医疗保险管理工作制度模版

第 1 页 共 15 页 医疗保险管理工作制度范文

第一章 总 则

第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。

第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。

第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。

第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。

第二章 工作职责

第六条医疗保险管理工作的主要职责有：

（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；

（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；

（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；

（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；

（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；

（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作； 第 2 页 共 15 页 （七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；

（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；

（九）做好医疗保险相关统计工作；

（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。

第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。

第三章 工作流程

第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。

第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：

（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。

（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。

门诊医疗保险管理制度

一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。

二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。

三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。

四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。

五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。

六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。

城镇基本医疗保险门诊统筹政策

1城镇职工

（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。

（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。

（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

2城镇居民

城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

3不享受门诊统筹待遇

以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：

（1）在签约定点之外的就医的； （2）应当从工伤保险基金中支付的；

（3）应当由第三方负担的；

（4）应当由公共卫生负担的；

（5）享受门诊慢行大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇；

医疗保险基金管理制度

一、责任单位

医疗保险管理办公室财务办

二、责任人

责任人：吴天成；承办人：邹志平

三、承办事项依据

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。

四、承办事项所需的要件

1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。

通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。

2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。

统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。 五、办理程序

（1）基金收入环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。

（2）基金支付环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。

财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。

(3)基金核算

①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。

医疗保险工作管理制度

一、 遵照国家有关医疗保险法律、法规和行政规章，并严格执行我市基本医疗保险政策。

二、 设立企业的医疗保险领导机构、配备专职工作人员，并明确管理职责。

三、 建立医保工作例会制度，对医保工作及时总结，对存在的问题及时分析并提出改进措施。

四、 严格执行医疗保险协议，认真执行国家、省基本医疗保险用药目录，提高基本医疗保险药品品种备药率，甲、乙类药品种类占所售药品的比例不低于65%。

五、 保证营业时间内至少1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格。

六、 为参保职工提供符合医保政策规定的质量合格、价格合理、安全有效的药品、不得冒名顶替购药，更不能以物代药，应按性别、年龄售药，一次购药同类药品不得超过3种，普通病一次购药限额200元，不得分解处方。

七、 医保计算机系统由专人管理，定期维护，保证信息传输通畅、完整、准确及时。

八、 免费为参保职工的医保卡充值，免费提供小创伤包。

九、 设立医疗保险咨询台和投诉台，为广大参保职工提供优质服务并接受其监督。在营业殿堂明示服务公约，公布监督电话和设置顾客意见簿。

十、 制定医保政策学习计划，并积极宣传各项医保政策。

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