医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)
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医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表) 附件1：
受理号______________
医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）
申请日期： 年 月 日
医疗机构
第一名称 法定代表人
（主要负责人）
《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生
行政部门
校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止
地 址
邮 编 电 话
床 位 数 传 真
诊疗科目
接诊时间
所有制形式 机构类别
发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品
□网络
□其他 广告时长
（影视、声音） 秒
提交申请
材料目录 1.医疗广告成品样件（附后，共 页）
2.《医疗机构执业许可证》复印件
经办人 联系电话
医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章
年 月 日
申请受理号______________
医疗广告成品样件
提交日期： 年 月 日
广告主情况 第一名称
地址
机构类别 执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人） 联系电话
拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其他
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章） （审查机关盖章）
注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
附件2：
医疗广告审查证明
医疗机构
第一名称
《医疗机构执业
许可证》登记号 法定代表人
（主要负责人）
诊疗科目
地 址
接诊时间 联系电话
广告发布媒体类别 广告时长
（影视、声音） 审查结论 按照《医疗广告管理办法》（国家工商局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布）的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）。
本医疗广告申请受理号：
本审查证明有效期： 自 年 月 日至 年 月 日止
医疗广告审查证明文号： （ ）（中）医广【 】第 - - 号
注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（审查机关盖章）
年 月 日
注 意 事 项
1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：
审查机关联系方式：
附件3：
编号
医疗广告审查不合格通知书
医疗机构第一名称
拟发布媒体类别 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外
□印刷品 □网络 □其他
医疗广告审查不合格的原因
按照《医疗广告管理办法》（国家工商行政管理总局、卫生部令第26号，2006年11月10日发布），经审查，你单位申请的医疗广告（受理号为： ）不符合 规定，不得发布。
（审查机关盖章）
年 月 日
