2—医疗机构执业人员登记表(村卫生室版)

村卫生所室健康教育工作档案册档案册___________卫生院________村卫生所（室）总卷目一、组织管理卷二、上级来文卷三、计划、安排卷四、业务培训与指导卷五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏）六、传播材料卷（印刷资料、音像资料）七、经费开支卷八、评估、总结卷九、专项工作卷十、报表存根卷一、组织管理卷目录1、*卫生室概况一览表2、健康教育工作网络图3、健康教育工作中长期规划4、职责与制度（1）健康教育工作领导小组职责（2）健康教育专责人员岗位职责（3）村卫生室健康教育工作职责（4）健康教育工作管理与质量操纵制度（5）健康教育业务培训学习制度（6）健康教育工作例会制度5、人员与岗位（1）卫生室健康教育领导小组名单（2）卫生室健康教育专责人员登记表（3）社区单位健康教育联络员名单6、设施与设备（1）健康教育设备及器材登记表（2）健康教育培训（活动）场所登记表（3）健康教育宣传栏登记表（4）健康教育资料架登记表（5）其它类型宣传阵地登记表7、健康教育工作会议记录（1）健康教育工作会议汇总表（2）健康教育工作会议记录表8、其它二、上级来文卷目录（略）三、计划、安排卷目录*1、卫生室年度健康教育工作计划2、年度健康教育工作分解安排表四、业务培训卷目录1、专责人员参加业务培训情况登记表2、卫生室开展健康教育业务培训汇总表3、卫生室开展健康教育业务培训记录表4、卫生室同意上级单位业务指导情况5、卫生室对辖区单位业务指导汇总表6、卫生室开展健康教育业务指导记录表五、活动记录卷目录（一）健康教育宣传栏出刊情况*1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表2、健康教育宣传栏出刊记录表（二）公众健康咨询活动情况*1、公众健康咨询活动汇总表2、公众健康咨询活动记录表（三）健康教育讲座情况*1、社区健康教育讲座汇总表2、社区健康教育讲座记录表六、传播材料卷目录（一）印刷资料1、上级下发印刷资料登记表2、卫生院自编（制）印刷资料登记表*3、印刷资料发放汇总表4、印刷资料发放登记卡（二）音像资料1、上级下发音像资料接收登记表2、自制或者其它来源音像资料登记表*3、音像资料播放汇总表4、音像资料播放登记卡七、经费卷1、健康教育年度经费拨入情况2、健康教育年度经费开支情况八、评估、总结卷（一）健康教育调查评估1、辖区居民基本健康知识调查情况2、辖区居民基本健康行为调查情况3、公民健康素养调查情况4、其它（二）年度健康教育工作统计表（三）年度工作总结*1、卫生室年度健康教育工作总结2、健康教育活动专项工作总结3、其它九、专项工作卷1、科研课题2、健康管理项目3、论文发表十、报表存根卷1、年初报表：村概况一览表卫生室年度健康教育工作计划2、季度报表：健康教育宣传栏出版情况汇总表公众健康咨询活动汇总表社区健康教育讲座汇总表印刷资料发放汇总表音像资料播放汇总表3、年终报表：年度健康教育工作统计表卫生室年度健康教育工作总结（注：目录中带*的表单即为需要上报的报表）一、组织管理卷1、村卫生所（室）概况一览表备注：年初上报卫生院2、职责与制度（1）健康教育工作领导小组职责卫生室健康教育工作领导小组由村领导、各有关职能部门与业务部门负责人构成，全面负责卫生室健康教育组织领导工作：（1）组织制定本卫生室教育工作制度、内部管理制度与工作规划、年度工作计划等。

村卫生室门诊登记本填写模板一、登记本封面1. 卫生室名称：XX村卫生室2. 登记本类型：门诊登记本3. 登记起始日期：____年__月__日4. 登记结束日期：____年__月__日5. 登记人：____（卫生室医生姓名）二、登记本内页1. 患者基本信息栏（1）患者姓名：____（2）性别：____（3）年龄：____（4）身份证号：____（5）居住地址：____（6）联系电话：____2. 就诊日期：____年__月__日3. 就诊时间：上午/下午4. 就诊类型：初诊/复诊5. 病情描述：（1）主诉：____（2）现病史：____（3）既往史：____（4）家族史：____（5）体格检查：____（6）辅助检查：____6. 诊断：（1）初步诊断：____（2）确诊：____7. 治疗措施：（1）药物治疗：____（2）中医治疗：____（3）其他治疗：____8. 药品处方：（1）药品名称：____（2）剂量：____（3）用法：____（4）用药时间：____9. 健康教育：（1）生活方式指导：____（2）饮食指导：____（3）运动指导：____（4）复诊指导：____10. 下次就诊时间：____年__月__日11. 登记人签名：____三、注意事项1. 请按照模板要求填写，字体工整，信息准确。

2. 患者基本信息栏需填写完整，以便于后续查阅和追踪。

3. 就诊日期、就诊时间、诊断等关键字段不得空缺。

4. 病情描述、治疗措施、药品处方等栏目的填写应详细、准确，体现医生的诊断和治疗过程。

5. 健康教育栏目应根据患者具体情况给予相应的指导和建议。

6. 每次就诊结束后，医生应对本次就诊情况进行总结，并在登记本上签名确认。

以上模板仅供参考，实际填写时可根据卫生室的具体要求和实际情况进行调整。

希望对您有所帮助！。

2018年北京市在岗乡村医生个人信息更正登记表区：（公章）
2018年北京市在岗乡村医生个人信息登记表
1.所属市：
2.所属区：
3.教学点：
4.姓名：
5.性别（选项：男，女）：
6.身份证号：
7.执业证书（选项：乡村医生执业证书，执业医师，执业助理医师）：
8.执业证书编码：
9.学历（选项：小学，初中，高中，中专，大学专科，大学本科，硕士研究生，博士研究生，师承，其他）：
10.职称（选项：初级，中级，高级，无）：
11.单位类别（选项：村卫生室，社区服务站，社区服务中心，其他）：
12.工作单位：
13.手机号码：
备注：附带相关复印件： 1.身份证2.执业证书（如有执业医师或执业助理医师请一并复印，如无请单印乡村医生执业证书）3.学历证书（如有请复印）4.职称证书（如有请复印）。

2018年北京市乡村医生信息删除登记表
区：（公章）
附件4：
乡村医生照片信息采集时间安排表
区：
备注：请各区根据情况在2月1日-9日之间任意安排1天或半天，以教学点为单位统一进行照片采集工作。

村卫生室人员培训情况登记表填报单位（盖章）：广安区前锋中心卫生院
注：1、执业资格填写执业医师、执业助理医师、乡村医生等。

2、执业类别如为执业（助理）医师填写临床、口腔、公共卫生和中医（含中医、民族医、中西医结合）等。

如为乡村医生填写西医为主、中医为主和中西医结合等。

3、培训期间为开始培训到培训结束的期间。

4、培训结束考核情况为乡村医生培训完毕后经培训机构组织的考核是否合格。

5、此表由各县（市、区）卫生局报市（州）卫生局汇总。

审核人：董事填表人：董事填表时间：2010.8.13联系电话：2812504。

岳池县村卫生室（社区卫生服务站）普通门诊就诊信息登记
备注：医保协议管理的村卫生室（社区卫生服务站）必须将每日接诊的参保患者基本信息以及报销情况进行如实登记，每月底传辖区乡镇（中心）卫生院（九龙社区服务站传九龙社区卫生服务中心），由辖区乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心进行初审调查（电话核实）。

初审与调查核实应有登记记录，凡在随访中发现可疑骗保行为，应第一时间向医疗保障局报告。

村卫生室（社区卫生服务站）申报费用应由辖区乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心审核签字后，再由乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心代村卫生室（社区卫生服务站）与县医疗保险局结算。

附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。

4、登记号：即医疗机构代码。

按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。

（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质：只能填一个。

3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别：只能填一个。

6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质：只能填一个。

9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

10、服务对象：只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

服务对象动态变化记录表月份卫生监督对象数0-3岁儿童体检数0-6岁儿童计免数孕妇数产妇数高血压病人数糖尿病人数精神病人数65岁以上老年人数肿瘤病人数肺结核病人数其它疾病人数传染病人数死亡人数基线摸底数1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年底实际数高血压患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血压值日期血压值日期血压值日期血压值Ⅱ型糖尿病患者随访登记表第一季度第二季度第三季度第四季度姓名性别年龄住址电话其他联系人日期血糖值日期血糖值日期血糖值日期血糖值重性精神病患者随访管理登记表编号患者姓名性别年龄住址诊断监护人联系电话第一季度第二季度第三季度第四季度日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生日期动态监管医生65岁以上老年人登记表序号姓名性别年龄住址联系电话主要健康问题是否辅助体检备注0—6岁儿童体检建档花名册单位：序号姓名性别家长姓名出生日期联系方式家庭住址随访次数备注重点疾病社区管理肺结核病人管理情况登记表姓名性别出生日期住址电话诊断结果诊断机构诊断日期随访时间1 2 3 4注：具体随访内容按照记录手册填写。

201 年死亡人员资料登记表姓名性别年龄身份证号出生日期死亡时间死亡地点死亡原因生前病史备注法定报告传染病病人情况登记表姓名性别出生年月联系电话门牌号疾病名称诊断日期诊断机构随访情况结果备注注：病人资料由公共卫生科提供，责任医生负责做好随访及配合公共卫生科开展个案调查。

公共卫生信息收集与报告突发公共卫生事件报告登记表发生时间发生地点事件情况上报时间上报机构接收人员进展情况采取措施事件结果备注注：突发公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒、重大职业中毒、传染病菌种毒种丢失、重大化学毒物污染以及其他严重影响公众健康的事件。

村卫生室公共卫生信息月报表常住人口数健康档案健康教育65岁以上老年人保建慢性病管理重性精神疾病管理疫情处理情况当月新建档人数累计建档人数当月新建电子档案数累计建立电子档案数当月更新宣传栏期数当月印发健教资料数公众健康咨询健康知识讲座累计建档人数当月免费体格检查人数当月免费空腹血糖检查人数当月免费血常规检查人数高血压糖尿病当月其它慢病服务人次数累计重性精神疾病患者建档人数当月随访人次数当月随访显好人数辖区内当月报告传染病数辖区内当月处理传染病数当月开展活动次数当月参加人数当月开展活动次数当月参加人数累计高血压患者建档人数当月随访人次数当月随访血压达标人数累计糖尿病患者建档人数当月随访人次数当月随访血糖控制人数团队：年月日此表于每月30日前上报。