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中新网7月11日电据国家安全监管总局网站消息，《吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告》日前已经国务院批复结案，今天发布。
《报告》披露，吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
全文如下：吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。
未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查；未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。
2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。
没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。
严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。
在工程建设期间违反法定的基本建设程序；为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料；企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查；未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案；未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通；未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。
6月14日被批准逮捕。
2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。
6.3吉林德惠火灾事故小隐患引发的大事故——6·3吉林德惠火灾事故安全经验分享材料大家都知道，6月3日发生在吉林省德惠市宝源丰禽业公司的一起火灾事故，导致上百人死亡。
目前事故直接原因已经查明，就是一个员工更衣室的电气线路短路，引发的火灾。
谁曾想到这样的一起重大事故，起因是和生产业务毫无关系的更衣室电路问题。
这充分说明了“只有小事故，没有小隐患”的真理。
下面，我为大家介绍这起事故情况，共同吸取事故教训。
一、事故经过2013年6月3日清晨，吉林宝源丰禽业公司发生火灾，到上午10时火势基本被控制住。
事故共造成121人遇难，77人受伤的严重后果。
事故发生后，企业法人代表已被控制。
由国务院成立特别调查组负责事故原因的调查工作。
二、事故原因据中央电视台新闻报道，吉林宝源丰禽业火灾事故直接是该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
目前调查组正对相关责任展开深入调查。
三、事故教训通过这起事故，提示我们在组织生产过程中要注意以下几个方面：1.强化风险辨识，必须对生产过程中存在的风险进行充分评估，特别是，不能放松生产辅助和生活用电的管理，现在好多电气元件老化严重，线路超负荷工作，都是严重的事故隐患，必须采取有效的消除或消减措施，真正使安全环保风险实现可控、受控。
2.落实监管责任，加大对生产过程的监督力度。
这次吉林德惠的事故之所以能造成如此多的人员死亡，主要原因是氨气泄漏助燃，部分人员就是因为直接吸入氨气导致死亡的。
置业公司下属的炼油厂和轻烃厂也使用氨气做冷却剂，相关单位一定要做好氨气使用过程中的管理，及时消除不安全隐患，采取多种有效的防护措施，避免生产过程中出现事故。
3.狠抓关键环节、要害部位、特殊时段管控，要加大对炼油厂、轻烃厂、特石集输站，以及多种经营企业、外部施工队伍等重点部位的安全监管力度，确保万无一失；要认真落实要害部位的安全防范措施，坚决杜绝事故发生。
2013年吉林宝源丰禽业公司液氨泄漏爆炸事故（另附百人死亡特大事故清单）(2013-06-04 13:15:03)转载▼分类：事故案例标签：安全生产特大事故2013年6月3日清晨6点06分，位于吉林省德惠市米沙子镇的宝源丰禽业有限公司，突然发生火灾，当班人员被困。
截至6月4日10时，已造成120人遇难，60名伤员被送往医院，其中15位是重症，8位属危重。
吉林省消防等部门说，事故是因厂房液氨泄漏引发爆炸起火（最新消息说，官方对先起火还是先爆炸还没有定论）。
据专业人士介绍，国内甚至国际上工业制冷普遍采用液氨作为制冷剂，液氨无论是在成本还是转换效率方面都是相对最优的选择，但液氨的危险性也相当大，有毒而且易爆，运行维护过程中需要加倍小心。
这起事故作为一次死亡白人以上的非煤矿事故，在我国HSE管理发展史上书写了沉重的一笔。
以下为全球近60年来一次死亡百人以上的火灾事故，另附我国建国以来一次死亡百人以上的煤矿事故，经济发展的同时务必重视安全生产是创建和谐社会的具体实践，企业做好HSE管理工作是对员工的最基本承诺。
最近50年全球一次百人以上死亡火灾事故：1、1942年11月28日，美国波士顿市椰林夜总会火灾，死亡492人；2、1943年3月6日，日本北海道电影院火灾，死亡200人；3、1946年12月7日，美国佐治亚州亚特兰大市温克夫饭店火灾，死亡223人；4、1955年4月，日本神奈川县樱花街车站电气火灾，死亡106人；5、1955年，日本横滨市圣母园养老院火灾，死亡100人；6、1961年12月17日，巴西尼泰罗伊市大剧院北美大马戏团在演出中失火，死亡223人；7、1963年11月9日，日本横滨市火车站火灾，死亡126人；8、1967年5月22日，西班牙布鲁塞尔市伊诺巴西温百货店火灾，死亡325人；9、1971年12月25日，南朝鲜汉城市大然阁饭店火灾，死亡163人；10、1972年5月13日，日本大皈市南区千日百货商场火灾，死亡118人；11、1973年2月2日，巴西圣保罗市焦鲁玛大楼火灾，死亡179人；12、1973年11月19日，日本熊本市大洋百货店火灾，死亡103人。
宝源丰禽业火灾事故案例分析一、事故概述宝源丰禽业是一家位于中国的大型禽业公司，主要从事家禽饲养、加工和销售业务。
在过去几年中，公司一直在积极扩大规模并提升生产能力，以满足市场对禽肉产品的需求。
然而，今年发生了一起严重的火灾事故，导致公司遭受了巨大的损失，并对员工和当地社区造成了严重影响。
事故发生在一天的夜晚，当时公司的饲养场和加工厂都在正常运营。
据目击者称，火灾是在深夜时分爆发的，火势蔓延迅速并对公司的主要生产设施造成了严重损毁。
消防队员迅速到达现场并展开救援，但由于火势过大，他们很难控制住整个事态，直到几个小时之后才将火势完全扑灭。
尽管在事故中没有人员伤亡，但公司的生产设施和工作场所遭受了严重损毁，导致数百名员工失去了工作。
二、事故原因分析在事故发生后，宝源丰禽业迅速展开了内部调查，并联合当地政府和公安机关一起进行了详细的现场勘查和调查取证。
最终，他们确定了火灾的起因是由于公司加工厂的一个电气设备故障引发了火灾。
据初步调查结果显示，事发之前，加工厂的一个老化的电气线路出现了短路，导致火花冒出并点燃了周围的可燃物质。
由于当时加工厂内的环境湿度较高，加之禽类加工过程中产生大量的脂肪油和脂肪酸，这些可燃物质迅速引起了火势蔓延，最终形成了大火。
除了电气设备老化引发的故障外，宝源丰禽业的内部调查团队还发现了一些其他潜在的事故原因。
首先，公司的防火设施和灭火设备存在一定的缺陷，没有能够及时有效地控制事故发生后的火势蔓延。
其次，公司的员工安全意识较弱，并且在火灾发生时并没有按照应急预案进行逃生和疏散。
三、灾后处置及救济工作面对这场严重的火灾事故，宝源丰禽业的管理层迅速展开了全面的灾后处置和救济工作。
首先，他们成立了一个专门的灾后救援指挥部，负责全面协调和组织灾后处置和救援工作。
同时，公司还积极与保险公司和相关部门进行了联系，争取了一定的保险理赔和政府的救济资金。
除了对公司自身的灾后处置，宝源丰禽业还积极向员工和当地社区提供了帮助。
6·3吉林德惠禽业公司火灾事故
1 事故介绍
2013年6月3日6时，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故。
该事故造成121人死亡，77人受伤。
直接经济损失1.82亿元。
2 事故原因
该事故直接原因已初步查明：该公司厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物，火势蔓延和燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄露，介入了燃烧。
2.1致死原因
据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。
轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。
严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。
吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。
5.1 组织调查
事故发生后高检院立即派员赶赴德惠特别重大火灾事故现场,吉林省、长春市、德惠市三级检察院也介入事故调查,相关责任人已被控制。
5.2 调查结果
经调查认定，事故发生的直接原因是：宝源丰公司主厂房部分电气线路短路，引燃周围可燃物，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸。
管理上的原因是：吉林德惠市宝源丰禽业有限公司存在安全生产管理上极其混乱、安全生产责任严重不落实、安全生产规章制度不健全、安全隐患排查治理不认真不扎实不彻底等问题，且没有开展应急演练和安全宣传教育。
事故初期，该公司紧急疏散不力、车间安全出口不畅等问题也十分突出。
地方消防部门安全监督管理不力，建设部门在工程项目建设中监管缺失，安全监管部门综合监管不到位，地方政府安全生产监管职责落实不力。
6．处理结果
长春市公安消防支队净月消防大队长吕彦东，德惠市公安消防大队防火参谋高伟，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长刘真祥，宝源丰公司董事长贾玉山，宝源丰公司总经理张玉申等19人移送司法机关处理。
给予吉林省副省长兼公安厅厅长黄关春记大过处分。
给予长春市市委副书记、市长姜治莹（副省级）记大过处分。
给予吉林省公安消防总队总队长李树田记大过处分。
给予吉林省公安消防副总队长刘军降级、党内严重警告处分。
给予长春市副市长李祥降级、党内严重警告处分。
给予长春市公安消防支队党委书记、政委赵子魁降级、党内严重警告处分。
给予长春市公安消防支队支队长王喜春撤职、撤销党内职务处分。
给予德惠市委书记张德祥撤职处分。
给予德惠市长刘长春撤职、撤销党内职务处分。
给予德惠市委常委、副市长王涛降级、党内严重警告处分。
给予德惠副市长兼公安局长王华安撤职、撤销党内职务处分。
为什么该企业发生事故后造成如此众多的人员伤亡：
该企业1万多平米的全封闭厂房居然没有完善的消防设施，全厂房有六座大门，火灾时仅有更衣室和冷冻车间的门能开启，其余的门全被锁死，堵死了员工逃生之路。
上班后几乎把所有的大门都锁上，据说是为了防止工人外出、顺手牵羊。
据幸存者说，事发车间仅一个侧门打开，其他被反锁。
蔓延迅速：3分钟便烧遍整个车间
据现场工人讲述，事故发生时，车间仅有一个侧门打开，而其他出入口均被反锁。
据悉，事发工厂平时为方便管理，上班时间会将大部分车间门关闭，以防止随意走动扰乱工作秩序。
生还者封岩说，她来到宝源丰禽业有限公司一个多月了，负责禽类产品的分割、包装。
“平时大家就走更衣室一个通道。
见过消防通道，但是从来没走过。
”
同时，由于发生爆炸，火势蔓延迅速。
有工人告诉记者：“大火仅用了3分钟便烧遍了整个车间。
”疏散混乱：逃生者漆黑中互相踩踏
44岁的夏维刚在厂房外做搬运工作，听说着火了就和工友一起去厂房门口救人，后来因脸部灼伤被送到长春市中心医院治疗。
他在医院对记者说：“厂子很少做安全方面的教育和培训。
”他告诉记者，新来的员工根本不知道逃生路线,所以这次逃出来的多为老员工。
事发时，39岁的该公司女工国燕听到“咔吧”一声，有人大喊“着火了”，看到前面的车间通红一片，灯随即灭了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。
已在该公司工作3年多的国燕说：“我立即往外跑，由于知道起火门被堵死，我就向羽毛粉车间方向跑，人都往这涌，人挤人、人压人，我摔倒了，只能摸着拼命往前爬，靴子被踩丢了，也顾不上了，好不容易，最终从车间东面逃了出来……”出来后，她跑到了离公司不远的102国道米沙子收费站附近。
她在等她的伙伴们，但目前一个也没找到。
幸运逃生的王秀娟回忆：“在通道里大家都摔倒了，你压我我压你的，乱成一片，全是爬出来的，强(撑着)爬出来的。
”
液氨凶猛：主要致死原因是氨气中毒
据现场医护人员介绍，受伤致死的原因有烧伤、氨气中毒等，其中致死最主要的原因是氨气中毒引发的呼吸道水肿。
轻度吸入氨中毒表现有鼻炎、咽炎、气管炎、支气管炎。
严重吸入中毒可出现喉头水肿、声门狭窄以及呼吸道黏膜脱落，可造成气管阻塞，引起窒息。
吸入高浓度可直接影响肺毛细血管通透性而引起肺水肿。
管理不善：液氨查漏是否到位值得怀疑
液氨，又称为无水氨，是一种无色液体，有强烈刺激性气味，极易气化为气氨。
因为氨的临界温度为132.4℃，低于此温度只要予以适当压力即可将其液化。
氨作为一种重要的化工原料，应用广泛，为运输及储存便利，通常将气态的氨气通过加压或冷却得到液态氨。
但液氨具有腐蚀性，且容易挥发。
按照规定，大型液氨制冷设备须24小时巡视，使用查漏设备检查的，工厂须1小时查漏1次并记录。
据报道，发生氨泄漏的常见原因有管理不善，工人违章操作，设备、容器陈旧，管道破裂，阀门损漏，钢瓶或贮槽、贮罐爆炸，运输不当，贮罐暴晒等。
吉林宝源丰禽业有限公司火灾事故发生后，人们不禁要问，该公司液氨查漏工作做到位了吗?。
