压和调节压力用；再将喂养管置入屈氏韧带以下15～20cm处，用于营养液滴注或灌注。
体外吸引管接口接胃肠减压器行持续或间歇胃肠减压；压力调节腔管关闭待用；空肠喂养管将肠内营养液及药物注入上段空肠用；缓慢退出胃镜，固定喂养管，置管成功。
1.3结果11例患者均未出现误吸，管路感染；1例患者因不能忍受痛苦，自行拔除管道；1例出现管道轻度堵塞，给予温开水反复冲洗喂养管后缓解；2例出现轻度腹泻；3例出现腹胀，减慢喂养速度后缓解，其余患者均对肠内营养液适应，治愈出院。
早期肠内营养联合益生菌治疗重症胰腺炎目的探讨早期肠内营养（EN）联合益生菌在急性重症胰腺炎（SAP）治疗中的应用价值。
方法将49例SAP患者随机分两组，对照组予常规治疗，EN 组在常规治疗基础上通过鼻空肠管给予早期肠内营养并联用益生菌。
观察两组患者入院时及入院后2周的APACHEⅡ评分、Balthazar CT积分，对两组的感染率、并发症及死亡率、住院时间、住院总费用对比。
结果EN组治疗前后APACHE Ⅱ评分差值明显高于对照组（P 0.05）。
EN组在继发感染、并发症、住院时间和费用上均少于对照组（均P 0.05）。
结论在SAP治疗中应用鼻空肠管进行早期肠内营养联合益生菌，可以改善SAP患者的营养状况，加快症状恢复，减少并发症，缩短病程，减少医疗费用。
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of early enteral nutrition and probiotics on severe acute pancreatitis (SAP)．Methods 49 patients with SAP were randomly divided into the control group and enteral nutrition (EN) groups．The control group was given conventional therapy, EN group were treated at the same time through the nasojejunal tube early enteral nutrition in parallel with probiotics. The APACHEⅡscore and Balthazar CT score on admission and two weeks were observed. Infection rate, complications and mortality, cost of hospitalization and length of stay were measured. Results APACHEⅡscores before and after treatment difference in the EN group was significantly higher than the control group (P 0.05). EN group in the secondary infection, complications, hospital stay and cost less than the control group, the difference was statistically significant (P 0.05). Conclusion Treatment of SAP with early enteral nutrition and probiotics can improve nutrition，speed up symptom recovery，reduce complications，shorten length of stay and reduce medical costs．[Key words] Severe acute pancreatitis; Early enteral nutrition; Probiotics急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常见急危重症之一，占急性胰腺炎的15%~30%，其病死率高，达10%~20%[1]，病程中存在代谢紊乱，机体呈高代谢、高动力状态，急性炎症反应综合征的出现以及随之而来的营养破坏及消耗，导致严重的营养不良，机体免疫力下降，感染概率明显增高，近年来对重症急性胰腺炎（SAP）强调以非手术治疗为主的综合措施，营养支持具有十分重要的意义[2]。
临床医学研究与实践2021年4月第6卷第12期重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP ）是临床上常见的一种危急重症，该病起病急，致死率高，且常出现较多的并发症。
疾病早期患者的代谢、蛋白分解均处于一个较高的状态，机体对营养物质的消耗和需求都会大大增加，因此患者常有营养不良的症状出现[1]。
如果不能及时改善机体的营养状况，不仅会使患者出现多种并发症，严重时还会导致其出现系统性损伤和器官衰竭[2]。
临床上，常用肠内营养的方式对SAP 患者进行治疗，有研究显示，肠内营养可以有效地降低患者并发感染的发生风险和死亡率[3]，但对于肠内营养的启动时机尚未达成一致。
基于此，本研究以2016年6月至2020年6月于我院消化科治疗的62例SAP 患者作为研究对象，探究不同时机给予SAP 患者肠内营养对其预后的影响，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2016年6月至2020年6月于我院消化科治疗的62例SAP 患者，采取随机数字表法将其分为研究组和对照组，各31例。
研究组中，女性14例，男性17例；病因：胆源性15例，暴饮暴食6例，酒精性8例，其他原因2例；年龄24~71岁，平均年龄（44.69±3.55）岁；病程2~57h ，平均病程（31.26±4.08）h 。
对照组中，女性13例，男性18例；DOI :10.19347/ki.2096-1413.202112026作者简介：任树冬（1983-），男，满族，河北承德人，主治医师，学士。
研究方向：胰腺炎，上消化道出血。
重症急性胰腺炎肠内营养时机对患者预后的影响任树冬（北京怀柔医院，北京，101400）摘要：目的探究不同时机给予重症急性胰腺炎（SAP ）患者肠内营养对其预后的影响。
方法选取2016年6月至2020年6月于我院消化科治疗的62例SAP 患者，采取随机数字表法将其分为研究组和对照组，各31例。
肠内营养[关键词] 重症急性胰腺炎；肠内营养；全胃肠外营养[key words] severe acute pancreatitis; enteral nutrition; total parenteral nutrition重症急性胰腺炎是一种发病急、进展快、预后差、并发症多的消化系统急重症疾病，部分患者可因迅速并发全身炎症反应综合征及继之而来的多脏器功能障碍综合征而死亡。
由于sap发病时机体处于严重的高分解、高代谢状态而出现负氮平衡，加之传统治疗手段强调绝对禁食及胃肠减压，多数sap患者存在程度不同的营养不良及水、电解质紊乱，从而进一步导致其并发症增加，预后不良，因而合理的营养支持已成为sap综合治疗中的重要环节。
通过全静脉营养使肠道得以休息以减少胰腺外分泌曾经是控制sap进展的重要手段，然而近年来动物实验和临床研究均显示，长时间的tpn可导致诸多并发症的发生，例如使患者肠黏膜屏障功能严重受损，增加肠源性感染的机会以及加重胆汁淤积，使肝功能严重受损，影响蛋白质合成等。
随着对sap病理过程认识的发展和营养支持技术的进步，sap的营养模式已经发生了显著的改变，越来越多的临床医生认识到，在血流动力学和内稳态稳定后，即可通过空肠营养通道对sap患者实施肠内营养（enteral nutrition，en），只有当en不能实施时，才考虑采用肠外营养[2]。
本文回顾性分析了我院52例sap 患者不同营养支持疗法对sap病情和预后的影响，旨在探讨早期en支持在sap急性期实施的可行性和必要性。
现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择2007年1月~2010年12月经我院确诊为sap患者52例，其中，男34例，女18例，年龄28~65岁，平均46.8岁。
病因分类：胆道疾病29例，饮酒或暴饮暴食13例，高脂血症6例，特发性sap 4例。
诊断及分型参照2004年中华医学会消化病分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》标准。
SAP的肠内营养支持治疗
SAP的肠内营养相关指南
最新指南--2016
•Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)
•成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)
•Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438
2016 SCCM/ASPEN指南--L1a
•问题：急性胰腺炎的疾病严重程度是否影响特殊配方营养治疗的选择？
•基于专家共识，我们建议对于急性胰腺炎患者的初始营养评估应考虑疾病的严重程度，以指导营养治疗策略。
•由于病情严重程度可能迅速改变，我们建议对于喂养耐受性以及是否需要特殊营养治疗进行反复评估。
评估
•胰腺炎严重程度：BISAP≧3分，Ranson>3分，CT>7分•营养状况：营养风险指数NRS-2002>3分，
• NUTRIC评分>5分，总分10分
评估：2015 ESPEN 营养不良诊断标准
•诊断方法 1：BMI<18.5 Kg/m2；
•诊断方法 2：在无明确时间段内、体重非人为因素下降 >10%，或者 3 个月内体重下降 >5%；在此基础上，符合以下两点之一即可诊断。
• ①BMI<20 Kg/m2（年龄 <70 岁）或 BMI<22 Kg/m2（年龄 ≥ 70 岁）；• ②FFMI<15 Kg/m2（女性）或 FFMI<17 Kg/m2（男性）。
评估
•胃肠功能：
•胃排空能力、胃肠蠕动功能（肠鸣音），•胃肠道消化吸收功能，肠道血流灌注•血流动力学评估：
•血乳酸、MAP、血管活性药物
2016 SCCM/ASPEN指南--L1b
•问题：轻症急性胰腺炎患者是否需要特殊营养治疗？
•我们建议轻症急性胰腺炎患者不使用特殊营养治疗，如果能够耐受，应过渡到经口进食。
•如果发生意外并发症或7天内不能过渡到经口进食，则考虑进行特殊营养治疗。
2016 SCCM/ASPEN指南--L1c
•问题：哪类急性胰腺炎患者在入院后早期需要特殊营养治疗？•我们建议中度至重度急性胰腺炎患者留置经鼻或经口肠内营养管，一旦液体复苏完成后（入ICU 24-48小时内）即开始滋养型喂养，并逐步过度到目标营养。
•肠内营养开始时机：时间、血流动力学稳定、无禁忌症
2016 SCCM/ASPEN指南--L2
•问题：中重度急性胰腺炎患者开始早期EN时，选择哪种配方最适宜？
•我们建议重症急性胰腺炎患者开始EN时选择标准聚合物配方制剂。
现有证据虽然令人鼓舞，但尚不足以推荐重症急性胰腺炎患者应
用免疫增强配方EN。
•首选短肽类肠内营养制剂（百普力、瑞素）
•2012年国际指南协会（ICGC）胰腺炎营养治疗国际共识指南•2015年日本肝胆胰外科学会指南：急性胰腺炎的管理
2016 SCCM/ASPEN指南--L3a L3b
•问题：重症急性胰腺炎患者应当接受EN还是PN？
•我们建议需要营养治疗的重症急性胰腺炎患者优先选择EN而非PN。
•问题：重症急性胰腺炎患者应给予经胃喂养还是经小肠喂养？•我们建议重症急性胰腺炎患者可经胃或经空肠接受EN，因为两种途径在耐受性与临床预后方面并无差异。
•途径，结合临床经验，有不同的意见？
2016 SCCM/ASPEN指南--L4
•问题：对于EN不耐受的重症急性胰腺炎患者，有哪些措施可以提高EN的耐受性？
•基于专家共识，我们建议对于不能耐受EN的中重度急性胰腺炎患者，应采取相应措施改善耐受性。
•那些措施？胃肠减压，喂养速度，胃肠动力药
2016 SCCM/ASPEN指南--L5 L6
•问题：重症急性胰腺炎患者是否应给予益生菌治疗？
•我们建议接受早期EN的重症急性胰腺炎患者可考虑使用益生菌。
•问题：重症急性胰腺炎患者何时选择PN为宜？
•根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。
SAP肠内营养剂量
•急性炎症反应期
•营养支持目标纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质丢失减少到合理水平，不因过多营养给器官功能增加不适当的负荷
•热卡摄入1.0-1.1倍REE，或20-25kcal/kg/d或更低，氮量0.2g/kg/d •感染期
•重点提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质消耗减少到合理水平•热卡摄1.2倍REE 或25-30kcal/kg/d左右，氮量在0.2-0.4g/kg/d ，如果脂肪廓清良好，糖脂比例可达5:5。
•-------------循序渐进，逐步达标
SAP营养支持途径---经胃？经空肠？
SAP鼻肠管置入方法选择•1、床旁盲插法鼻空肠管置入术• 2、DSA下置入鼻肠管
•3、内镜下置入鼻肠管
•4、食管导航系统
•5、床旁超声引导下鼻空肠管置入术•6、PEJ（经皮内镜下空场造瘘术）•7、外科手术中置入
盲插法鼻空肠管置入 --复尔凯螺旋管
按鼻胃管置入术先将导管置入胃内，导管抽出胃液经pH值检测及听诊有气过水声以证实导管在胃内；
握住导管并保持轻柔的推进力，可随患者呼吸运动缓慢进管，导管在通过幽门时有一定阻力，通过后稍有落空感，继续置入至70~80 cm处，行pH值检测，若pH值＞7，则提示导管已进入十二指肠；
继续缓慢推送导管至105 cm以上。
置管后均行床旁腹部X线检查确认导管形态及头端位置情况。
DSA下置入鼻肠管
内镜下置入鼻肠管--进退有据
食管导航系统
超声引导下鼻空肠管置入
•置管前20分钟予甲氧氯普胺10 mg肌注。
•置管时患者取半卧位，由体表探查胃腔，明确胃腔各部分位置，胃腔若有强回声气体干扰，可先置入胃管行胃肠减压以减少胃腔气体，必要时可在置入鼻空肠管时注入生理盐水200 mL以协助检查；
•以Flocare螺旋型鼻空肠管经鼻带导丝置入胃腔，利用超声探头于体表探查胃腔并同时抽拉鼻空肠管，此时可见快速移动线性强回声，提示鼻肠管已经进入胃腔；
•送鼻空肠管至约70~80 cm时，超声探查幽门管位置，可见导管呈伸直位进入(无折返)的同时手感落空，则明确提示导管通过幽门进入十二指肠；缓慢推送导管，如未遇强阻力则可一直推送至105 cm以上。
超声引导下鼻空肠管置入
胃、十二指肠超声图像
PEG、PEJ（经皮内镜下胃、空肠造瘘术）
我们科室的鼻肠管置入--安吉简成
•1、子弹头鼻肠管140cm，10/12F
•2、胃复安肌注，15-45食道，45贲门，50
胃，50cm后充分利用肠道蠕动，顺势而为，
不可硬推
•3、在体外给予导管持续稳定推力，缓慢推
动导管前行，
•4、感知前方阻力后，耐心等待胃肠蠕动波
到来，随之阻力明显减小，顺势继续推进
导管，
•4、再遇阻力后重复上述过程，直至导管深
度达110cm。
总过程20-30分钟
鼻肠管置入验证
•1、PH值大于7
•2、打水10ml，快速回抽量小于3ml
•3、导丝拔出顺畅，外观无折痕
•4、腹部平片确认
总结：。
