脑干病变的临床要点

脑干病变的眼部症状、M RI 、CT 、病理临床分析耿　虹　和姬苓　杨巧莲　刘　丹摘　要　目的:脑干病变与眼部症状的关系。

方法:对39例脑干病变患者的M RI 、CT 及部分病理的临床分析。

结果:眼球垂直注视麻痹,会聚麻痹对中脑病变有定位意义;核间性眼肌麻痹对中脑、脑桥病变有定位意义;眼球水平运动障碍,双侧凝视麻痹对脑桥病变有定位意义;延髓病变无眼球运动障碍;眼球震颤对脑干病变诊断有一定意义。

结论:眼部症状对脑干病变有诊断意义;M RI 对脑干病变定位、定性有价值,CT 对脑干病变诊断有局限性;病理对脑干病变定性准确。

关键词　脑干病变　眼部症状　M RI C T 病理 作者单位:014010　包头医学院病理教研室(耿虹);包头医学院附院神经内科(和姬苓,杨巧莲,刘丹) 脑干汇集多种支配眼球运动神经及引起眼球震颤相关结构。

因而临床上出现眼球运动障碍、眼球震颤,结合M RI 、CT,对各种原因引起不同部位的脑干病变能及时做出诊断,部分经病理证实准确判定脑干病变性质。

我们观察39例脑干病变患者现报告如下。

临　床　资　料1.一般资料:本组39例脑干病变患者为1983～1998年我院住院病人,其中男25例,女14例。

年龄17～73岁,平均年龄58.6岁。

既往患高血压18例,糖尿病9例。

本组39例中,中脑病变4例,中脑、脑桥病变5例,脑桥病变28例,延髓病变2例,其中出血4例,梗塞27例(其中腔隙性梗塞18例),肿瘤2例,炎症3例,多发性硬化3例。

39例中,死亡8例,其中出血2例,梗塞3例,肿瘤2例,炎症1例。

本组尸检5例,其中肿瘤2例,炎症1例,出血1例,梗塞1例。

2.眼部症状:脑干病变眼部症状多见眼球运动障碍及眼球震颤。

不同部位的脑干病变眼球运动障碍临床上表现形式也不同,眼球震颤在脑干病变中多见。

脑干病变与眼部症征见表。

3.M RI 、CT 检查:本组M RI 检查36例(含5例CT 正常)其中梗塞27例(腔隙性梗塞18例,多发性梗塞4例),胶质瘤2例,脑干脑炎3例,多发性硬化3例,出血1例。

脑干病变脑干内有第3-12对脑神经核，以及上行和下行的神经纤维传导束。

脑干病变的最大特征是交叉性瘫痪，即病灶同侧损伤平面脑神经瘫痪，对侧损伤平面以下中枢性瘫痪。

这是由于病变累及同侧的脑神经运动核或其纤维，以及未交叉的锥体束所致。

脑干被盖部病变以脑神经瘫痪明显，脑干基底部病变则以肢体瘫痪明显。

瘫痪的肢体可伴有感觉障碍。

脑干比较狭小，组织致密，病变有时损害两侧，或起自一侧而蔓延至对侧，故临床上病人有时表现为双侧神经和双侧肢体均有症状。

引起交叉性瘫痪的病变有脑干肿瘤、脑干性脑炎、脑桥出血和脑干梗死。

一、脑干肿瘤缓慢发生交叉性瘫痪且逐渐加重的病例，提示脑干肿瘤的可能。

本病可见于任何年龄，5~30岁发病者占73%，主要为神经胶质瘤，其次有血管瘤、囊肿、畸胎瘤、转移性肿瘤。

临床症状包括一般症状和局部症状两部分，前者主要体现为头痛、性格改变、情绪变化等，后者随肿瘤部位而异，早期症状及具体脑神经损害出现的先后次序有助于确定肿瘤的部位。

肿瘤常起于脑桥一侧，最早出现的症状是一侧眼球内斜，或面肌瘫痪，或面部麻木，乃由于第6或第7或第5脑神经核受损所致。

部分病人的首发症状是够音困难、喝水反呛或吞咽困难，检查可见软腭提升不佳、咽反射迟钝，提示病变起自延髓，损害第9、10脑神经运动核，此种情况曾被误诊为食管憩室或食管癌，其后病人的对侧肢体或双侧肢体逐渐无力，出现锥体束征。

瘫痪多为轻度，伴有或不伴有感觉减退。

不少病人出现眼球震颤和共济失调，这是由于脑干内与小脑联系的神经纤维也被累及。

起自中脑的的肿瘤少见，病人出现眼球向上或向下注视困难，乃因病变损害中脑的上丘或下丘所致。

脑干肿瘤并非少见，约占颅内肿瘤的15%~20%。

大多起病徐渐。

典型症状为多脑神经麻痹，运动、感觉长束和小脑联系纤维障碍，以及晚期的颅内高压症。

脑干肿瘤的诊断较难，下列几点可供参考：（1）幼年患者；（2）早期或首发症状提示脑干损害；（3）病程发展中始终有脑干损害征；（4）进行性病程，有时可暂时缓解；（5）颅内压早期病例不多（约占1/10）;（6）脑脊液大多正常；如侵犯脑膜，白细胞可增多；（7）气脑造影的典型改变为中脑导水管与第四脑室呈弧形向后上衣位，脑桥池变窄；（8）CT由于组织分辨率低，加之颅后窝伪影的影响，常与脑干梗死、脑炎、脱髓鞘疾病相混，极易造成漏诊或误诊；（9）MRI对于脑干肿瘤的诊断及预后评估有较大的意义，主要表现为脑干增粗、信号异常、占位效应、基底动脉包绕征、脑积水、脑水肿等。

脑干梗塞的临床表现与综合影像诊断摘要】目的为充分了解脑干梗塞的临床与综合影像表现的相关性，对100例脑干梗塞的CT、MRI表现进行系统的分析。

方法所有病例均行CT、MRI检查，少数患者行MRA检查。

结果脑干梗塞患者中具备典型交叉性麻痹者少。

桥脑梗塞则有不同特点，其中交叉性麻痹24例;四肢瘫6例;纯偏身感觉障碍8例，4例伴肢体共济失调;偏瘫并偏身感觉障碍而无明确脑神经麻痹4例。

桥脑梗塞表现的共济失调与病灶同侧，亦可为对侧。

结论诊断脑干梗塞特异性检查是MRI，可发现超急性期的脑干梗塞，阳性率达95.8%，阴性结果与MRI检查时间过早有关。

临床考虑脑干梗塞，应及早做MRI检查；CT检查明显逊色于MRI，随着MRI设备及扫描技术的发展，脑干梗塞MRI检查结果与临床呈现明显的对应性。

【关键词】脑干 CT MRI以往我们认为脑干梗塞较为少见，随着影像设备的更新，使得临床表现与影像表现进一步统一，脑干梗塞已为临床医生所熟知。

脑干包括中脑、桥脑、延髓，是颅神经核团及传导束较密集的部位，发生梗塞后的临床表现复杂多样。

中脑和延髓血供分别有willis环和脊前动脉沟通两侧，侧枝循环十分丰富，发生梗塞的概率较小。

桥脑由基底动脉分支—桥脑动脉供血，属于终末支，且分支很少，是脑干梗塞最常见的部位，国内报道占80.25%左右。

基底动脉及其分支的粥样硬化和血栓形成使动脉血管管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足引起的局部脑干组织坏死。

随着CT、MRI进一步普及，脑干梗塞的临床诊断率明显提高。

但对脑干梗塞早期的临床特征及影像表现的对应性尚缺乏系统全面的分析。

我们选择2010年1月～2011年10月本院确诊的脑干梗塞100例，对比分析其临床与CT、MRI特点，主要了解临床与影像表现的相关性，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料脑干梗塞100例患者中，男63例，女37例。

年龄41～93岁，平均61.63岁，≥50岁者73例。

其中延髓梗塞22例，脑桥梗塞42例，中脑梗塞32例。

大脑病变的定位诊断大脑半球病变的临床表现一般症状：意识与精神活动障碍；失语症;失用症；失认症；偏瘫；癫痫发作；偏身感觉障碍；偏盲；等等。

定位症状：额叶（P。

187—192）；顶叶（P。

192-194)；颞叶 (P.194—195）；枕叶（P。

195-199）；岛叶（P。

119）；边缘叶（P.199-);基底神经节（P.199)；胼胝体(P.200)；内囊(P201-202）。

额叶病变的定位诊断一、额叶背外侧面病变的定位诊断（一）额叶背侧部皮质及皮质下病变的诊断要点:1.运动障碍是主要的症状；2。

瘫痪大都由弛缓性过渡到痉挛性；3.单瘫（皮质病变）或偏瘫(皮质下病变）；4.肌张力减低（4区病变)或肌张力增高(6、8区病变）；5.早期、剌激性病变→癫痫发作，破坏性病变→瘫痪。

（二)运动区病变的定位诊断：1.运动障碍：(1）癫痫发作：额叶病变的定位诊断（运动区）I．局限性运动性癫痫(I）完全性贾克森氏癫痫（局部→全身)(II）不完全性贾克森氏癫痫（仅限于局部）II．全身性癫痫大发作（I）无先兆(II)有先兆I) 反转性发作（头眼向对侧转动）继大发作，病变在 6、8 区（头转→全身抽)II）先为头部相继出现身体向对侧旋转，而后扩延为全身大发作，病灶在6区头、身转→全身抽III)先有意识障碍，相继出现全身性癫痫大发作，病灶位于额叶的更前部（额极部）昏迷→全身抽III.瘫痪发作（抑制性发作）（2）瘫痪：上肢单瘫；下肢单瘫；中枢性面瘫；面肌与上肢瘫；皮质性偏瘫；皮质性截瘫（旁中央小叶性截瘫）皮质性三肢瘫（旁中央小叶性三肢瘫）2。

反射异常：即出现所谓的“锥体束征”(1）病理征阳性.自皮质至第五腰髓锥体束任何部位的病变都可出现（2）病变对侧深反射亢进（急性期减低或消失）（3）病变对侧浅反射减弱或消失（4)出现踝阵挛、髌阵挛、腕阵挛●(三）运动前区病变的定位诊断● 1.运动障碍:●特点（1）病变对侧上下肢出现一过性上下肢瘫痪，伴精细运动障碍，粗糙运动保存.●(2）慢性进行性病变者往往先出现肌张力增高以后才出现瘫痪。

练习题姓名：________ 部门：________ 成绩：________1、日本、澳大利亚等国的社区卫生服务的运行机制是A、全民免费的国家医疗保健服务B、社会医疗保险为主的医疗保障制度C、商业医疗保险为主的医疗保障制度D、全民自费的医疗保健服务E、以上都不正确2、对于一种危害严重的疾病,采取针对病因的措施后,评价其预防效果的指标是A、死亡率B、病死率C、发病率D、患病率E、续发率3、疾病流行是指A、疾病在短时间发病率陡然上升,随即下降到以往水平B、发病率较低，但经常在某人群存在C、疾病的发生，明显地超过当地人群的一般发病水平D、暴发过程的延续E、以上均不正确4、新时期医改工作的三大原则是A、以人为本C、强基层D、建机制E、B+C+D5、以下哪项不属于儿童常规免疫疫苗A、卡介苗B、丙肝疫苗C、乙脑疫苗D、麻风疫苗E、脊髓灰质炎疫苗6、关于学校健康促进的特征的表述，哪项是错误的A、通过学生家长和社区的共同参与、合作，可创造支持性环境B、通过改善物质环境促进学生的健康状况C、强调学生主动参与正规健康课程，以发展传健康知识识和技巧D、开展以教师为主导的健康教育E、.应用身体心理社会和环境等多方面完整一体的健康模式7、根据国家卫生计生委规定,具有中级或中级以上专业技术职务的技术人员每年都应参加继续医学教育活动,取得多少学分A、10学分B、15学分C、20学分D、25学分8、安静时血压未能很好控制或超过()mmHg的高血压病人应暂时禁止中度及以上强度的运动A、130/85B、140/90C、160/100D、180/110E、120/909、以病人为中心的接诊模式包括A、站在病人的角度倾听B、向病人和家属解释对健康问题的诊断C、与病人进行讨论和沟通D、与病人共同制订诊疗计划E、以上都是10、医生应具备的信息素质内涵为A、信息意识B、信息检索能力C、信息评价和有效利用D、信息道德E、以上都对11、住院高血糖诊断标准为A、病人住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>11mmol/LB、病人住院期间空腹血浆葡萄糖水平>6.1mmol/LC、病人住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/LD、病人住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平>6.1mmol/LE、以上都不是12、下列哪项生活方式或生活环境不是骨质疏松的危险因素A、长期卧床B、酗酒C、体力活动过少D、充足日照E、吸烟13、上消化道大出血最常见病因是A、消化性溃疡B、食管胃底静脉曲张破裂C、急性糜烂出血性胃炎D、胃癌E、食管贲门黏膜撕裂伤14、吸烟可引起多种致死性疾病，不包括A、慢阻肺B、结核C、肺癌D、脑血管疾病E、缺血性心肌病15、孟鲁司特不用于下列哪项治疗A、轻度哮喘ICS的替代治疗B、单独治疗重度哮喘C、阿司匹林哮喘D、伴有过敏性鼻炎哮喘E、运动性哮喘16、超声检查肝脏最常用的体位是A、左侧卧位B、右侧卧位C、坐位D、仰卧位E、半坐位17、急性痛风发作，多久后会达到最大强度A、1~2天B、8~12小时C、12--24小时D、1~2小时E、以上都不是18、Murphy征阳性见于A、急性胰腺炎B、急性阑尾炎C、急性胆囊炎D、消化性溃疡E、急性肝炎19、关于巨细胞动脉炎的诊断,不正确的是A、颞动脉病理检查提示血管炎B、颓动脉有压痛，搏动增强C、明显头痛D、血沉增快E、多发生于50岁以上20、扩张型心肌病的主要表现是A、心尖部收缩期杂音B、心脏扩大,搏动弥漫性减弱C、第三心音或第四心音D、心音减弱E、下肢水肿21、尿道损伤最常见的症状是A、疼痛B、尿道出血C、排尿困难D、尿潴留E、尿外渗22、人体的运动功能位置在前中央回的排列是A、头面在上部，下肢在下部B、躯体在上部，头面在下部C、下肢在上部，头面在下部D、头面在上部.上肢在下部E、上述排列均不对23、哪项不是引起肾前性急性肾损伤的原因A、创伤、术或出血B、剧烈呕吐，腹泻或过度利尿C、心力衰竭D、大量应用血管扩张剂E、双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻24、可诊断骨质破坏的X线表现是A、骨密度减低B、骨小梁模糊C、骨小梁变细D、骨结构紊乱E、骨结构消失25、重度宫颈糜烂病人,宫颈刮片为巴氏Ⅲ级，下一步处理应是A、3个月后复查宫颈刮片B、激光治疗C、宫颈锥形切除D、重复刮片并取宫颈活体组织送检E、无须处理26、脑干病变的最特征性临床表现是A、意识障碍B、常有剧烈面痛C、瞳脉孔常散大D、上下肢瘫换在面瘫的对侧E、三偏综合征27、有关腹痛的叙述，哪项是错误的A、空腔脏器的痉挛或者扩张可引起腹痛B、右上腹的化学刺激可引起腹痛C、腹腔内血管阻塞可引起缺血性腹痛D、腹痛均因腹腔内脏病变所致E、腹痛原因未明确之前不宜用止痛药28、下列哪项对缓解老年人便秘不利A、多摄人新鲜蔬菜水果B、适当户外运动C、避免久坐D、食物精细E、养成定期排便习惯29、原发性支气管肺癌的发病有关因素，不包括A、吸烟B、B.噪音C、C.空气污染D、电离辐射E、饮食与营养30、胆总管是由下列哪项汇合而成A、左右肝管B、Hering管和小叶间胆管C、左肝管与胆囊管D、右肝管与胆囊管E、肝总管与胆囊管31、人体达到峰值骨量的年龄大约是A、20岁B、30岁C、40岁D、50岁E、60岁32、下列哪项不适合内镜下黏膜切除术A、高分化的早期胃癌B、中分化的早期胃癌C、直径小于2em的早期胃癌D、无淋巴转移的早期胃癌E、溃疡型胃癌33、下列哪项不是新生儿窒息Apgar评分的内容A、皮肤颜色B、心率C、呼吸D、肌张力E、拥抱反射34、美国食品药品监督管理局(FDA)裁定，以下哪种药物必须在说明书中对其在某些人群中的卒中和心肌梗死风险进行警示A、用于男性的睾酮替代产品B、某些减肥药C、用于女性的激素替代治疗(HRT)产品D、用于2型糖尿病的SGLT-2抑制剂E、以上都是35、自体输血禁忌证中,哪项是错误的A、可能患败血症或正在使用抗生素者B、曾在献血中或献血后48小时内发生虚脱可或意识丧失者C、肝、肾功能异常或有严重心肺疾病者D、贫血、出血和血压偏低者E、采血可能诱发自身疾病发作或加重者36、腹部平片检查最常用于诊断A、胃溃疡B、肠梗阻C、十二指肠憩室D、结肠癌37、关于糖皮质激素的应用，下列说法错误的是A、治疗风湿性关节炎小剂量即可，一般不高于泼尼松10mg/dB、需要合并使用改善病情的抗风湿药C、可以在关节炎急性期应用起到搭桥作用D、对NSAIDS药物无效的病人，能迅速缓解关节症状E、关节腔内注射刚作用小，可以反复进行38、慢性阻塞性肺病稳定期的治疗,不包括A、抗生素治疗B、支气管扩张剂C、糖皮质激素D、祛痰药E、教育和劝导病人戒烟，脱离污染环境39、巨大十二指肠球部溃疡发生部位常在A、后壁B、前壁C、上壁D、下壁E、均可40、关于新生儿常见的几种生理状态，哪项是错误的A、生理性黄疸B、马牙D、红臀E、假月经41、下列哪项不符合尿道综合征A、常见于女性B、有尿频、尿急、尿痛C、有排尿不适D、可为衣原体感染E、尿细菌培养阳性42、原发性三叉神经痛病人A、面部痛觉减退B、咀嚼肌萎缩C、角膜反射减弱D、张口下颌偏斜E、有疼痛触发点43、首次发生的急性肾孟肾炎A、致病菌80%为大肠埃希菌B、均需静脉给药C、不必留取尿细菌检查标本可立即开始治疗D、首选青霉素类抗生素E、72小时显效者需按药敏结果更改抗生素44、预防碘缺乏病的首选方法是A、碘盐B、碘油C、碘钙营养片D、碘E、45、新生儿保健的重点应放在A、生后第1周B、生后10天内C、生后第2周D、生后第3周E、生后第4周46、可引起类癌综合征的肺癌是A、大细胞癌B、腺癌C、鳞癌D、中间型小细胞肺癌E、腺鳞癌47、Felty综合征不包括A、血小板减少B、脾大C、中性粒细胞增加D、类风湿关节炎E、以上都不是48、动脉导管未闭的特征性体征是A、心室增大B、外周血压脉压增宽C、胸骨左缘沂到收缩期和舒张期杂音二音亢进D、胸骨左缘听到连续性杂音E、肺动脉瓣区第二音增强49、特发性血小板减少性紫癜的骨髓象表现是A、巨核细胞发育成熟障碍B、红系及粒、巨系病态造血C、巨核细胞减少D、有核细胞增生活跃E、幼稚巨核细胞减少50、肥厚型梗阻性心肌病的药物治疗首选A、硝苯地平B、异山梨酯C、β受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓D、硝普钠E、地高辛51、发生动脉粥样硬化最多的动脉是A、肾动脉B、冠状动脉C、脾动脉D、肺动脉E、肱动脉52、最容易发生DIC的急性白血病类型是A、M1B、M2C、M3D、M4E、M553、下列哪项是胃癌癌前病变A、肠上皮化生B、异型增生C、胃息肉D、残胃炎E、萎缩性胃炎54、腿部深、浅静脉血栓形成的治疗不同之处在于前者需A、卧床休息B、抬高患肢C、热敷D、抗凝E、使用非甾体抗炎药55、以下哪项不属于美国糖尿病学会(ADA)2016指南的推荐内容A、优化I血压控制(<140/90mmHg)可以有效减少或减慢糖B、每年进行一次全面的足部检查以确定发生溃烂和截肢C、对女性而言，眼科检查应在怀孕前或怀孕后的前3个月进行，且随后每隔三个月复查1次直至产后一年D、对于TIDM≥5年病病人，所有T2DM病人以及所有并发高血压的DM病人，需需要每5年监测1次肾功他E、以上都是56、诊断甲亢最有价值的体征是A、皮肤湿润多汗、手颤B、窦性心动过速C、阵发性心房颤动D、收缩压升高、舒张压降低、脉压增大E、甲状腺肿大伴震颤和血管杂音57、下列哪项是胃癌的X线征象A、项圈征B、狭颈征C、Hampton线D、黏膜皱襞车轮状纠集E、指压迹征58、风心病二尖瓣狭窄叩诊心脏外形是A、梨形心B、靴形心C、烧瓶形心D、心向右侧扩大E、心底部浊音界扩大59、急性胆囊炎最严重的并发症是A、急性胰腺炎B、胆囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎C、细菌性肝脓肿D、胆囊十二指肠瘘E、胆囊积脓60、食管癌的发病有关因素,不包括A、亚硝胺类化合物和真菌毒素B、慢性理化刺激及炎症C、空气污染D、营养因素E、遗传因素61、老年人睡眠特点中错误的是A、入睡时间更长B、夜间觉醒次数更多C、醒得更早D、白天嗜睡的病人均有睡眠障碍E、睡眠效率下降62、腹部平片检查不适用于诊断A、消化道穿孔B、胆囊结石C、金属异物D、肠结核E、乙状结肠扭转63、住院高血糖病人实施血糖控制分层目标管理的,其中一般控制的血糖目标是A、空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6~8mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8~10mmol/LB、FBG或PMBG:8~10mmol/LC、FBG或PMBG:4.4~6.0mmol/LD、2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8-12mmol/L.特殊情况可放宽至13.9mmol/LE、2hPBC或不能进食时任意时点血糖水平:6-8mmol/L64、最常见的功血为A、黄体功能不全B、宫内膜脱落不全C、排卵期出血D、排卵型月经过多E、无排卵性功血65、肠鸣音活跃常见于A、腹膜炎B、肠麻痹C、机械性肠梗阻D、急性胃肠炎E、低钾血症66、关于结核分枝杆菌错误的是A、对干燥、冷酸、碱等抵抗力强B、在干燥的环境中可存活数月或数年C、对紫外线比较敏感D、太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经1小时可被杀死E、10W紫外灯距照射物0.5-1m,照射30分钟具有明显杀菌作用67、肺炎抗生素治疗后如症状无改善，通常不考虑以下哪项A、药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药B、特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等C、出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制)D、未注射肺炎疫苗E、药物热68、以下治疗错误的是A、黄体功能不全行孕激素替代疗法B、更年期功血以调整月经周期，减少出血量为原则C、更年期功血止血给予大剂量雌激素D、青春期功血以止血，调整月经周期，促卵巢功能恢复为原则E、青春期功血调整月经周期给予雌孕激素序贯疗法69、在确定饮水型地方性氟中毒病区的诸多指标中，起决定指A、饮水含氟量B、氟斑牙(氟牙症)患病率C、氟骨症患病率D、群体尿氟含量E、粮食氟含量70、青春期生长发育最大特点是A、体格生长加快B、神经发育成熟C、内分泌调节稳定D、生殖系统迅速发育成熟E、体重、身长增长幅度加大71、与狼疮肾损害关系最密切的自身抗体是A、抗dsDNA抗体B、抗Sm抗体C、抗SSB抗体D、.抗RNP抗体E、抗SSA抗体72、尿道断裂诊断主要依靠A、会阴部血肿B、下腹及骨盆部皮下淤斑C、骨盆挤压痛D、插导尿管不能进入膀胱E、尿道造影73、心包炎的典型体征是A、心前区疼痛B、发绀C、面色苍白D、心包摩擦音E、心包叩击音74、成人每日消化道出血量超过多少时可出现黑便A、5mlB、50mlC、250mlD、400mlE、1000ml75、以下心电图表现哪项最能证明心动过速起源于心室A、I、III、aVF导联P波倒置B、心动过速时左束支传导阻滞C、QRS波幅变化D、1:1房室传导E、室性融合波76、小儿营养不良的病因中最常见的是A、饮食因素B、日照不足C、缺少锻炼D、急性疾病E、免疫缺陷77、肾病综合征糖皮质激素治疗应该A、起始足量B、迅速减药C、短期用药D、分次口服E、常规用药2~4周78、慢性肺源性心脏病内肺动账高压形成的最主要原因是A、缺氧引起肺小动脉痉挛B、肺小动脉炎C、血容量增加D、血液黏稠度增加E、肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少79、食盐中加入的碘的化合物是A、KIO3B、KIC、NaID、Cal2E、NalO380、极化液是能帮助病态的心肌细胞恢复极化状态合。

脑干脑炎临床表现，针对脑干脑炎临床表现这个问题做如下介绍：1.症状(1)发病前1个月常有感染史,以上呼吸道感染最多,其次是腹泻、口唇疱疹。

(2)多数急性起病,2周内达高峰,少数呈亚急性经过,2～4周达高峰。

(3)临床分期:①先兆期:全身不适、低热、头痛,少数伴呕吐。

②进展期:出现脑干损害症状,呈进行性加重,脑干病变向上、下扩展。

③高峰期:脑干损害征达最严重程度。

④恢复期:脑干损害征多在2～3周内逐渐改变,在恢复后期可出现锥体外系等症状,持续2周或更长时间才消失。

2.体症周围性脑神经损害:脑干一侧或两侧脑神经核受损所致,最易受损的脑神经依次为展神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、动眼神经、三叉神经、滑车神经、舌下神经、听神经和副神经;出现瘫痪;偏身感觉障碍;共济失调;眼球震颤;注视麻痹;霍纳征。

是指发生于脑干的炎症，病因和发病机制多不明确，可能为病毒感染或炎性脱髓鞘。

临床特点包括：常有前驱感染史，急性或亚急性起病，主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍。

小儿报道较少，而以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎更为少见。

简介脑干脑炎是发生于脑干的炎性脱髓鞘病变，临床上不多见，它转化为多发性硬化的几率为30%-50%，多留有后遗症。

本病的特点为：多发于青壮年；常为急性或亚急性发病，并进行性加重；发病前约有半数有上呼吸道或肠道感染史，临床表现有一侧或两侧脑干受累的症状或体征；脑脊液改变较少。

常有前驱感染史，急性或亚急性起病，主要表现为多颅神经损害、共济失调、长束征、意识障碍。

小儿报道较少，而以心血管表现为临床特点的小儿脑干脑炎更为少见。

临床表现脑干脑炎病症的严重程度，差别很大，轻度脑炎的症状跟任何病毒感染相脑干脑炎同：头痛、发热、体力衰弱、没有食欲。

较严重的脑干脑炎症状，是脑的功能受到明显的影响，造成心烦气躁、不安及嗜睡，最严重的症状是臂部或腿部肌肉无力，双重视觉（复视)言及听觉困难，有些病例的嗜睡现象，会转变为昏迷不醒。

无症状脑干梗死26例临床分析近年来，随着MRI在临床上的广泛应用，无症状脑干梗死的检出率显著增加，现将笔者遇到的36例无症状脑干梗死分析如下。

1 临床资料1.1 一般资料本组36例均经头MRI诊断为脑干梗死，男23例，女13例，年龄30～84岁，平均年龄60.05岁，高血压病28例（77.78%），心脏疾病15例（41.67%），糖尿病12例（33.33%），高脂血症>18例（50%）。

1.2 临床特点眩晕24例，伴有呕吐12例，一侧肢体无力15例，肢体感觉障碍11例，眼部症状，如瞳孔改变，眼球活动障碍，Horner征8例，语言障碍6例。

1.3 MRI检查本组36例全部行头MRI检查，病变位于桥脑26例，中脑6例，延髓4例。

梗死灶多为点状、小椭圆形，无占位效应。

1.4 临床分析临床诊断为椎－基底动脉供血不足18例，大脑半球梗死16例，小脑梗死2例，无1例脑干梗死。

1.5 预后治愈13例，好转20例，无变化3例。

2 讨论2.1 误诊原因脑干梗死临床征象复杂，典型交叉瘫少见，也可以无神经系统定位体征。

本文中以眩晕起病有24例，占66.7%，其中18例在临床上诊断:椎基底动脉供血不足，后经头颅MRI检查脑干出现腔隙性梗死灶，脑干解剖结构复杂，当脑干内前庭神经核出现缺血时，首发症状眩晕、呕吐。

本文中15例出现一侧肢体无力，占41.7%，考虑病灶损害桥脑面神经核以上部位所致引起一侧中枢性面瘫、舌瘫及肢体偏瘫，在临床上易诊断为大脑半球梗死。

至于有些脑干梗死为何无定位体征，Brant-Zawadki［1］等指出，当脑组织持续受损害时，临床神经机能可以不存在，暂时存在或不同程度存在，这说明脑组织缺血的病理变化与临床表现之间存在差异，亦提示脑干梗死可以在临床上无症状及体征。

另外，病灶小，处于相对静区，未损伤颅神经及其传导通路，可能是无临床定位体征原因之一。

2.2 无症状脑干梗死临床特征本组病例中以桥脑梗死居多，有26例(占72．2％），无典型的桥脑综合征，更多的是一些非特异的症状和体征，由于桥脑体积较延髓和中脑大，梗死的部位多位于基底部，因不易损伤到颅神经核或传导束，而不表现交叉性瘫痪或感觉障碍症状，故易出现定位错误其原因主要为脑干结构相当复杂，脑干内的传导束相对弥散，在不同平面有时靠拢，有时又散开，其受损后出现的症状体征取决于病变的水平、部位、范围和性质等因素。

.. .. .. .. 02级试题A第1页----------------------------------------------------------------------------一、A型题（每题1分）┌──────────────────────────┐│每道题下面均有Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ五个备选答案，答题││时只许从中选择一个最合适的答案，并在答题卡上将相应││的字母涂黑，以示正确回答。

│└──────────────────────────┘1. 下列哪项临床表现不是Horner综合征的体征?A.患侧瞳孔缩小B.眼球内陷C.眼裂变小D.颜面无汗E.鼻唇沟变浅2. 真性延髓麻痹,下列临床体征中,哪一项具有特征性?A.伸舌偏向一侧B.舌肌萎缩伴纤颤C.口角歪斜D.舌后坠E.下颌反射亢进3. 视交叉中部受压,临床表现哪种视野缺损?A.一侧眼全盲B.一侧性鼻侧盲C.同向偏盲D.双颞侧偏盲E.同向象限偏盲4. 假性球麻痹下列哪些症状是正确的?A.不能张口B.下颌反射减弱C.进食呛咳D.舌肌萎缩E.咽反射消失5. 哪种情况可出现单侧瞳孔扩大?A.视乳头水肿B.后交通动脉起始部动脉瘤C.延髓出血D.安眠药中毒E.农药中毒6. 下列共济运动检查方法,哪项是错误的?A.指鼻试验B.快速轮替动作C.跟膝胫试验D.闭目难立征(Romberg征)segue征7. 上运动神经元损害的临床表现是:A.显著的肌萎缩B.肌束颤动C.膝反射消失D.肌张力减低E.可引出Babinski征8. 锥体束损害的肌张力表现为:A.去脑强直B.弛缓性肌张力减低C.齿轮样肌张力增高D.铅管样肌张力增高E.痉挛性折刀样肌张力增高参考.资料.. .. .. ..9. 足部病理反射的出现是由于:A.脊髓反射弧的损害B.神经系统兴奋性升高C.苍白球损害D.深感觉障碍E.锥体束受损且在腰膨大以上10. 腰髓2～4受损害,临床可以出现哪种深反射消失?A.肱三头肌反射消失B.肱二头肌反射消失C.跟腱反射消失D.膝反射消失E.桡骨膜反射消失11. 脊髓休克期时临床会出现;A.血压下降B.昏迷C.大小便失禁D.深反射减弱或消失E.心率加快12. 关于失语症,哪项是正确的?A.右利者因大脑右侧半球障碍引起B.运动性失语是指明白别人的语言,但自己不能说话C.感觉性失语是指不能说话,位能理解他人的言语D.丘脑病变亦可以失语E.脑室出血也可以失语13. 奎肯(Queckenstedt)试验目的是检查哪一类疾病?A.大脑疾病B.脑干疾病C.小脑疾病D.脊髓内和髓外疾病E.周围神经病14. 脑血管造影对下列哪种疾病诊断最有意义?A.脑出血B.脑梗塞C.脑炎D.脑内寄生虫E.颅内动脉瘤15. 男性，18岁,突然不省人事跌倒,四肢抽搐,口吐白沫,约3分钟停止抽搐,意识恢复正常,能行走,仅感乏力、头晕，下列哪项检查对确诊有意义?A.心电图B.脑脊液C.脑血流图D.颅脑CT扫描E.脑电图16. 左侧直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，右侧直接角膜反射存在，间接角膜反射消失病变在什么位置A.左三叉神经B.左面神经C.右面神经D.右三叉神经E.右动眼神经17. 左侧偏瘫，右侧外展神经麻痹和右侧面神经周围性麻痹病变部位在A.右内囊B.右中脑C.右脑桥D.左脑桥E.左中脑18. 完全性动眼神经麻痹，眼球位于A.外上斜位B.内下位C.内收位D.外下斜位E.外展位19. 右侧视束完全损伤时，出现A.双颞侧偏盲B.双眼左同侧偏盲C.双眼右同侧偏盲参考.资料.. .. .. ..D.右眼全盲E.双鼻侧偏盲20. 男性，53岁，近1-2年出现走路踏棉絮感觉，黑夜行走困难，此患者的步态障碍很可能是哪个部位损害所致：A.小脑B.锥体束C.周围神经D.脊髓后索E.锥体外系21. 男性，70岁，晨起时，右手活动不灵，站立时右腿也感到沉重，随后数小时病状逐渐加重，手脚活动困难，意识清楚，未诉其他特殊不适。

临床助理医师-综合笔试-精神神经系统神经系统疾病概论[单选题]1.脑干病损时瘫痪的特点A.完全性均等性偏瘫B.单瘫C.截瘫D.交叉性瘫E.伴明显肌肉萎缩（江南博哥）正确答案：D参考解析：一侧脑干病损既可以损伤同侧、同平面的脑神经运动核，又可以累及尚未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质脑干束，故引起交叉性瘫痪，即：同侧、同平面的脑神经周围性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。

掌握“神经系统疾病”知识点。

[单选题]3.导致腱反射亢进的病损部位为A.脊神经后根B.脊髓前角C.脊髓后索D.锥体束E.锥体外系正确答案：D参考解析：正常情况下锥体束对深反射起抑制作用，深反射增强是一种释放症状，见于反射弧未中断而锥体束受损伤时，故为上运动神经元损害的重要体征。

重要的深反射有：肱二、三头肌反射、桡反射、膝反射、跟腱反射均亢进，甚至可以出现阵挛的表现。

掌握“神经系统疾病”知识点。

[单选题]4.某患者自觉左侧肢体似有蚂蚁爬行，此种感觉障碍为A.感觉过敏B.感觉倒错C.感觉过度D.感觉异常E.感觉减退正确答案：D参考解析：感觉异常，比如说，明明没有虫子在身上，但是自我感觉有；感觉过敏是指有小虫在身上，但是病人却觉得有好多小虫在身上。

掌握“神经系统疾病”知识点。

[单选题]5.同向性偏盲病损位于A.同侧视神经B.视交叉C.对侧视束D.对侧颞叶视辐射E.对侧顶叶视辐射正确答案：C参考解析：产生同向性偏盲的病损部位可见于一侧视束、外侧膝状体等部位的病损。

掌握“神经系统疾病”知识点。

[单选题]6.运动系统不包括A.下运动神经元B.丘脑C.上运动神经元D.锥体外系统E.小脑系统正确答案：B参考解析：本题选B。

教材中有如下描述：运动系统由下运动神经元、上运动神经元（锥体系统）、锥体外系统和小脑系统组成。

掌握“神经系统疾病”知识点。

[单选题]7.患者右下肢无力3个月，伴左下半身麻木。

查左乳头水平以下痛温觉减退，右膝腱反射亢进，右巴氏征（+），右髂前上棘以下音叉振动觉减退，右足趾位置觉减退病变为A.胸髓3水平横贯损害B.右侧胸髓3水平半侧损害C.左侧胸髓3水平半侧损害D.右侧胸髓3水平后索损害E.左侧胸髓3水平后索损害正确答案：B参考解析：这个题目应该是选择B项，不是选择D项，脊髓半侧损害时产生病变侧肢体的中枢性瘫痪（题干中的右膝腱反射亢进，右巴氏征（+））及深感觉障碍（题干中的右髂前上棘以下音叉振动觉减退-即震动觉）以及对侧肢体的痛温觉障碍（题干中的左乳头水平以下痛温觉减退）。

脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。

病变水平的高低可依受损脑神经进行定位，如第Ⅲ对脑神经麻痹则病灶在中脑；第V、VI、VII、VIII对脑神经麻痹则病灶在脑桥；第IX、X、XI、XII对脑神经麻痹则病灶在延髓。

脑干病变多见于血管病、肿瘤和多发性硬化等。

首先，我们需了解临床上最常见的延髓综合征包括两个，即延髓背外侧综合征，又称Wallenberg syndrome（瓦伦贝格综合征）；延髓内侧综合征，又称Dejerine syndrome（德热里纳综合征）。

【记忆诀窍：洼地（W，D）】其次，我们需掌握一些重要的“共性”和“个性”的知识，即有些结构贯穿脑干全程，有些结构仅出现在脑干的某个层面。

1、共性：即贯穿脑干全程的结构（1）贯穿脑干的传导束1）下行传导束①锥体束：支配随意运动；②红核脊髓束：支配肢体的屈肌运动；③顶盖脊髓束：兴奋对侧颈肌及抑制同侧颈肌活动；④中央被盖束：主要是锥体外束，连接红核和下橄榄核。

2）上行传导束①脊髓丘脑束：支配对侧肢体痛觉、温度觉；②内侧丘系：支配对侧肢体深感觉和精细触觉。

3）含上下行传导束的结构①内侧纵束：协同眼球的运动和头颈部的运动；②网状结构：分为 a.上行网状激活系统：保持觉醒；b.下行网状激活系统：它对肌肉紧张有易化和抑制两种作用，即加强或者减弱肌肉的活动状态；③自主神经传导束：调节唾液分泌；调节血压；调节自主神经功能：呼吸、吞咽、呕吐反射、摄食等。

（2）贯穿脑干的颅神经核：三叉神经核（包括中脑核、感觉主核、脊束核）。

三叉神经感觉纤维：第1级神经元位于三叉神经半月节，三叉神经半月节位于颞骨岩尖三叉神经压迹处，颈内动脉的外侧和海绵窦的后方。

三叉神经半月节与脊髓后根神经节相似，含假单极神经细胞，其周围突分为眼神经、上颌神经和下颌神经三个分支，分布于头皮前部和面部的皮肤及眼、鼻、口腔内黏膜，分别经眶上裂、圆孔及卵圆孔入颅。

2023脑干梗死诊疗要点脑干梗死是一种严重的意识障碍，为临床常见急危重症，掌握其早期准确的诊断是抢救成功的关键。

患者，男，65岁，突发左侧肢体无力、言语不利4天，意识障碍1天。

病史询问思路•患者急性起病，细询患者是否有脑血管病的高危因素，如高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症等疾病。

•患者现意识障碍，考虑是否有严重的大脑半球梗死、脑干梗死、急性的代谢素乱和感染等可能，要询问患者的病情演变过程，吞咽功能状况以及是否有腹泻、呕吐等症状。

•脑血管病患者常并发心脏疾病，死亡风险很大，有时来源于心脏的栓子也可导致脑栓塞，所以要注意患者是否有心前区疼痛、心衰等临床表现。

该患者询问结果现病史：患者4天前下午约2点睡醒后，自觉左侧肢体无力伴言语不利，呕吐胃内容物一次，呈非喷射性，无呕血、黑便，无头痛。

1天后，患者言语障碍进一步加重，仅能发声，伴右侧肢体活动障碍，无二便失禁。

既往史：发现高血压20余年,收缩压最高15OmmHg,平时口服“洛汀新、蒙诺〃，血压控制在118a8mmHg左右。

8年前患〃脑梗死〃，否认糖尿病及冠心病史。

个人史与家族史：生于原籍，久居本地，否认毒物射线接触史。

吸烟40余年，1包/天;饮酒40余年，50g∕d o体格检查思路体格检查前分析•内科查体需要注意患者的体温、肺部啰音、双下肢是否肿胀，这些评估有利于了解患者的一般状况；需要重视脑血管病相关体征的检查如颈动脉杂音和心脏杂音等。

•神经系统检查则要力求通过体征寻找患者出现意识障碍的病变定位，如凝视伴对侧严重偏瘫，则倾向于严重的半球梗死导致的意识水平下降；若为双侧锥体束征伴脑干体征，则要怀疑脑干梗死。

查体：发育正常，体胖、查体不合作，问话不语，能睁眼及手势示意。

肺呼吸运动度对称，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣，未闻干湿啰音及哮鸣音，心界不大，心率60次/分，律齐，A2>P2,心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

双下肢不肿，颈部血管未闻及病理性杂音。

神经病学第一单元神经病学概论感觉系统（4）感觉系统可分为特殊感觉（嗅、视、味、听）和一般感觉。

其中一般感觉包括：1．浅感觉（来自皮肤和粘膜），痛觉、温度觉和触觉。

2．深感觉（来自肌腱、肌肉、骨膜和关节）：运动觉、位置觉和振动觉。

3．复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉和重量觉。

感觉的解剖生理、临床表现和定位诊断（5）1．浅感觉的解剖生理、临床表现、定位诊断（1）解剖生理①痛、温觉：传导通路为皮肤粘膜→周围神经→脊髓后根→后角换元→脊髓前联合交叉→对侧形成脊髓丘脑束上行→至丘脑腹后外侧核→内囊→中央后回感觉区。

②触觉：传导识别性触觉纤维在后索内上升与深感觉通路相同。

传导一般轻触觉纤维在后角换元，经前联合交叉至对侧形成脊髓丘脑前束，上行至丘脑外侧核换元，经内囊后肢投射到大脑皮质中央后回感觉区。

皮肤感觉的节段性感觉支配：上肢的桡侧为颈5～7，前臂及手的尺侧为颈8及胸1，上臂内侧为胸2，乳头平面为胸4，脐平面为胸10，腹股沟平面为胸12及腰1支配。

股前为腰1～3，小腿前面为腰4～5，足底、小腿及股后为骶1～2，肛周鞍区为骶3～5。

这些节段支配关系极有助于定位诊断。

髓内浅感觉传导束的层次排列：来自下部节段（腰骶段）的纤维走行在脊髓丘脑束外侧部，而来自上部节段（胸颈段）的纤维走行在脊髓丘脑束内侧部，因此，髓内痛、温觉神经纤维自内向外的排列为颈、胸、腰、骶。

（2）临床表现和定位诊断因感觉径路受损的部位不同临床表现不一样。

①周围神经：其支配的皮肤区出现感觉障碍。

神经干或神经丛受损时，引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。

多发性周围神经病时，感觉障碍呈手套、袜子形分布。

②后根：在相应分布区有放射性疼痛，即根性疼痛。

③脊髓：横贯性脊髓病变，病变平面以下肢体瘫痪、所有感觉消失、大小便功能障碍。

脊髓半横切综合征：表现为病变水平以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧痛、温觉丧失。

脊髓后角损害只影响痛、温度觉，而触觉和深感觉仍保存，即分离性感觉障碍。

脑干出血出重症监护室的标准
脑干出血是一种严重的疾病，常需要紧急入住重症监护室（ICU）进行全面监护和治疗。

以下是脑干出血进入重症监护室的一般标准：
1. 昏迷状态：患者出现昏迷，无法进行自主呼吸或维持自身功能。

2. 呼吸障碍：患者出现呼吸抑制、呼吸困难或呼吸衰竭。

3. 血压异常：患者出现持续的高血压，或血压迅速升高，需要密切监测和调控。

4. 心率异常：患者出现心率失常，如心动过速、心动过缓、心跳不齐等。

5. 瞳孔异常：患者出现瞳孔散大、瞳孔大小不对称或对光反射异常。

6. 神经系统病理反射：患者出现与脑干病变有关的病理反射，如锥体束征、脑干性扭转等。

7. 病情严重度：根据脑干出血的CT结果、病情评估和临床表现，确定病情严重度。

8. 预后评估：综合考虑患者的病因、病情和基础健康状况，进行脑干出血的预后评估。

以上是进入重症监护室的一般标准，具体情况需要根据医生的判断和患者的实际状况来确定。

重症监护室提供24小时监护和治疗，以确保患者的生命安全和恢复。