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围手术期栓塞风险评估表
目前主诊断：
拟手术名称：
风险级别：
▲分值的高低与心脑血管栓塞成正相关。
心脑血管栓塞可导致心肌梗塞、脑梗死，严重者可致死致残。
即使不行手术，分值越大心脑血管栓塞风险越高；如需手术，因手术时间、术前禁食、术中麻醉、术后出血、水电解质平衡紊乱、感染、止血药应用等情况极易诱发原有或潜在的疾病恶化，心脑血管栓塞风险更高。
防范风险措施：
1、大于45岁的择期手术病人，应在开具手术通知单前进行风险评估，由术前麻醉医师会诊时监督。
未评估的（未见本评估表）暂停手术，报告医疗不良事件。
2、预防性处置：2-1低危组病人要控制危险因素，加强健康教育管理。
2-2中危组病人要积极控制危险因素并完善血管B超、头颅CT/MRI、踝臂指数、肌钙蛋白等检测，完善风险告知。
可给予他汀类药物稳定斑块，对伴有房颤的病人，术前术后需有效抗凝。
2-3高危组病人应积极控制风险因素，完善2-2条中检查、告知并给予抗血小板聚集/抗凝、稳定斑块的治疗；如预期手术出血风险较大，术前应桥接治疗，必要时专科会诊处理。
3、中高危组病人手术应由“熟练程度”好的手术医生操作，减少损伤、出血、缩短手术时间。
4、麻醉医生应保障维持血压、容量稳定，保证足够的心脑灌注，尤其是对高危组病人必须进行有创监测。
5、评估人资质应为主治医及以上。
评估人签名：日期：年月日时分。
1．患者病情评估工作应由三级及以上护士完成。
2．普通患者病情综合评估应在24 小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
3．通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
4．病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
5．各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。
6．评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。
7．各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。
8．护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。
围手术期是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止（包括手术前、手术中、手术后），时间约在术前5－7天至术后7－12天。
一、手术前期病人评估及护理1．手术前期病人的评估：（1）一般资料。
（2）既往史及健康状况。
（3）病人心理状况进行评估。
（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。
（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。
2．手术前期准备：（1）对病人的病情、诊断、手术方法、效果以及可能发生的并发症，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合。
（2）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。
（3）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。
（4）预防感染：预防性使用抗菌药物。
（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前一夜肥皂水灌肠。
（6）补充热量、蛋白质和维生素。
3．手术晨护理：测量生命体征并作好记录，注意有无异常。
检查皮肤及胃肠道准备，准确及时给以麻醉前用药，进手术室前排空尿液，必要时留置尿管，取下假牙、发卡、饰品，将病历、X片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。
二、手术中期护理1．认真执行三方查对制度，建立静脉通路。
遂川县人民医院围手术期患者护理质量管理规范护理部2016年12月目录1、围手术期患者护理常规及技术规范2、围手术期患者护理评估制度和处理流程及应急预案3、围手术期患者护理评估表4、围手术期患者护理质量检查标准一、围手术期患者护理常规及技术规范㈠、围手术期患者护理常规术前护理1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。
2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。
以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。
4.手术前协助患者做好各项检查。
5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。
6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。
7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。
术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环境。
9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。
10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。
12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。
13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量体温、脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及时通知医生。
14.嘱患者夜间零时开始禁食水。
手术当日护理1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交给家属保管，带腕带。
2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。
3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。
4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防护理不良事件的发生。
围手术期管理质量评分表病历号：时间：参加质控人：项目考核要求扣分标准扣分术前管理45分1、术前住院日≤3天；2、病历书写规范、及时；3、三级医师查房规范；4、各种辅助检查报告回；5、手术指征明确；6、手术人员资质符合要求；7、按规范进行术前讨论；8、主刀医师亲自查看病人，进行术前谈话；9、规范签署各种知情同意书；10、按要求完成手术审批；11、按要求完成手术风险评估；12、按要求完成术前访视，麻醉前准备充分；13、择期手术术前一天、急诊手术随时送达手术通知单；14、术前准备：专科准备及输血、特殊设备、仪器、药品；15、抗菌药物在规定时间输入；16、按规范完成手术安全核查、病人交接。
1、每增加一天扣0.5分；2、书写超时扣2分/项；3、未完成扣2分；4、缺一项扣1分；5、不明确扣5分；6、不符合要求扣10分7、未完成扣5分；8、未完成扣5分；9、未签署扣5分；签署不规范扣2分/项；10、完成扣5分；11、未评估扣2分；12、未访视扣2分，准备不充分扣5分；13、未送达扣2分；14、缺一项扣2分；15、不规范扣1分；16、未完成扣5分；术中管理30分17、改变手术方式取得患者家属书面知情同意；18、各种手术、麻醉意外处理及时，措施正确；19、术中用药、输血正确；20、术中体位正确、保暖措施到位；21、标本送检及时，登记完整；22、器械、敷料清点、记录无误；23、内置物标示、粘贴无误。
17、未取得患方知情同意扣5分；18、处理不及时、措施不正确扣5分；19、不正确扣5分；20、未做到扣2分；21、不及时扣2分，遗失标本扣5分；22、未做到扣5分；23、未做到扣1分术后管理20分24、手术室医护人员护送患者回病房，向接诊护士交接清楚病情并经同意后方能离开；25、麻醉医师、手术室护士在术后24小时内完成术后访视；26、麻醉复苏设施完善；27、术后诊疗护理措施正确；引流物管理完善、拔出及时；28、及时规范书写各种记录；29、及时完成医患沟通；30、并发症发现及处理及时；31、按规定做好术后查房。
医院手术室围手术期管理手术后护理一、手术后期患者的评估及护理（一）评估1.麻醉恢复情况。
2.身体重要脏器的功能。
3.伤口及引流物情况。
4.情绪反应。
（二）护理问题1.焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。
2.自我形象紊乱：与手术有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与术后禁食、呕吐有关。
4.躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。
5.自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。
6.活动无耐力：与手术创伤、机体代谢负氮平衡有关。
7.腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。
8.尿潴留：与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。
9.有感染的危险：与手术有关。
10.清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。
11.低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。
12.疼痛：与手术创伤有关。
13.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。
14.潜在并发症：出血、感染等。
（三）护理措施主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。
1.术后患者体位：全身麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。
腰麻患者术后去枕平卧6h，硬膜外麻醉患者平卧4～6h。
麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°～30°头高脚低斜坡卧位，如患者伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20°，头部和躯干同时抬高15°的体位。
腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧位或仰卧位。
2.生命体征的观察：大手术后一般每15～30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。
后可改为每60min测量一次。
小手术后可每1～2h测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4h一次。
体温一般为每2～4h测量一次。
3.正常生理功能的维护。
（1）维持呼吸功能，保持呼吸道通畅，及时吸痰。
有呕吐物时立即清除、给氧。
如发现患者烦躁不安、鼻翼翕动、呼吸困难，应查明原因，尽快处理。
