文档序号：XXYY-SSTP-001
文档编号：SSTP-20XX-001
XXX医院
胆囊切除术
编制科室：知丁
日期：年月日
胆囊切除术
Cholecystectomy
【适应症】
1．急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。
2．慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。
3．胆囊结石。
4．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。
5．胆囊良性肿瘤、息肉。
6．胆囊恶性肿瘤。
7．胆囊管发生病发，胆囊排空障碍症状较重患者。
8．Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。
【术前准备】
1．慢性胆囊疾病患者多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。
2．急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡系乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，维持血容量。
给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。
3．术前插胃管。
4．手术区备皮。
【麻醉】
可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合
并休克者，可用局麻。
【体位】
平卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部。
【手术步骤】
1．切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口(图1)。
2．探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。
然后左手示指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。
之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。
探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带(图2)，用适当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。
如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线于浆肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出(图3)，使胆囊的体积缩小，结扎荷包。
提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。
如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开(图4)，直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊和十二指肠之间的粘连完全分开。
此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带(图5、6)。
用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。
网膜孔部位放一块纱布(图6)。
此时可以进一步探查胆总管，左手示指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变(图7)，同时探查胰头处有无病变
存在。
3．切除胆囊：胆囊切除通常有两种方法，一种是从胆囊颈开始的胆囊切除术，另一种是从胆囊底开始的胆囊切除术。
前一种方法是先处理胆囊管和胆囊动脉，后剥离胆囊，具有解剖清楚、出血少的优点，为一般常用方法。
后一种方法是先剥离胆囊，后处理胆囊管和胆囊动脉，这种方法手术时出血较多，易致手术视野模糊，分离胆囊管和胆囊动脉时较难。
(1)从胆囊颈开始的胆囊切除术：取中号止血钳夹住胆囊颈上提，注意勿盲目钳夹以免损伤胆总管(图8)。
用刀尖从胆囊体右侧中部划开浆膜，一般切口距肝脏1cm左右(图9)。
向下剪开浆膜，并将肝十二指肠韧带切开(图10)，用止血钳将浆膜向两侧分离，夹住胆囊颈上提，小心、仔细地用纱布钝性分离胆囊管(图11)。
用胆囊钳继续分离胆囊管的后壁，要注意辨认胆总管和肝总管，以免误扎。
将胆囊管完全分离出来(图12)。
注意上拉胆囊颈时，易使胆总管上端成角，易误认为胆囊管而结扎(图13)，故上提胆囊颈时力量要适中，不可使胆总管成角。
取2把中号止血钳，一把距胆总管0．3～0．5cm处将胆囊管夹住，于其远侧再夹一把止血钳，在两钳之间将胆囊管切断(图14)。
残端先用7号线结扎，之后再用4号线贯穿缝扎(图15)，以防线结脱落，胆汁外漏。
继续向深部分离，可以找到胆囊三角区的另一重要结构——胆囊动脉(图16)，继续分离动脉周围的结缔组织，将其完全游离出来，
并同时解剖出肝右动脉，进一步明确二者的关系(图17)，尽可能靠近胆囊将胆囊动脉夹住(图18)，于两钳之间将其切断，残端用7号线结扎，并用4号线缝扎(图19)。
一般应该先处理胆囊管后再处理胆囊动脉，也可以先分离出胆囊动脉，处理完动脉后再分离胆囊管。
操作中一旦遇到胆囊动脉出血，可以压迫肝固有动脉以控制出血(图20)。
胆囊动脉、胆囊管处理完以后，用尖刀距肝1cm的胆囊浆膜上，将切口向胆囊底由胆囊体左侧延伸(图21)，如果炎症明显，可先于浆膜下注射少量生理盐水使剥离容易。
提起胆囊，用止血钳向两侧及胆囊床分离，遇到出血予以钳夹止血，将胆囊自胆囊床上完整分离下来，注意勿撕裂胆囊床深部的肝组织。
用1号线将胆囊床两侧残余浆膜间断缝合，予以包埋。
如果床面有渗血，可以填入几块明胶海绵，再间断缝合包埋(图22)。
肝十二指肠韧带切口，可以用1号线间断缝几针，以使其腹膜化，减少术后粘连。
(2)从胆囊底开始的胆囊切除术：提起胆囊底部浆膜，距肝脏1cm 切开浆膜(图23)，向两侧延伸直至胆囊颈部。
分离胆囊，先行钝性分离两侧浆膜(图24)，分离到胆囊床边缘时提起胆囊底，自上而下将胆囊自胆囊床上分离下来(图25)，直至胆囊颈部。
小心、仔细分离出胆囊管(图26)，于其内上方分离出胆囊动脉，并靠近胆囊将胆囊动脉切断，用7号线结扎残端，4号线缝扎(图27、28)。
提起胆囊，距胆总管0．3～0．5cm处将胆囊管夹住切断，残端先用7号线结扎，再用4号线缝扎。
移走胆囊，用1号线将胆囊床两侧的浆膜间断缝合，以包埋胆囊床。
用1号线间断缝合肝十二指肠韧带切口。
4．关腹：用干净纱布将手术野中的渗液吸净，于网膜孔放一根硅胶管引流，自右肋缘下引出腹腔外，并将其固定于皮肤上(图22)，清理腹腔，清点器械、敷料，按常规缝合腹前壁各层。
【术后处理】
1．术后取半坐位，以利于手术区渗透液的引流。
2．持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。
一般3～5天，胃肠蠕动恢复以后，可以拔除胃肠减压管，进流质、半流质直至普通饮食。
3．禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。
4．全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。
5．腹腔引流，观察引流液的质和量，术后3～5天无增加，可以拔除引流管。
6．术后1周拆线。
图1 图2
图3
图4 图5图6 图7
图8
从胆囊颈开始的胆囊切除术
图9 图10
图11
图12
图13 图14图15 图16
图17
图18 图19图20 图21
图22
从胆囊底开始的胆囊切除术
图23 图24
图25
图26
图27 图28。
